左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭

背景：

近年來(lái)，HFNEF得到了心血管專(zhuān)業(yè)醫(yī)生越來(lái)越多的重視，特別是近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其高發(fā)病率及和收縮性心衰相比毫不遜色的住院率、病死率使其成為了臨床工作的重點(diǎn)之一。各家對(duì)此認(rèn)知不同。第一頁(yè)，共30頁(yè)。心血管健康研究中CHF患者的收縮功能和EFEF正常：55%EF輕度降低：45%-54%EF中度降低：30%-44%，

重度降低：EF<30%Kitzman,et.Am.J.cardiol.37:413-419(2001)第二頁(yè)，共30頁(yè)。

概念HFNEF：

指心衰患者LVEF“正常”。所謂LVEF正常，是相對(duì)收縮性心衰（SHF）LVEF低下(heartfailurewithreducedinjectionfraction)HFREF而言的，相對(duì)于正常人，這部分患者的收縮功能還是受損的，故HFNEF又稱(chēng)HFPEF(heartfailurewithpreservedinjectionfraction)。由于這部分患者總是存在著，或至少是大部分存在著心肌舒張功能或大或小的異常，故HFPEF又稱(chēng)為舒張性心衰，這部分患者通常LVEF>50％。

第三頁(yè)，共30頁(yè)。嚴(yán)格意義上說(shuō)，HFNEF在含義上包含舒張性心衰，但并不一定是舒張性心衰，如急性二尖瓣反流導(dǎo)致的左心衰竭，患者LVEF正常，舒張功能不一定異常，或即使異常但不足以引起心衰(見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的乳頭肌斷裂等)。舒張性心衰主要是指心衰由心肌舒張功能不全所致，其核心的病理生理機(jī)制是心肌的舒張異常，從這一點(diǎn)上說(shuō)，舒張性心衰的外延要小于LVEF正常的心衰。第四頁(yè)，共30頁(yè)。

目前，LVEF正常或保存的定義并沒(méi)有統(tǒng)一，不同學(xué)者與學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)采用了多種不同的名稱(chēng)描述這種臨床現(xiàn)象，例如舒張性心力衰竭、舒張期心力衰竭、左室收縮功能正常的心力衰竭、左室收縮功能完好的心力衰竭、以及左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力竭衰等等。在現(xiàn)行歐洲心力衰竭指南將其稱(chēng)為左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFPEF)?？偟膩?lái)講，這些名稱(chēng)均用于描述具有心力衰竭的癥狀與體征，但LVEF于45％-50％的一組證候群。第五頁(yè)，共30頁(yè)。各家報(bào)道的定義從LVEF>40％到LVEF>50％不等。通常認(rèn)為，LVEF在40％～50％的這部分患者是一個(gè)特殊的人群，盡管他們也被稱(chēng)為HFNEF，但他們存在著收縮功能的受損，最終會(huì)發(fā)展為收縮性心衰，故這部分人群不能單純被稱(chēng)為HFNEF或舒張心衰，而應(yīng)被稱(chēng)為“LVEF臨界的心衰”

。這部分心衰人群由于發(fā)病機(jī)制、對(duì)治療的反應(yīng)可能與臨床上EF>50％的傳統(tǒng)意義上的舒張性心衰存在著不同。筆者認(rèn)為區(qū)分這些概念不是一個(gè)單純的名詞游戲，對(duì)具體病例的處理可能具有重要的意義。目前，很多文獻(xiàn)通常將LVEF正常、LVEF臨界和舒張性心衰三者做為一個(gè)含義而同等看待的。

第六頁(yè)，共30頁(yè)。有關(guān)HFNEF的患者死亡率的觀(guān)察性和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)研究死亡率Owanet.Al.NEJM2006BhatiaNEJM2006CHARM-PreservedPEP-CHFI-preserve第1年29%，總體每年12%第1年22%總體每年5.7%第1年4.3%第1年4.8%（5年）第七頁(yè)，共30頁(yè)。

常見(jiàn)病因合并冠心病相對(duì)少見(jiàn)第八頁(yè)，共30頁(yè)。第九頁(yè)，共30頁(yè)。第十頁(yè)，共30頁(yè)。

第十一頁(yè)，共30頁(yè)。診斷

心衰的診斷需要3方面的內(nèi)容：心衰的癥狀，心衰的體征，和心臟結(jié)構(gòu)與功能異常的客觀(guān)證據(jù)。對(duì)HFNEF而言，心衰的癥狀如休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、乏力、踝部水腫和HFREF相比沒(méi)有差異，心衰的體征如心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝大等和HFREF相比也沒(méi)有差異，而心臟結(jié)構(gòu)和功能與HFREF相比存在著差異。這些差異主要表現(xiàn)在輔助檢查上的心腔有無(wú)擴(kuò)大，瓣膜反流的程度，以及最重要的LVEF和舒張功能的差異上。第十二頁(yè)，共30頁(yè)。

