患者的持續(xù)腎臟替代治療北京協(xié)和杜斌

病例摘要男性,74歲,病歷號(hào)既往史I型糖尿病18年糖尿病腎病高血壓病史5年口服絡(luò)活喜,倍他樂(lè)克等藥物平素BP160–180/70–90mmHg現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三病例摘要2007年7月25日入院發(fā)現(xiàn)惡心,嘔吐1周,伴心前區(qū)疼痛及少尿3天1周前出現(xiàn)惡心,嘔吐,予對(duì)癥治療3天前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,憋悶,尿量減少靜脈泵入NG100g/min,控制BP134/56mmHg血Cr861mol/L,UO<500ml/d(速尿400mg/d)血液透析,透析過(guò)程中出現(xiàn)心絞痛,持續(xù)不緩解現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三病例摘要:體格檢查GCS E4V5M6BT 36.2CHR 70bpmRR 20bpmBP 103/45mmHgSpO2 98–100%(鼻導(dǎo)管吸氧5lpm)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三病例摘要:實(shí)驗(yàn)室檢查CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(Aug2):Na 140 mmol/LCl 97 mmol/LK 4.2 mmol/LCr 745 mol/LBUN 31.14 mmol/LCK-MB 6.8 u/LcTnI 11.56 g/LGLU 21.5 mmol/L現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三病例摘要:尿量心絞痛**發(fā)作時(shí)EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三病例摘要:臨床決策下一步的治療措施:輸液治療?升壓藥物?利尿藥物?間斷腎臟替代(IHD)?持續(xù)腎臟替代(CRRT)?現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三病例摘要:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí)EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三病例摘要:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí)EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三內(nèi) 容急性腎功能衰竭的定義與診斷1急性腎臟功能衰竭的治療原則2持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹34持續(xù)腎臟替代治療的實(shí)際應(yīng)用現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三內(nèi) 容急性腎臟功能衰竭的治療原則2持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹34持續(xù)腎臟替代治療的實(shí)際應(yīng)用急性腎功能衰竭的定義與診斷1現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三ICU中的急性腎功能衰竭*:BESTKidney患病率1738/29269 (5.7%,95%CI5.5–6.0%)誘發(fā)因素感染性休克 (47.5%,95%CI45.2–49.5%)住院病死率60.3% (95%CI58.0–62.6%)*少尿(<200ml/12hr)或(或)明顯的氮質(zhì)血癥(BUN>84mg/dL)UchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三ICU中的急性腎功能衰竭*:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-8182000年9月至2001年12月23個(gè)國(guó)家54個(gè)ICU29,269名危重病患者急性腎功能衰竭(n=1738,5.7%)住院病死率60.3%住院存活率39.7%出院時(shí)依賴RRT13.8%現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三ARF患病率

(VincentJL.ContrNephrol2001;132:1-6)患病率:差異極大(1–25%)可能由于不同人群以及定義的差異導(dǎo)致定義:尚缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)肌酐升高20%肌酐升高30%綜合考慮各種指標(biāo)需要進(jìn)行透析現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三急性腎功能衰竭的定義近期回顧28篇有關(guān)手術(shù)后急性腎功能衰竭的文章28個(gè)定義無(wú)一相同妨礙了急性腎功能衰竭的流行病學(xué)及干預(yù)治療的研究現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三急性腎功能的定義問(wèn)卷調(diào)查接受調(diào)查者的基本情況ARF的定義RRT的選擇560名接受調(diào)查者西歐(75%),東歐(11%)腎內(nèi)科醫(yī)生(52%),ICU醫(yī)生(36%)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三急性腎功能的定義共計(jì)199個(gè)不同的ARF定義肌酐:58個(gè)臨界值(1.5–10mg/dl)尿量:33個(gè)臨界值(0–950ml/24h)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696199453091135現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三ARF的定義與診斷:RIFLE標(biāo)準(zhǔn)BellomoR,RoncoC,KellumJA,etal.Acuterenalfailure:definition,outcomemeasures,animalmodels,fluidtherapyandinformationtechnologyneeds:theSecondInternationalConsensusConferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare2004;8:R204-R212現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三Pubmed檢索檢索詞:[RIFLE]AND[renalfailure]終點(diǎn)根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分類病死率資料RIFLE標(biāo)準(zhǔn)&預(yù)后入選標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三RIFLE標(biāo)準(zhǔn)&預(yù)后檢索結(jié)果(n=42)臨床試驗(yàn)綜述述評(píng)信件無(wú)關(guān)研究(n=9)述評(píng)(n=2)綜述(n=11)未報(bào)告研究終點(diǎn)(n=6)入選研究(n=14)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三RIFLE標(biāo)準(zhǔn)&預(yù)后現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三急性腎損傷(AKI):患病率現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三RIFLE標(biāo)準(zhǔn)&預(yù)后155/30081964/101122779/76812830/5941現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三RIFLE標(biāo)準(zhǔn)&預(yù)后病死率的比數(shù)比(OR)RIFLE-無(wú)AKI1.000(reference)RIFLE-Risk3.030(1.732–5.299)RIFLE-Injury6.598(3.141–13.860)RIFLE-Failure18.325(9.147–36.713)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三內(nèi) 