臨床決策分析課件

第十四章臨床決策分析

clinicaldecisionanalysis臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)要求掌握臨床決策的基本類型決策的步驟和基本方法風(fēng)險型決策的分析過程熟悉概率估計的基本概念、基本方法效用值估計的基本概念、基本方法了解了解不確定決策的過程和相關(guān)原則概念決策（makingdecision）是對不確定性的問題，通過一些方法與手段，從眾多備選方案中選定最優(yōu)方案的一個過程。決策分析（makingdecisionanalysis）是通過決策模型再現(xiàn)問題，利用概率和結(jié)局估計值等，幫助確定最佳行動方案的一個過程。概念臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis，CDA）是指由醫(yī)務(wù)人員針對疾病的診斷和防治過程中風(fēng)險與獲益的不確定性，通過查閱文獻(xiàn)資料，充分掌握證據(jù)，特別是在掌握最新最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往臨床經(jīng)驗和患者的實際情況，分析比較兩個或兩個以上可能的備選方案，從中選擇最優(yōu)者進(jìn)行臨床實踐的決策過程。CDA的前提條件和難點CDA是否正確的3個前提條件備選方案是否齊備——循證醫(yī)學(xué)各事件的概率估計是否準(zhǔn)確——高質(zhì)量文獻(xiàn)結(jié)局的定量是否合情合理——效用值的合理性CDA難點缺乏各種決策證據(jù)各種結(jié)局事件的不確定性，臨床事件的意外性沒有完美的方案，均需權(quán)衡利弊而取舍決策模式1.患者作主模式（pureinformedmodel）2.醫(yī)生作主模式（paternalisticmodel）3.共同決策模式（shareddecisionmodel）e.g.DM→DN→CKD5→ESRD→RRT:HDorPDorRT決策的過程明確問題組織問題搜集信息分析問題敏感性分析CDA屬于定量分析，需對臨床問題進(jìn)行量化處理概率——臨床事件發(fā)生的不確定性結(jié)局的定量——生存率、生存質(zhì)量、成本或效用值概率估計是決策分析中較為復(fù)雜的一項工作。RCT二次文獻(xiàn)研究：meta分析，系統(tǒng)評價等基線估計（baselineestimate）是對臨床事件發(fā)生概率或其它參數(shù)的最佳估計。點估計值或區(qū)間值多來源于文獻(xiàn)資料：多者可設(shè)區(qū)間或meta分析，少則可取可信區(qū)間第二節(jié)概率與效用值的估計效用值的估計CDA的難點之一：需要反應(yīng)結(jié)局嚴(yán)重程度和患者意愿，但因主觀性大，易出現(xiàn)較大差異常用方法：畫線法、博弈法、時間權(quán)衡法1．劃線法（visualanalogscale）2．博弈法（standardgamble）

UA=P+（1-P）×B3．時間權(quán)衡法（timetrade-off）AngelinaJolie我的醫(yī)療選擇UA=1-X/t？？UA=1-（1-B）X/t決策樹的概念決策樹（decisiontree）按邏輯、時序把決策問題中的備擇方案以及相應(yīng)結(jié)局有機(jī)地組織起來并用圖標(biāo)羅列出來，如同一棵從左至右不斷分枝的樹，包括一些結(jié)點與分枝（決策結(jié)點、機(jī)遇結(jié)點）。決策樹的構(gòu)建決策結(jié)點，用小方框表示，由此結(jié)點發(fā)出的方案要求決策者從中做出選擇，由決策結(jié)點發(fā)出的分支叫決策枝；機(jī)遇結(jié)點，用小圓圈表示，由此結(jié)點發(fā)出的事件不受人的意志所控制，是隨機(jī)的，但其概率可以估計，它所發(fā)出的分支叫機(jī)遇枝或概率枝。各機(jī)遇節(jié)點的期望值為此節(jié)點各分枝概率（P）與結(jié)局值乘積之和。要求：簡單而全面——形式簡單，內(nèi)容全面決策樹案例舉例：患者，60歲男性卡車司機(jī)，吸煙、肥胖、有心臟病風(fēng)險因素（包括高血壓和高膽固醇）。因患有嚴(yán)重頸部疼痛，想用樂松（洛索洛芬鈉，一種COX-2NSAID藥）治療頸部疼痛（聽說樂松可治療肩頸痛）。醫(yī)生根據(jù)最新的證據(jù)證明能夠引發(fā)嚴(yán)重心臟不良事件，建議采用頸部按摩療法，而患者擔(dān)心按摩后中風(fēng)癱瘓不愿意頸部按摩，并且服藥更方便。醫(yī)生指出，頸部按摩導(dǎo)致中風(fēng)的可能性非常小，心臟病發(fā)作可能具有同樣的破壞性。目前醫(yī)生治療患者的頸部疼痛面臨困難的決定：一是頸部按摩治療（治療中可能發(fā)生中風(fēng)癱瘓），二是樂松治療（服藥中可能發(fā)生心臟?。?。圖14-5頸部按摩決策樹頸部按摩消除頸部疼痛未消除頸部疼痛腦卒中無腦卒中腦卒中無腦卒中圖14-6樂松治療決策樹樂松消除頸部疼痛未消除頸部疼痛心肌梗死無心肌梗死心肌梗死無心肌梗死圖14-7頸部按摩與樂松治療的決策樹樂松頸部按摩消除頸部疼痛消除頸部疼痛腦卒中未消除頸部疼痛未消除頸部疼痛腦卒中心肌梗死心肌梗死無心肌梗死無心肌梗死無腦卒中無腦卒中第四節(jié)Markov模型什么是Markov模型Markov模型的應(yīng)用Markov模型的分析步驟