舒張功能的評(píng)價(jià)臨床上有Echo、心導(dǎo)管術(shù)、核素心血池顯像及MR等技術(shù)，但限于不同國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療資源和技術(shù)水平的差異。舒張功能評(píng)價(jià)臨床上并不容易實(shí)現(xiàn)。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的簡(jiǎn)便易行的方法是超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心衰舒張功能的常用指標(biāo)有二尖瓣血流頻譜圖中的E／A變化，組織多普勒技術(shù)中的E／E

變化，心衰等容舒張時(shí)間(IVRT)，E峰減速時(shí)間(EDT)，肺靜脈血流頻譜，左心房?jī)?nèi)徑(LAD)等。其中，公認(rèn)的是E／A和E／E

變化。但即使這兩項(xiàng)，特別是后者對(duì)儀器設(shè)備也有較高的要求，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的單位并不多。第十三頁(yè)，共30頁(yè)。困境

由于舒張功能評(píng)價(jià)手段的上述不足和局限，臨床上認(rèn)識(shí)舒張性心衰，從某種程度上說(shuō)，更多的是建立在LVEF測(cè)定、而不是舒張功能評(píng)價(jià)基礎(chǔ)之上的。國(guó)內(nèi)外診斷舒張性心衰的常規(guī)流程首先是確定患者為心衰，然后超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)LVEF，如果LVEF不低，即診斷為舒張性心衰。這種診斷流程或模式，在實(shí)踐上是可行的，但科學(xué)的局限性也是顯而易見(jiàn)的。第十四頁(yè)，共30頁(yè)。

這首先表現(xiàn)在心衰的臨床認(rèn)定上．其次表現(xiàn)在LVEF測(cè)定上。對(duì)前者，我們已經(jīng)越來(lái)越認(rèn)識(shí)到所謂心衰的典型癥狀，如氣急、乏力等并不是心衰特異的特征，其他系統(tǒng)的疾病如COPD、正常衰老等都可引起；心衰典型的體征如心臟擴(kuò)大、下肢浮腫等也不一定由心衰所致。如心臟擴(kuò)大的患者服用鈣拮抗藥、發(fā)生甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)也可表現(xiàn)為下肢浮腫：心衰的輔助檢查項(xiàng)目如心電圖、胸片、甚至常規(guī)的血清學(xué)檢查等通常用于輔助診斷，而不是用于明確診斷心衰。對(duì)后者，我們認(rèn)可LVEF測(cè)定對(duì)收縮性心衰診斷的價(jià)值，但對(duì)LVEF不低或正常的患者卻不能據(jù)此確定心衰的診斷。第十五頁(yè)，共30頁(yè)。

因此．舒張性心衰的確定需要更客觀(guān)的證據(jù)不管是HFREF還是HFNEF，其共同的病理生理機(jī)制是左心室心腔內(nèi)壓力升高，和該壓力牽張心肌細(xì)胞使其分泌BNP。BNP具有利尿、擴(kuò)張血管的作用，可以產(chǎn)生心腔內(nèi)壓降低、心衰癥狀減輕的代償效果。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP濃度測(cè)定可以客觀(guān)反映心腔內(nèi)壓力的變化，是心衰鑒別診斷的可靠指標(biāo)。第十六頁(yè)，共30頁(yè)。

對(duì)舒張性心衰的診斷而言，最好的辦法是將腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體濃度測(cè)定和超聲心動(dòng)圖舒張功能評(píng)價(jià)結(jié)合起來(lái)，即在癥狀、體征的基礎(chǔ)上，腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體濃度升高，E／E異常。舒張性心衰的診斷可參考圖，圖1出自目前舒張性心衰診斷最權(quán)威的2007年歐洲舒張性心衰診斷共識(shí)。第十七頁(yè)，共30頁(yè)。圖1舒張性心力衰竭的診斷示意圖第十八頁(yè)，共30頁(yè)。舒張性心力衰竭的診斷確認(rèn)EF（確保檢測(cè)質(zhì)量）排除非心源性病因（病史、體查、胸片、化驗(yàn)以排除肺部疾病、貧血、心血管功能失調(diào)、各種原因的水腫）通過(guò)超聲排除瓣膜、心包、心肌病變（肥心、限制心），并評(píng)估診斷DHF的基本要素（左室肥厚、左房擴(kuò)大）對(duì)部分患者進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)或血管造影檢查不必進(jìn)行特異性的舒張功能檢查，這些檢查可能產(chǎn)生誤導(dǎo)第十九頁(yè)，共30頁(yè)。HFNEF患者心功能失代償?shù)脑驍z鹽過(guò)多利尿劑用量不足高血壓惡化藥物：NSAIDs、CCBs、噻唑烷二酮類(lèi)心房纖顫心肌缺血腎功能惡化醫(yī)源性容量負(fù)荷過(guò)重貧血第二十頁(yè)，共30頁(yè)。