容持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹34持續(xù)腎臟替代治療的實(shí)際應(yīng)用急性腎功能衰竭的定義與診斷1急性腎臟功能衰竭的治療原則2現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三心臟外科手術(shù)后ARF的原因(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三心臟外科手術(shù)后ARF的治療(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三ARF的治療措施1糾正腎前性因素3腎臟替代治療2利尿藥物現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三ARF的治療:腎前性因素腎臟灌注RPP=MAP–IAP影響因素血管內(nèi)容量灌注壓現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三ARF的治療:腎臟灌注壓平均動(dòng)脈壓的目標(biāo)并無(wú)絕對(duì)數(shù)值,應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者基礎(chǔ)水平個(gè)體化治療僅當(dāng)補(bǔ)充足夠容量后才能使用升壓藥物維持灌注壓用于治療低血壓時(shí),無(wú)證據(jù)顯示去甲腎上腺素增加AKI的危險(xiǎn)腹腔內(nèi)高壓可導(dǎo)致腎臟灌注降低,從而產(chǎn)生AKIVenkataramanR.Canwepreventacutekidneyinjury?CritCareMed2008;36[Suppl]:S166-S171現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三健康及疾病狀態(tài)下的自身調(diào)節(jié)機(jī)制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三疾病時(shí)自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三MAP應(yīng)當(dāng)維持在何水平?無(wú)創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確高壓時(shí)讀數(shù)過(guò)低低壓時(shí)讀數(shù)過(guò)高有創(chuàng)血壓及無(wú)創(chuàng)血壓的數(shù)值并不相等

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三MAP的維持:技巧核實(shí)患者平時(shí)的MAP患者家屬病歷資料檢查目前MAP的測(cè)定方法無(wú)創(chuàng)vs.有創(chuàng)測(cè)定無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)血壓的差值現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三內(nèi) 容急性腎臟功能衰竭的治療原則24持續(xù)腎臟替代治療的實(shí)際應(yīng)用急性腎功能衰竭的定義與診斷1持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹3現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟的生理功能現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療vs.腎臟heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux腎小球原尿腎小管現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三濾器剖面圖現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三濾器清除物質(zhì)的原理超濾(ultrafiltration)對(duì)流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三超濾作用的原理:跨膜壓跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶劑的移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)增加壓力差可以增加溶劑的超濾現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三超濾作用的原理:跨膜壓跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶劑的移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)增加壓力差可以增加溶劑的超濾壓力差消失時(shí)超濾作用終止現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三UFR=BFRin–BFRout超濾作用的原理:超濾率通過(guò)超濾作用清除的溶劑量(UFR)BFRinBFRout=BFRin–UFR現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三超濾作用的原理壓強(qiáng)半透膜超濾液Thetransferofsoluteinastreamofsolvent,acrossasemi-permeablemembrane,mediatedbyahydrostaticforce超濾液現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三超濾作用的應(yīng)用:緩慢持續(xù)超濾(SCUF)heparinVVPVPAUFBLDSAD現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動(dòng)隨溶劑移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三UFR=Lp.A.?P=Kuf.?P超濾率的影響因素2)]Kuf:濾器超濾系數(shù)[ml/(hr.mmHg)]?P:TMP現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三高通量濾器低通量濾器超濾率的影響因素:膜超濾系數(shù)2)1020膜對(duì)溶劑(水)的通透性現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三超濾率的影響因素:跨膜壓現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三超濾率的影響因素:跨膜壓CVVH:“體外”超濾(后稀釋),(values±15%)(牛血,37C,Hct32%,Cp60g/l)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三超濾率的影響因素:濾過(guò)分?jǐn)?shù)FF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液濾器凝血現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三超濾率的影響因素:濾過(guò)分?jǐn)?shù)BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1–Hct)=70ml/minFF30%,UFRFFxQp=21ml/min血流量