急性肺栓塞診斷與治療指南解讀

急性肺栓塞診斷與治療指南解讀第1頁/共26頁概念

急性肺栓塞PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，且通常所稱的PE是指PTE。深靜脈血栓形成DVT是引起PTE的主要血栓來源，好發(fā)下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。第2頁/共26頁概念

急性肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE。第3頁/共26頁流行病學(xué)情況

多數(shù)情況下PE繼發(fā)于DVT。PE可以沒有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死，因而很難獲得準(zhǔn)確的PE流行病學(xué)資料。

漏診率高。第4頁/共26頁易患因素

永久性因素：多數(shù)為患者自身因素；

暫時(shí)性因素：多數(shù)為環(huán)境因素或外在因素。第5頁/共26頁易患因素靜脈血栓強(qiáng)易患因素（OR＞10）

下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院

髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死

既往VTE

脊髓損傷第6頁/共26頁易患因素靜脈血栓中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向第7頁/共26頁易患因素靜脈血栓弱易患因素（OR＜2）

臥床>3天

糖尿病

高血壓

久坐不動(dòng)（如長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）

年齡增長（40歲以上，沒增加10歲增加一倍）

腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）

肥胖

妊娠

靜脈曲張第8頁/共26頁病理生理

急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。第9頁/共26頁病理生理1.血流動(dòng)力學(xué)改變：解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，肺動(dòng)脈壓升高。2.右心功能：肺血管阻力增加，導(dǎo)致右心室壓力和容量增加，且冠脈供血相對(duì)不足，致右心功能不全。第10頁/共26頁病理生理3.心室間相互作用：室間隔凸向左側(cè)，加重左心室充盈缺損，使心輸出量減少，最終體循環(huán)低血壓。4.呼吸功能：呼吸衰竭主要是血流動(dòng)力學(xué)改變的結(jié)果。心輸出量減少、通氣血流比例、卵圓孔開放時(shí)右向左的分流，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。第11頁/共26頁臨床表現(xiàn)

癥狀

缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及基礎(chǔ)疾??；

胸痛：胸膜刺激痛；中央型可為典型的心絞痛；

呼吸困難：可為唯一癥狀；中央型PE急劇而嚴(yán)重；咯血：肺梗死，多數(shù)24h內(nèi)鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)暗紅色；暈厥：無論是否存在血流動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，首發(fā)；

可以無癥狀，也可以是多發(fā)癥狀。第12頁/共26頁臨床表現(xiàn)

體征呼吸系統(tǒng)：頻率增快、干濕啰音、胸腔積液；

循環(huán)系統(tǒng)：心率增快、血壓下降、發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝頸征、肝大、雙下肢水腫、心包腹腔積液等；下肢靜脈：差距1cm、靜脈曲張。第13頁/共26頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頻度呼吸困難50%胸膜性胸痛39%胸骨后胸痛15%咳嗽23%發(fā)熱10%咯血8%暈厥6%單側(cè)肢體疼痛6%單側(cè)肢體腫脹24%第14頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查低氧血癥；

低碳酸血癥；呼吸性堿中毒；多達(dá)40％的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20％的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常；臥位、未吸氧、首次測量值為準(zhǔn)。

動(dòng)脈血?dú)夥治龅?5頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查凝血和纖溶同時(shí)激活；

陰性價(jià)值，正常水平可排除急性PE或DVT，低度可疑；

陽性價(jià)值：非確診依據(jù)，其他陽性原因，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等；低、中(進(jìn)一步)、重度(CT肺動(dòng)脈造影)可疑患者；

年齡矯正臨界值（50歲以上年齡×10μg/L）。D-二聚體第16頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性；

胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置；

SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；輕者竇性心動(dòng)過速，房顫可能。

心電圖第17頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患；

直接征象：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，功能和結(jié)構(gòu)改變。如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。

超聲心動(dòng)圖第18頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查

缺乏特異性，但有助于鑒別診斷。

肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征；肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。

胸片第19頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查

直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；

間接征象：肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等；

主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CT肺動(dòng)脈造影第20頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查

典型征象：與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺；

尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義；

假陽性高：任何影響通氣血流比的疾病都可以，綜合分析。放射性核素肺通氣灌注掃描第21頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)；

敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)第22頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%；

直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。肺動(dòng)脈造影第23頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查90%PE患者栓子來源于下