治療LVEF正常心衰的治療是目前整個(gè)心血管系統(tǒng)中少有的缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的疾病之一。其原因在于多個(gè)方面：①對(duì)LVEF正常心衰的認(rèn)知尚處于起步階段，對(duì)LVEF正常心衰的機(jī)制尚不明確，臨床對(duì)LVEF正常心衰的診斷存在過(guò)于粗糙和簡(jiǎn)單的弊端；②舒張功能的評(píng)價(jià)受儀器等客觀(guān)條件的制約尚不普及。況且評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性也尚待檢驗(yàn)；③臨床試驗(yàn)研究入選患者是否為真正的HFNEF尚存在懷疑，如2008年公布的I-preserve研究，入選患者的平均NT-proBNP濃度，在安慰劑組為320pg／mL，在厄貝沙坦治療組為360pg／mL，在平均年齡72歲的患者，這些數(shù)值很難確定患者為真正的心衰。第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。舒張性心力衰竭：治療目標(biāo)減輕充血控制高血壓預(yù)防和治療心肌缺血預(yù)防心動(dòng)過(guò)速維持心房的收縮功能阻止心肌纖維化、逆轉(zhuǎn)左室肥厚改善左室松弛功能第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。舒張性心力衰竭的治療-尚未明確利尿劑-治療高血壓ACEI、ARBs（CHARM邊界性結(jié)果、

I-preserve研究-中性結(jié)果）β-B-無(wú)相關(guān)研究CCBs-無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)醛固酮受體阻滯劑-TOPCAT限鈉第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。

ACEI、腎上腺素能受體結(jié)合劑和β-B

已證明可以減輕和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,因而理論上可用于HFNEF的治療，在目前的心衰診療指南中也被經(jīng)驗(yàn)性地推薦用于舒張性心衰的治療，但與這些藥物在HFREF治療中的地位不同，目前尚沒(méi)有證據(jù)表明它們可以減少HFNEF患者的病殘率和病死率。筆者認(rèn)為，雖然這些藥物還沒(méi)有被證明能減少HFNEF的住院率和病死率，但并不表示這些藥物無(wú)效。臨床可以選擇應(yīng)用。其效益有待于將來(lái)心衰病例選擇更客觀(guān)更科學(xué)的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。

醛固酮拮抗劑

醛固酮拮抗劑可以降低血壓．減少心肌纖維化，理論上可以用于HFNEF的治療和預(yù)防。目前，一個(gè)擬人選4500例LVEF>45％心衰患者的

(TreatmentofPreservedCardiacfunctionheartfailurewithanAldosteroneAntagonist)TOPCAT研究正在進(jìn)行。由于患者的人選標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有涉及BNP或NT-proBNP的測(cè)定和超聲心動(dòng)圖E／E，其結(jié)果是否陽(yáng)性值得懷疑。第二十五頁(yè)，共30頁(yè)。

CCB特別是非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥

地爾硫卓和維拉帕米在HFNEF、尤其是明確的舒張性心衰治療中有一定地位．特別是伴有心房顫動(dòng)快速心室率的患者。這和鈣拮抗藥在HFREF治療中的地位不同。在后者，鈣拮抗藥通常不被推薦使用。第二十六頁(yè)，共30頁(yè)。

利尿藥

利尿藥是公認(rèn)有效的減輕HFNEF癥狀的藥物。ALLHAT研究也發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性高血壓(高血壓)患者利尿藥(氯噻酮)可以較α-受體阻斷藥(多沙唑嗪)，CCB(氨氯地平)和ACEI(賴(lài)諾普利)更好地預(yù)防HFNEF發(fā)生。但在具體患者應(yīng)用時(shí)需注意前負(fù)荷的過(guò)度降低會(huì)引起心排血量的顯著減少，因此．要避免低血壓的發(fā)生。而這在收縮性心衰患者通常不會(huì)發(fā)生。第二十七頁(yè)，共30頁(yè)。預(yù)后

HFNEF的預(yù)后可以說(shuō)至今未明。主要原因在于研究公布的數(shù)據(jù)不統(tǒng)一。早期的研究，如1980年至1990年的研究顯示HFNEF預(yù)后優(yōu)于HFREF，其中最為代表性的為有關(guān)舒張性心衰的臨床研究FraminghamHeartStudy隨訪(fǎng)6年的報(bào)告，HFNEF年病死率9％，而SHF為18％。近來(lái)的研究，如2003年以后的研究提示HFNEF預(yù)后和收縮性心衰一樣差，如Bhatia等發(fā)現(xiàn)在心衰住院患者，HFNEF的1年病死率22％，SHF為25％；在社區(qū)研究Bursi等發(fā)現(xiàn)，舒張性心衰6個(gè)月的病死率和SHF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，均為16％。第二十八頁(yè)，共30頁(yè)。

這些結(jié)果差異的原因，可能在于心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也可能在于研究人群的臨床特征不同。我們能得到的信息是舒張性心衰的預(yù)后是優(yōu)于收縮性心衰，還是劣于收縮性心衰目前尚沒(méi)有定論。

目前對(duì)HFNEF的認(rèn)識(shí)處于初級(jí)階段，診斷、治療有待進(jìn)一步深入研究。第二十九頁(yè)，共30頁(yè)。2010年HFNEF的中國(guó)專(zhuān)家