Markov模型Markov模型是通過模擬疾病隨時間出現(xiàn)的各種狀態(tài)（Markovstate），并結(jié)合各種狀態(tài)在一定時間內(nèi)相互轉(zhuǎn)換的概率，評價在每一單位時間里這些不同狀態(tài)間的風(fēng)險性，并賦予相應(yīng)的效用值或者醫(yī)療成本，以一個事先定義好的結(jié)束事件為終點（如死亡或一定的時間界限），通過循環(huán)運算，模擬疾病的演進(jìn)過程，估計出疾病的結(jié)局及醫(yī)療成本。

Markov模型的用途Markov模型多用于：臨床干預(yù)措施的評價臨床試驗結(jié)果的外推藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價疾病篩查措施的評價等。

Markov模型的分析步驟1．Markov狀態(tài)的設(shè)定。將臨床問題進(jìn)行分解，根據(jù)研究目的確定各種疾病的狀態(tài)，從而設(shè)定相關(guān)的Markov狀態(tài)。對各種疾病狀態(tài)的邏輯表現(xiàn)形式，可以借助Markov樹（Markovtree）來表達(dá)。3．各種狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率和效用值的確定。4．Markov模型的綜合分析。

假設(shè)有1000名符合相關(guān)條件的健康人群，以某一時間點開始，逐漸進(jìn)入這3種狀態(tài)，那么據(jù)此可以計算出此后這一人群每年在這3個狀態(tài)中的分布情況，從而可以計算每一循環(huán)周期或者是至研究結(jié)束時所有周期累計的資源耗費或者是各種結(jié)局的具體情況。下面給出相關(guān)計算，設(shè)t為周期（年），at表示第t年（周期）時的“健康”人數(shù)，bt表示第t年時的處于患病狀態(tài)的人數(shù)，ct表示第t年時總的死亡人數(shù)。計算如下：a0=1000,b0=0,c0=0;a1=0.75*a0,b1=0.20*a0+0.70*b0,c1=c0+0.30*b0+0.05*a0;依次類推：at＝0.75t*a0,bt=0.20*a(t-1)+0.70*b(t-1),ct=c(t-1)+0.30*b(t-1)+0.05*a(t-1).5．敏感性分析。同決策樹模型分析一樣，Markov模型分析也應(yīng)該在基線分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行敏感性分析，以判斷分析結(jié)果的穩(wěn)健性。第五節(jié)敏感性分析敏感性分析是用來分析相關(guān)數(shù)值在變化時，基于基線分析下決策的穩(wěn)健性的。對于事件結(jié)局及其發(fā)生概率都可以進(jìn)行敏感性分析。對于Markov模型的決策結(jié)果同樣可以進(jìn)行敏感性分析，計算出相關(guān)的閾值。方法同上面對決策樹模型的敏感性分析相同。圖14-14對手術(shù)死亡率的敏感性分析第六節(jié)不確定型決策1．樂觀準(zhǔn)則：也稱大中取大法，找出每種方案的自然狀態(tài)下的最大收益者，取其中最大者；2．悲觀準(zhǔn)則：也稱小中取大法，找出每種方案的自然狀態(tài)下的最小收益者，取其中最大者；3．后悔值準(zhǔn)則：計算各方案在各種自然狀態(tài)下的后悔值并列出后悔值表，找出每一方案在各種自然狀態(tài)下后悔值的最大值，取其中最小值，其所