影像學(xué)檢查在骨創(chuàng)傷中應(yīng)用

X線的發(fā)現(xiàn)1895年

倫琴(Roentgen):X-rays第一頁，共62頁。骨創(chuàng)傷常用的影像學(xué)檢查方法X線攝影(DR、CR)CTMRI第二頁，共62頁。各種影像學(xué)檢查的優(yōu)勢與不足第三頁，共62頁。第四頁，共62頁。第五頁，共62頁。第六頁，共62頁。X線攝影優(yōu)勢：⑴方便、快捷、經(jīng)濟(jì)，X線輻射小。⑵隨著DR的普及，骨質(zhì)的顯示越來越清晰，通過正側(cè)位片對骨折對位、對線能做出明確診斷。不足：⑴對軟組織的創(chuàng)傷意義不大⑵對復(fù)雜性骨折缺少三維立體感。第七頁，共62頁。第八頁，共62頁。第九頁，共62頁。CT的優(yōu)勢：⑴通過軸位掃描、多平面重建及三維重組不僅能對骨折做出明確診斷，而且對骨片的移位情況能做出明確判斷。⑵能夠顯示大部分隱匿性骨折。不足：檢查價格貴，X線輻射大，對軟組織的顯示不如MR。第十頁，共62頁。第十一頁，共62頁。第十二頁，共62頁。MRI的優(yōu)勢：⑴能顯示骨髓創(chuàng)傷。⑵對肌肉及韌帶損傷顯示良好。⑶可以進(jìn)行任意平面掃描。⑷沒有X線輻射。不足：檢查時間長，對急危重病人的檢查有限制。檢查費用高。第十三頁，共62頁。DR對兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的價值第十四頁，共62頁。由于兒童對檢查多不能配合，CT、MRI成像時間長，不能獲得滿意圖像。DR成像快，在兒童外傷有重要作用。肘關(guān)節(jié)骨折時兒童最常見的骨折。但由于骨骼在生長過程中的各種變化，在日常診斷診斷中常常會引起一些迷惑。第十五頁，共62頁。

肘關(guān)節(jié)外脂肪正常解剖：

正常肘部側(cè)位片，肘關(guān)節(jié)囊前后部都有脂肪組織，充填于鷹嘴窩、喙突窩和橈骨頭窩內(nèi)，側(cè)位X線掌側(cè)見長條狀低密度脂肪影，覆于骨皮質(zhì)，下端至喙突窩的下緣，背側(cè)脂肪影不能顯示。

第十六頁，共62頁。成像快，兒童容易攝片成功，整體感強，有時能做出明確診斷。第十七頁，共62頁。跌倒時肘關(guān)節(jié)處于過伸，從而造成髁上骨折。關(guān)節(jié)腔的積血導(dǎo)致脂肪墊移位，在平片上顯示為八字征。第十八頁，共62頁。肘部骨折后肘關(guān)節(jié)脂肪影的改變，肘關(guān)節(jié)X線側(cè)位顯示為：掌側(cè)脂肪影改變有三種：脂肪影變短、變寬呈三角形，下緣在喙突的上部；脂肪影呈弧形條狀，下緣離開喙突窩；脂肪層模糊或消失。第十九頁，共62頁。第二十頁，共62頁。第二十一頁，共62頁。肘關(guān)節(jié)外脂肪影改變機(jī)理

