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中暑

ICU概括時間：2016年8月地點：ICU科室主持者：項海青護士長主講者：張偉維參與對象：ICU全科室護理人員查房對象:8床無名氏疾病診斷：1.中暑(日射病)2.呼吸衰竭3.循環(huán)衰竭現(xiàn)病史：路人發(fā)現(xiàn)患者暈倒在馬路中央。發(fā)現(xiàn)呼吸急促，口吐白沫，呼喊無應(yīng)答。遂撥打急救電話送至我院急診科。在急診科測體溫42度、血壓46/25mmHg，考慮“日射病”收住我科搶救。既往史：不詳患者：無名氏；性別：男；年齡：約50歲；入院日期：2016.07.28；代主訴：被發(fā)現(xiàn)暈倒半小時一般資料檢驗報告2016/07/28:;中性粒細胞1.20*10^9/L↓;中性粒細胞%27.94%↓;血紅蛋白107.0g/L↓;血小板分布寬度12.90fL↓;紅細胞壓積32.10%↓;生化:肌酐113.0umol/L↑;尿素11.30mmol/L↑;谷丙轉(zhuǎn)氨酶3U/L↓;淀粉酶141U/L↑;葡萄糖8.90mmol/L↑;鉀：3.1mmol/L↓，鈉：128mmol/L↓免疫-2016/07/28:肌紅蛋白92.70ng/mL↑血小板于發(fā)病6h后降至最低(39×109/L)↓2016年07月31日：血常規(guī)血小板28.0*10^9/L↓。

2016年08月02日：血常規(guī):血小板31.0*10^9/L↓;紅細胞2.70*10^12/L↓;生化-2016/08/02:白蛋白27.8g/L↓;肌酐49.0umol/L↓.鉀：4.0mmol/L，鈉：140mmol/L。診斷主要診斷：1.中暑(日射病)2.呼吸衰竭3.低血容量性休克。治療入我科后予妥善安置、重癥監(jiān)護、心電監(jiān)護，完善檢查，血氧飽和度68%，予以氣管插管接呼吸機輔助。血壓較低，予以深靜脈置管并去甲腎上腺素維持血壓。其他積極降溫、擴容等治療?；颊卟∏槲Ｖ兀蓪е翸ODS等。病情危重，予密切觀察生命體征變化。簡要病情介紹神志中度昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射遲鈍。體溫逐漸正常。呼吸衰竭存在，繼續(xù)呼吸機輔助。肌肉痙攣較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)咪達唑侖鎮(zhèn)靜、丙戊酸鈉止癲。其他治療上暫不更改，繼續(xù)擴容補液、營養(yǎng)支持治療。2016-07-31:血小板28.0*10^9/L↓;2016-07-31：中午患者心率急劇下降，使用異丙腎靜滴后好轉(zhuǎn)；經(jīng)積極處理患者生命體征逐漸轉(zhuǎn)為基本穩(wěn)定2016-08-02:患者生命體征平穩(wěn),神志尚可，給予脫機拔管2016-08-08:患者轉(zhuǎn)呼吸科進一步治療。護理體檢生命體征：T：42℃，P105次/分，R30次/分，BP：68/50mmHg，SPO2：68％。神經(jīng)系統(tǒng)：神志：昏迷，GLS評分：7分，瞳孔：左2mm（遲鈍），右2mm（遲鈍）。肢體活動：（活動障礙）肌力評分2級呼吸系統(tǒng)：氣管插管接呼吸機輔助。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心律：齊，心率：105次/分，脈搏：105次/分，微循環(huán)情況：差。消化系統(tǒng)：飲食：暫禁食，胃液顏色性狀：胃腸減壓引出血性液。腹軟，肝脾肋下未及。導管情況：氣管插管：深度24cm，胃管：深度55cm，尿管，深V置管:15cm。意外脫管評分22分。

一般情況：1.皮膚：帶入壓瘡，評分11分。2.口腔粘膜牙齒：正常3.生活能力：（臥床、完全不能自理）4.睡眠：正常5.大便：大便失禁，小便：保留尿管病因及誘因主要有①產(chǎn)熱增加；②散熱障礙；③熱適應(yīng)差。人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)輻射是主要散熱方式。氣溫15－25℃時，輻射散熱約占60％，散熱最多部位是頭部（約50％），其次為手及足部。溫度33℃時，輻射散熱降至零。傳導3%與對流12%通過對流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質(zhì)分子離開，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復進行。水傳導較空氣快240倍蒸發(fā)蒸發(fā)25%，每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量。發(fā)病機制

中暑--

發(fā)病機制1.周圍環(huán)境氣溫升高，體內(nèi)體溫調(diào)節(jié)不當時→體溫↑→中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮→代謝↑→產(chǎn)熱量→↑2.散熱障礙→體內(nèi)熱蓄積過多→體溫↑→致中暑高熱→缺氧毛細血管通透性↑→組織水腫代謝性酸中毒發(fā)生→中樞神經(jīng)系統(tǒng)等損害散熱時大汗后引起水代謝失調(diào)出汗時鹽的丟失→電解質(zhì)紊亂高溫對人體各系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，動作的準確性和協(xié)調(diào)性差，進而可出現(xiàn)譫妄，甚至昏迷。心血管系統(tǒng)；由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。水、電解質(zhì)代謝：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，汗中氯化鈉含量約為0.3～0.5％，大量出汗常使人體失水和失鈉。

泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導致急性腎功能衰竭。先兆中暑患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時間后，出現(xiàn)口渴、乏力、多汗、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時患者體溫多為正?；蚵云摺］p癥中暑先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓偏低、心率加快。此時體溫在38℃以上。診斷（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射?。ㄈ丈洳。┲匕Y中暑發(fā)病機制

熱射病由于人體受外界環(huán)境中熱原作用和體內(nèi)熱量不能通過正常生理性散熱達到熱平衡，致使體內(nèi)熱蓄積，引起體溫升高。起初，可通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞以增加心輸出量和呼吸頻率、擴張皮膚血管等加快散熱；以后，體內(nèi)熱進一步蓄積，體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內(nèi)熱進一步蓄積，體溫驟升，引起以高熱、無汗、意識障礙為臨床特征的熱射病。

日射病在烈日的曝曬下，強烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細胞受損，進而造成腦組織的充血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開始出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽搐。護理問題護理診斷1.體溫過高與機體熱調(diào)節(jié)機制障礙有關(guān)。2.有體液不足的危險

與脫水與中暑衰竭引起血容量不足有關(guān)。3.低效性呼吸形態(tài)與肺的順應(yīng)性降低、呼吸肌疲勞、氣道阻力增加、

4.出血與凝血功能障礙、應(yīng)激性潰瘍有關(guān)5.水電解質(zhì)紊亂與中暑導致的脫水等有關(guān)6.有感染的危險與機體免疫力降低和侵入性操作有關(guān)護理問題及措施P1：2016.07.28體溫過高與機體熱調(diào)節(jié)機制障礙有關(guān)護理措施：1.環(huán)境降溫：安置在通風地方，空調(diào)房內(nèi)（20-25℃之間）

體表降溫：冰水或酒精擦浴，在腋窩、腹股溝處放置冰袋，冰帽冰毯降溫。

體內(nèi)降溫：4-10℃的葡萄糖鹽水1000ml胃注，4-10℃的葡萄糖鹽水1000ml靜脈滴入，4-10℃的葡萄糖鹽水1000ml灌腸。

無論何種降溫，只要肛溫<38℃左右即可考慮（0.2℃/分）終止降溫。

2.遵醫(yī)囑用藥處理：氯丙嗪25-50mg靜脈應(yīng)用

3.嚴密監(jiān)測生命體征O：2016.07.29患者體溫恢復正常護理問題及措施P2：2016.07.28有體液不足的危險

與脫水與中暑衰竭引起血容量不足有關(guān)。護理措施：1.加速補液速度，予雙靜脈通道補液 2.準確記錄24h出入量3.遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素維持血壓和營養(yǎng)心肌的藥物O：2016.08.06血壓基本維持正常護理問題及措施P4：2016.07.31出血與凝血功能障礙、應(yīng)激性潰瘍有關(guān)護理措施：1.出血期間禁食水2.進行胃腸減壓，引流出胃內(nèi)潴留液體3.遵醫(yī)囑予護胃藥應(yīng)用4.密切觀察患者生命體征，記錄引流液的色量，及時告訴醫(yī)生。O：2016.08.02患者沒有再出血，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。護理問題及措施P5：2016.07.28水電解質(zhì)紊亂與中暑致脫水等有關(guān)護理措施：1.準確記錄24小時出入量及測量體重變化，及時補充水和電解質(zhì)。2.及時采集血標本，測電解質(zhì)3.密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。4．在給病人利尿劑等藥物治療時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時。5.根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案。O：2016.08.04患者水電解質(zhì)紊亂得到糾正，生化檢查基本正常發(fā)病機制及防治策略的研究新進展

熱射病(heatstroke，HS)為致命性中署，近期臨床和實驗證據(jù)進一步表明熱射病的高死亡率可能是熱細胞毒性、凝血紊亂和繼發(fā)于腸道和其他器官損傷的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的復雜相互作用所致?？焖俳禍睾投嗥鞴俟δ苤С质瞧渥钣行У呐R床治療方法，但是即使這樣仍有許多患者會留下永久的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或者死亡，其死亡率高達lO％一50％。因此，綜合分析HS患者的病理機制，探討HS引起SIRS的易感因素，研究干預HS的適當時機，為推出新思路和救治新策略，降低HS死亡率是十分必要的。急救處理通風低溫

吸氧

降溫

綜合與對癥治療

補液

防治腦水腫和抽搐

急救處理預后

中暑病死率在20％～70％之間，熱射病是中暑最嚴重的一種類型，死亡者中80％在50歲以上，但亦有一定數(shù)量的年青人，尤其是劇烈運動者、孕產(chǎn)婦。有些中暑患者可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂，嚴重肌肉損傷者可持續(xù)數(shù)周肌無力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。小結(jié)日射病患者，治療原則是迅速降溫，防治休克、心衰、腦水腫和急性腎衰等，盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。降溫首選物理降溫，如：①置患者于涼爽通風或空調(diào)制冷處，脫掉衣服，體表大血管處放置冰袋，同時以酒精或冷水擦洗全身，移至冰毯床；②冰鹽水200—500ml保留灌腸。一旦物理