是影響超濾率的最主要因素**后稀釋現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三SCUFCoffeemakeranalogyofultrafiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvection對(duì)流作用的原理現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液透析液/超濾液現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液超濾液現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液超濾液現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三SCUFCVVH置換液CoffeemakeranalogyofhemofiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvectionReplacementofexcessUFwithsterilereplacementfluid對(duì)流作用的原理:溶質(zhì)的清除現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理:篩選系數(shù)篩選系數(shù)(S,sievingcoefficient)S=[UF]/[plasma][plasma][UF]現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理:對(duì)流清除率C=S.UFRKuf.?P=Lp.A.?P篩選系數(shù):[UF]/[plasma]現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三不同分子量物質(zhì)的劃分白蛋白(55,000–60,000)2微球蛋白(11,800)菊酚(5,200)VitB12(1,355)鈉(23)鉀(35)磷(31)BUN(60)磷酸鹽(80)肌酐(113)尿酸(168)葡萄糖(180)鋁/去鐵敏復(fù)合物(700)小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì)現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理:濾器對(duì)溶質(zhì)的通透血液濾器小分子物質(zhì)自由通透MW<100daltons如尿素,肌酐,尿酸,鈉,鉀,鈣離子,以及幾乎所有未與血漿蛋白結(jié)合的藥物大分子物質(zhì)不能通透白蛋白MW>50,000daltons現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理:篩選系數(shù)現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三HemofilterSievingCoefficients

Schaefferetal.,Nephron1996*P<0.05vs1hr.value現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理:溶質(zhì)的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的原理:不同膜的清除能力現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流作用的應(yīng)用:持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH)heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSReplacement.Solution現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三濾器中的血液濃縮020406080100血液濾器mmHg濾器出口濾器入口PiPo靜水壓膠體滲透壓oi現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的原理:濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的原理:濃度梯度現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的原理現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液透析液現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液透析液現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的原理:逆流半透膜血液透析液現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的原理:透析液飽和度透析液飽和度Sd=[dialysate]/[plasma][plasma][dialysate]現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的原理:彌散清除率Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA)透析液飽和度[dialysate]/[plasma]現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三影響溶質(zhì)清除的因素質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(Ko)中空纖維對(duì)溶質(zhì)的彌散阻力溶質(zhì)大小濾器通透性膜面積(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三溶質(zhì)分子量與清除JeffreyRF,KhanAA,PrabhuP,etal.Acomparisonofmolecularclearanceratesduringcontinuoushemofiltrationandhemodialysiswithanovelvolumetriccontinuousrenalreplacementsystem.ArtifOrgans1994;18(6):425-428現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三影響溶質(zhì)清除的因素:KoA&QbQb,ml/minKurea,ml/minQd=500KoA=900KoA=700KoA=500現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三影響溶質(zhì)清除的因素:QdQd,ml/minKurea,ml/minKoA=765ml/minQb=500Qb=450Qb=350Qb=250Qb=100現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三影響溶質(zhì)清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/minPMNA膜KoA=765ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的原理:溶質(zhì)的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散作用的應(yīng)用:持續(xù)血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三吸附作用的原理膜對(duì)溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)與膜面積無(wú)關(guān)現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三增加對(duì)流清除溶質(zhì)能力的方法增加UFR提高跨膜壓(TMP)超濾液一側(cè)的負(fù)壓血液一側(cè)的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)采用前稀釋方式增加彌散清除C=S.UFR=S.Lp.A.?PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1–KD/BFR)現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三對(duì)流清除能力的影響因素:濾過(guò)分?jǐn)?shù)RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADFF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液濃縮后稀釋時(shí),BFR是影響UFR的主要因素現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三增加對(duì)流清除能力:前稀釋vs.