正常鷹嘴窩脂肪在肘關(guān)節(jié)X線側(cè)位片上不顯影，當(dāng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)積液達(dá)5～10ml以上，可將脂肪組織推移并顯影，稱“鷹嘴窩脂肪墊顯影移位征”。肘關(guān)節(jié)造影證實，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液可使肘關(guān)節(jié)外脂肪推移，推移程度與積液量密切相關(guān)。關(guān)節(jié)囊內(nèi)大量積液時，關(guān)節(jié)囊膨脹呈球狀，屈肘90°攝側(cè)位片，掌背側(cè)脂肪影均離開骨皮質(zhì)而呈：“八字胡”樣改變。伸肘時脂肪影與皮質(zhì)接近，說明肘關(guān)節(jié)處脂肪影改變完全受關(guān)節(jié)內(nèi)液體移動所影響。第二十二頁，共62頁。八字征在肘關(guān)節(jié)骨折的診斷中具有決定性的作用。通常八字征陰性而存在骨折的情況是不存在的。如果八字征陽性，卻沒有能發(fā)現(xiàn)骨折，仍應(yīng)考慮存在隱匿性骨折，同樣需要按未移位骨折固定處理。肘關(guān)節(jié)X片無骨折，不能說“肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)無異?！?。脂肪墊征見于髁上和側(cè)髁骨折。第二十三頁，共62頁。肩關(guān)節(jié)第二十四頁，共62頁。第二十五頁，共62頁。第二十六頁，共62頁。第二十七頁，共62頁。第二十八頁，共62頁。第二十九頁，共62頁。肩袖損傷第三十頁，共62頁。肩袖損傷是指構(gòu)成肩袖的岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌肌腱的損傷。肩袖損傷是中老年患者常見病、多發(fā)病，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一，發(fā)生率17%到41%，肩袖損傷后最重要的是及時明確診斷以便制定正確治療方案，肩袖部分撕裂多先采用保守治療，完全撕裂多采用手術(shù)治療。第三十一頁，共62頁。岡上肌在肩袖中是肩部四周力量集中的交叉點，因而極易受損，尤其是在肩部外展活動頻繁時，由于岡上肌肌腱穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。這些肌腱的損傷及無菌性炎癥或?qū)霞‰斓臄嗔鸭礊榧缧鋼p傷，肩袖損傷后患者常感肩外側(cè)疼痛較甚，外展時疼痛加劇，肩部主動外展受限，肱骨大結(jié)節(jié)部有明顯按壓痛。第三十二頁，共62頁。冠狀位顯示岡上肌和岡下肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)處均見高信號影（箭），診斷為2級損傷。第三十三頁，共62頁。冠狀位及橫軸位、矢狀位T2WI壓脂序列顯示：左側(cè)岡上肌3級損傷（箭），肩胛下肌1級損傷（箭），三角肌下滑囊積液（箭）。第三十四頁，共62頁。女，48歲，右側(cè)肩關(guān)節(jié)慢性疼痛，活動受限。冠狀位及矢狀位T2WI壓脂序列顯示：右側(cè)岡上肌2級損傷箭），喙突下滑囊積液（箭），肩峰下結(jié)構(gòu)模糊。第三十五頁，共62頁。膝關(guān)節(jié)第三十六頁，共62頁。第三十七頁，共62頁。第三十八頁，共62頁。第三十九頁，共62頁。半月板Ⅰ級損傷，半月板后角內(nèi)類圓形稍高信號，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面。第四十頁，共62頁。內(nèi)側(cè)半月板Ⅱ級損傷，后角內(nèi)線狀高信號后緣達(dá)關(guān)節(jié)囊附著處，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面。第四十一頁，共62頁。內(nèi)側(cè)半月板Ⅲ級損傷，后角內(nèi)線狀異常信號達(dá)半月板下關(guān)節(jié)面。第四十二頁，共62頁。圖1前交叉韌帶不完全撕裂。矢狀位STIR序列顯示前交叉韌帶增粗、信號增高，部分纖維束中斷。圖2前交叉韌帶不完全撕裂。矢狀位T2WI顯示前交叉韌帶增粗、部分纖維束中斷。第四十三頁，共62頁。圖3前交叉韌帶不完全撕裂。矢狀位T1WI顯示前交叉韌帶增寬、部分纖維束斷裂。圖4前交叉韌帶完全撕裂。矢狀位T2WI顯示前交叉韌帶中段中斷，上段部分增粗（箭）。第四十四頁，共62頁。圖5前交叉韌帶、后交叉韌帶完全撕裂。矢狀位T2WI前交叉韌帶中段中斷、信號增高，后交叉韌帶斷裂，下段部分向后移位。圖6后交叉韌帶完全撕裂。矢狀位T2WI顯示后交叉韌帶上段中斷，中下段向后移位。第四十五頁，共62頁。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，X線診斷為Ⅰ級損傷，MRI診斷Ⅱ級損傷。A．X線片示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶稍有增寬（箭頭示），但其增寬差值明顯＜4mm；B．T1WI冠狀位；C．STIR冠狀位；D．T2WI冠狀位示內(nèi)側(cè)副韌帶腫脹，其內(nèi)條狀長T1長T2信號影，連續(xù)性存在，周圍脂肪間隙模糊，關(guān)節(jié)囊腫脹，股骨外側(cè)髁及外側(cè)脛骨平臺骨挫傷。第四十六頁，共62頁。右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，X線及MRI診斷均為Ⅲ級損傷。A．X線應(yīng)力位像示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較左側(cè)增寬，差異＞6mm，兩側(cè)間隙明顯不等寬（箭頭示）；B．T1WI冠狀位；C．T2WI冠狀位；D．IRFSET2WI冠狀位示內(nèi)側(cè)副韌帶腫脹，連續(xù)性中斷，周邊結(jié)構(gòu)顯示不清，內(nèi)可見條狀長T1長T2信號影，髕上囊可見大量積液，伴有股骨內(nèi)外側(cè)髁及脛骨平臺骨挫傷。第四十七頁，共62頁。X線投照方法：膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位像患者仰臥（或坐）在攝影臺上，繃帶束緊股骨下端，用壓迫帶對雙膝關(guān)節(jié)加壓，然后向外側(cè)平行分離小腿下端，攝雙膝關(guān)節(jié)正位像；攝片后，分別測量兩膝內(nèi)側(cè)間隙最寬處的直線距，然后算出兩側(cè)的差值。第四十八頁，共62頁。

X線對MCL損傷的分級方法

由于MCL主要起連接股骨與脛骨的作用，所以一旦發(fā)生損傷就必然會引起相應(yīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的改變。X線是傳統(tǒng)的檢查手段，一般X線認(rèn)定MCL的分級方法有2種：一是吳在德等所采用的，通過比較同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙的張開情況，認(rèn)為兩側(cè)間隙相差4mm以下為輕度扭傷，對應(yīng)X線Ⅰ級；4～2mm為部分?jǐn)嗔?，即為Ⅱ級；?2mm為完全斷裂，對應(yīng)Ⅲ級。另一種是徐愛德等按內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的寬度分級：Ⅰ級0～5mm；Ⅱ級6～10mm；Ⅲ級11～15mm；Ⅳ級16～20mm。第四十九頁，共62頁。脊柱第五十頁，共62頁。第五十一頁，共62頁。第五十二頁，共62頁。第五十三頁，共62頁。腰椎正側(cè)斜位片第五十四頁，共62頁。L5峽部崩裂第五十五頁，共62