心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別診斷演示文稿

心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別診斷演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有15頁\編輯于星期二教材：7版內(nèi)科學(xué)左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難，過去常稱之為“心源性哮喘”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。“心源性哮喘”支氣管哮喘年齡老年青年病史高血壓或心臟病過敏史臨床表現(xiàn)端坐位肺部干濕性啰音白色或粉紅色泡沫痰雙肺哮鳴音白色黏痰輔助檢查BNP現(xiàn)在是2頁\一共有15頁\編輯于星期二教材：7年制內(nèi)科學(xué)上冊急性心力衰竭重度支氣管哮喘年齡較大較小心臟病史高血壓、冠心?。灰归g多發(fā)作哮喘、過敏史；季節(jié)性潛在心臟病有無體格檢查奔馬律皮膚濕冷頸靜脈怒張濕啰音脈搏有力皮膚溫暖無頸靜脈怒張干啰音輔助檢查心電圖：心肌缺血或心梗BNP>300心肌酶升高胸片：心臟增大，肺門影增大呈蝴蝶狀、云霧狀，可出現(xiàn)克氏A線（肺淤血）心電圖正常BNP<100心肌酶正常胸片：肺氣腫，肺紋理減少注：病史中，“既往有過心力衰竭”最為有用?！都痹\內(nèi)科學(xué)第三版》現(xiàn)在是3頁\一共有15頁\編輯于星期二kerley線是一種Ｘ線征象，病變導(dǎo)致肺血管周圍有滲出液，使血管紋理失去銳利的輪廓，而變得模糊，小葉間隔中的積液使得間隔增厚，形成小葉間隔線，即kerley線。在肺野內(nèi)呈異常線狀陰影，共分三種。其中急性左心衰時(shí)可出現(xiàn)克氏A線。A線由肺門向外呈放射狀的線影，一般長約5cm～6cm，個(gè)別可達(dá)10cm，寬約0.5mm～1mm，較致密，多見于上肺野。見于急性左心衰?，F(xiàn)在是4頁\一共有15頁\編輯于星期二胸片對比支氣管哮喘時(shí)肺部x線征象一般較少，哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透光度增強(qiáng)，呈肺氣腫的x線表現(xiàn)，并發(fā)肺部感染、肺不張、氣胸時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)的x線征象。在緩解期多無明顯異常?，F(xiàn)在是5頁\一共有15頁\編輯于星期二BNP腦鈉肽：心衰定量標(biāo)志物B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（Brainnatriureticpeptide，BNP）反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。BNP小于100pg/ml可排除心衰。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測值達(dá)到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%。①BNP是HF的定量標(biāo)志物；②BNP對于診斷HF是高度準(zhǔn)確的；③BNP是HF最強(qiáng)大的預(yù)測物；④BNP是急性冠脈綜合征病人死亡的最強(qiáng)大的預(yù)測物。現(xiàn)在是6頁\一共有15頁\編輯于星期二急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能NTproBNP<300pg/mL

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005NTproBNP：BNP前體，半衰期長，體外更穩(wěn)定，方便檢測，但對病情變化的監(jiān)測不如BNP.現(xiàn)在是7頁\一共有15頁\編輯于星期二設(shè)想一個(gè)病例：呼吸困難《協(xié)和急診科診療常規(guī)》：呼吸困難現(xiàn)在是8頁\一共有15頁\編輯于星期二設(shè)想一個(gè)病例：呼吸困難急救現(xiàn)場如何“快速”鑒別肺源性哮喘及心源性哮喘？因?yàn)檫@決定急救藥的選用。如果是心源性哮喘用嗎啡，但肺源性哮喘是禁用嗎啡的。關(guān)于心源性哮喘的粉紅色泡沫痰，臨床上很少見到。體位問題，支氣管哮喘或伴有肺A高壓的也會(huì)有端坐體位的出現(xiàn)。肺部聽診問題，肺源性哮喘伴有感染也會(huì)有干濕羅音的存在。病史問題，在現(xiàn)場不一定能及時(shí)得到確切的病史情況?，F(xiàn)在是9頁\一共有15頁\編輯于星期二氣喘的急救措施糾正缺氧：解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢；吸氧，必要時(shí)面罩吸氧或上呼吸機(jī)機(jī)械通氣。改善靜脈回流：病人應(yīng)取半臥位或端坐位,兩腿下垂以改善肺活量和減少靜脈回流。茶堿類解痙平喘：哮喘發(fā)作時(shí)以氨茶堿靜脈點(diǎn)滴或靜推。糖皮質(zhì)激素抗炎平喘：臨床上常用地塞米松及倍他米松的氣霧劑。病情嚴(yán)重者推薦用甲強(qiáng)龍。氣喘原因不明時(shí)，禁用嗎啡/腎上腺素！快速判明氣喘原因，給予進(jìn)一步處理。化驗(yàn)?zāi)X鈉肽，心肌酶，動(dòng)脈血?dú)猓仄?，心電圖等等。現(xiàn)在是10頁\一共有15頁\編輯于星期二部分藥物及注意事項(xiàng)茶堿類：氨茶堿。若一時(shí)難以鑒別是心源性哮喘還是支氣管哮喘，可先注射氨茶堿緩解癥狀后再進(jìn)一步檢查。《實(shí)用急診醫(yī)學(xué)第三版》氨茶堿：增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能，抗炎。解除支氣管痙攣。(7年制教材)靜脈給藥主要用于危重癥哮喘。用法：0.25g用5%葡萄糖注射液稀釋至20-40ml后緩慢靜脈注射?；?%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈滴注。禁忌癥：活動(dòng)性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者。過敏者。注意：1.定期檢測茶堿濃度。2.肝腎功能不全者調(diào)整用量或延長用藥間隔時(shí)間。3.可致心律失常，應(yīng)監(jiān)測心律，急性心梗患者慎用。解除支氣管痙攣還可用地塞米松10mg靜脈注射。