后稀釋RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三增加對(duì)流清除能力:前稀釋后稀釋:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr=40ml/hr(!)前稀釋:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三增加對(duì)流清除能力:前稀釋RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADC=SxUFRxBFRBFR+RFR現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三增加對(duì)流清除能力:前稀釋BrunetS,etal.AJKD1999;34:486-92現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三增加對(duì)流清除能力:前稀釋后稀釋BFR=150ml/minHct=30%FF%30%UFR31.5ml/min =1.89L/hr前稀釋BFR=150ml/minHct=30%UFR=nolimit現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三增加對(duì)流清除能力:彌散+對(duì)流KT=KD+(UFRxTr)Sx(1–KD/BFR)彌散清除率(超濾=0時(shí))現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三增加對(duì)流清除能力:彌散+對(duì)流總清除率對(duì)流清除率ClarkWR,RoncoC.CRRTefficiencyandefficacyinrelationtosolutesize.KidneyInternational1999;56:S3-S7現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散+對(duì)流的原理Kd=Kd0+TrxQufKd0 相同血流量及透析液流量而無(wú)超濾時(shí)的清除率Tr 超濾率增加所致清除率增加的系數(shù)Quf0–85ml/min時(shí),Tr為0.4–0.52Tr=0.453+0.00083xQufKd=Kd0+0.453Quf+8.3x10-4(Quf)2現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散+對(duì)流的應(yīng)用:血液透析濾過(guò)(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的原理現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三內(nèi) 容急性腎臟功能衰竭的治療原則2持續(xù)腎臟替代治療的原理介紹3急性腎功能衰竭的定義與診斷14持續(xù)腎臟替代治療的實(shí)際應(yīng)用現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三持續(xù)腎臟替代治療的臨床應(yīng)用治療模式的選擇IHDvs.CRRTSCUFvs.CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDF治療劑量的確定治療時(shí)機(jī)的確定早vs.晚治療藥物的劑量現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三ICU中的急性腎功能衰竭:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818急性腎功能衰竭(n=1738)接受RRT(n=1258,72.5%)CRRT(n=1006,80.0%)IHD(n=212,16.9%)PD&SCUF(n=40,3.2%)現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的優(yōu)缺點(diǎn)比較現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三急性腎功能衰竭病死率:CRRTvs.IHD現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三CRRT與腎臟功能恢復(fù)*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTs現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三CRRT與腎臟功能恢復(fù)*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTs現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三CRRT的臨床應(yīng)用MehtaRL,LetteriJM.CurrentStatusofRenalReplacementTherapyforAcuteRenalFailure.AmJNephrol1999;19:377-382現(xiàn)在是103頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三各種治療模式的比較現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三各種治療模式的比較現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三各種治療模式的比較現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三各種治療模式的比較現(xiàn)在是107頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三彌散vs.對(duì)流現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三溶質(zhì)清除:CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDF現(xiàn)在是109頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三CVVHvs.IHD—清除效率0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFH?rl(1996):Biocompatiblemembranesarelinkedwithlowincidenceofinfections,recovementofrenalfunctionandmortalityinARFIL-6IL-8現(xiàn)在是110頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的原理:適應(yīng)證現(xiàn)在是111頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三急性腎功能衰竭的適應(yīng)證現(xiàn)在是112頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三持續(xù)腎臟替代治療的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是113頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三急性腎功能衰竭的治療模式現(xiàn)在是114頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的適應(yīng)證MurrayP,HallJ.Renalreplacementtherapyforacuterenalfailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:777-781現(xiàn)在是115頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三CRRT的適應(yīng)證

BellomoandRonco,KidneyInt1998少尿(尿量<200mL/12hr)嚴(yán)重少尿或無(wú)尿(尿量<50mL/12hr)高鉀血癥(K+>6.5mmoL/L)嚴(yán)重酸中毒(pH<7.1)氮質(zhì)血癥(BUN>85mg/dL)明顯器官水腫尿毒癥性腦病,心包炎,或神經(jīng)病嚴(yán)重高鈉血癥或低鈉血癥(Na+>160或<115mEq/L)高熱藥物過(guò)量(藥物能夠經(jīng)透析清除)現(xiàn)在是116頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三急性腎臟損傷替代治療的傳統(tǒng)適應(yīng)證利尿治療無(wú)效的血管內(nèi)容量過(guò)多內(nèi)科治療無(wú)效的高鉀血癥內(nèi)科治療無(wú)效的代謝性酸中毒經(jīng)透析可清除的藥物或毒素中毒明顯的尿毒癥癥狀(腦病,心包炎,尿毒癥性出血傾向)沒(méi)有特異性表現(xiàn)的進(jìn)展性氮質(zhì)血癥PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228現(xiàn)在是117頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是118頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的劑量:Ronco篩選患者(n=492)隨機(jī)分組(n=425)排除患者(n=67)UFR35ml/kg/hr(n=139)UFR20ml/kg/hr(n=146)UFR45ml/kg/hr(n=140)RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30現(xiàn)在是119頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的劑量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30現(xiàn)在是120頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的劑量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30現(xiàn)在是121頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的劑量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30現(xiàn)在是122頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的劑量:BoumanBoumanCS,Oudemans-VanStraatenHM,TijssenJG,etal.Effectsofearlyhigh-volumecontinuousvenovenoushemofiltrationonsurvivalandrecoveryofrenalfunctioninintensivecarepatientswithacuterenalfailure:Aprospective,randomizedtrial.CritCareMed2002;30:2205-2211現(xiàn)在是123頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的劑量:Bouman現(xiàn)在是124頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的劑量:SaudanSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317現(xiàn)在是125頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的劑量:Saudan42mL/kg/hr25mL/kg/hrSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317現(xiàn)在是126頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的劑量:KellumRonco425CVVH20/hvs.35-45ml/kg/h*Bouman106CVVH20ml/kg/h*vs.48ml/kg/hSchiffl160Alternatedayvs.dailyhemodialysisSaudan206CVVH25ml/kg/hvs.CVVHDF42ml/kg/hTotal(fixedeffects)Total(randomeffects)110oddsratioStudyntreatmentgroupsFavorsincreaseddoseOddsRatio:1.95(95%CI1.48-2.58,p<0.001)現(xiàn)在是127頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三ARF的治療劑量:Kellum“PatientswithARFshouldbetreatedwithatleast35mL/kg/hofhemofiltration/hemodiafiltrationordailyhemodialysisuntilorunlessongoingmulti-centerclinicaltrialsshowotherwise.”現(xiàn)在是128頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的時(shí)機(jī)PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228現(xiàn)在是129頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的時(shí)機(jī)PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228現(xiàn)在是130頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三80706050403020100Group1Group2Group3

SurvivorsNonSurvivorsp<0.01

BloodUreaNitrogen(mg/dl)p<0.01p<0.01腎臟替代治療的時(shí)機(jī):RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30現(xiàn)在是131頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的時(shí)機(jī):GettingsGettingsLG,ReynoldsHN,ScaleaT,etal.Outcomeinpost-traumaticacuterenalfailurewhencontinuousrenalreplacementtherapyisappliedearlyvslate.IntensiveCareMed1999;25:805-813現(xiàn)在是132頁(yè)\一共有151頁(yè)\編輯于星期三腎臟替代治療的時(shí)機(jī):GettingsGettingsLG,ReynoldsHN,ScaleaT,etal.Outcomeinpost-traumaticacuterenalfailurewhencontinuousrenalreplacementtherapyisappliedearlyvslate.IntensiveCareMed1999;25:805-813現(xiàn)在是13