支氣管鏡診治技術(shù)

支氣管鏡的發(fā)展歷史1896－19071930－19641983－硬質(zhì)氣管鏡纖維支氣管鏡電子纖維支氣管鏡第一頁，共68頁。支氣管鏡的臨床應(yīng)用

兩方面：

診斷疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡檢查治療疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡治療第二頁，共68頁。

支氣管鏡

在診斷呼吸系統(tǒng)疾病中的

臨床應(yīng)用新進展第三頁，共68頁。（一）優(yōu)點：

直視檢查準確發(fā)現(xiàn)氣管及各級支氣管腔內(nèi)各種病變準確采集臨床所需各種標本第四頁，共68頁。局限性：對遠端細支氣管或氣管支氣管腔外病灶不易采集到理想的標本，需行相關(guān)補充檢查方能明確診斷。第五頁，共68頁。支氣管鏡檢查的常用技術(shù)支氣管鏡下直視檢查經(jīng)支氣管鏡保護性毛刷刷檢經(jīng)支氣管鏡新生物或粘膜活檢經(jīng)支氣管鏡支氣管肺泡灌洗經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TBLB）第六頁，共68頁。TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸術(shù)）

TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸術(shù)）第七頁，共68頁。TBNA的適應(yīng)癥1.獲取在氣管腔外但緊貼氣管支氣管壁的淋巴結(jié)和病變的標本2.管腔內(nèi)的病變3.肺門病變4.外部的腫瘤壓迫段支氣管5.肺實質(zhì)的病變第八頁，共68頁。第九頁，共68頁。TBNA穿刺技術(shù)方法

Jabbingtechnique（猛刺術(shù)）

Pushingtechnique（推進術(shù)）Coughingtechnique（咳嗽術(shù)）第十頁，共68頁。Properclosepositioningofscopeinrelationtoembeddedneedletoensurecompletepenetration（支氣管鏡的準確定位與植入的穿刺針有關(guān)，這樣可以確保其完全刺破支氣管壁）IncorrectdistantpositioningofscopeinrelationtoneedleHub（支氣管鏡的不恰當?shù)亩ㄎ挥诖┐提樚子嘘P(guān)）Properperpendicularapproachofneedletobronchialwalltoensureaccesstodesiredlesion（穿刺針垂直刺入支氣管壁可確保到達理想的病變位置）IncorrecttangentialApproach（錯誤的斜面進針）第十一頁，共68頁。Station1AnteriorCarina6514310879112第十二頁，共68頁。6514310879112Station6Leftmainbronchus第十三頁，共68頁。開展TBNA必須的因素對縱隔的解剖結(jié)構(gòu)相當熟悉，有相當好的三維想象力。參加有關(guān)手把手指導(dǎo)的培訓(xùn)班。熟悉穿刺針的特性。熟練掌握定位方法和操作技術(shù)。第十四頁，共68頁。如何提高TBNA檢查陽性率需要呼吸科醫(yī)師、技術(shù)員、病理科醫(yī)師之間良好的協(xié)作。呼吸科醫(yī)師的問題：1、看似容易實際有難度的技術(shù)2、許多細小的技巧極大影響著結(jié)果和可靠性3、需要相當?shù)挠?xùn)練時間和過程第十五頁，共68頁。TBNA檢查陽性率

穿刺技術(shù)不熟練：15％－30％

穿刺技術(shù)熟練：55％－70％第十六頁，共68頁。

超聲支氣管鏡的臨床應(yīng)用

EBUS－TBNA第十七頁，共68頁。EBUS－TBNA特點：

能夠清楚分辨出血管和組織；能更準確地定位避免損傷血管的危險性

－－提高TBNA檢查的準確性－－提高操作的安全性第十八頁，共68頁。E－BUS－TBNA的臨床應(yīng)用價值A(chǔ)：肺癌分期更準確可探查到氣管及支氣管周圍淋巴結(jié)情況及腫瘤對氣管及支氣管壁的浸潤程度，可制定科學(xué)治療方案。B：提高檢查陽性率及安全性C：引導(dǎo)支氣管鏡介入治療電灼、微波、植入粒子等。第十九頁，共68頁。實時通過超聲圖像，觀察所需檢查區(qū)域，進行淋巴結(jié)穿刺取樣第二十頁，共68頁。診斷分期：TNM分期

---確定癌癥發(fā)展過程的方式，決定治療方針參考；癌癥轉(zhuǎn)移路徑1.血液流通

2.淋巴性轉(zhuǎn)移

3.播散從毛細血管或靜脈進去，通過動脈轉(zhuǎn)移

通過淋巴管轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟

內(nèi)臟表面出來的癌癥，散播到其他內(nèi)臟T---擴散程度N---淋巴結(jié)累及程度M---是否有遠處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)取樣的重要意義第二十一頁，共68頁?？v隔鏡：從胸骨下面插入硬性鏡，進行活檢縱隔鏡淋巴結(jié)食道淋巴結(jié)為了一個診斷，損傷太大呢？<劣勢>

-大的創(chuàng)傷

-可碰觸到的淋巴結(jié)有限

-高費用

(必須全麻)

-美容方面因素<優(yōu)勢>

高精確率第二十二頁，共68頁。

TBNA：使用常規(guī)的支氣管鏡穿刺淋巴結(jié)TBNA(TranceBronchialNeedleAspiration)

=經(jīng)支氣管針吸引活檢

(ET:NA-1C-1/NA-2C-1)<優(yōu)勢>

-相對減少創(chuàng)傷

-低費用<劣勢>

-精確率低(盲穿，不一定穿到)

-有穿刺到血管的危險第二十三頁，共68頁。取樣淋巴結(jié)組織的難點：縱隔鏡大的創(chuàng)傷TBNA精確率低期待一個即可減少創(chuàng)傷、又有高精確率的方法!!目前最新的解決辦法是EBUS-TBNA！！第二十四頁，共68頁。超聲支氣管內(nèi)鏡（EBUS）引導(dǎo)下的

經(jīng)支氣管針吸引活檢（TBNA）

EBUS-TBNA在清晰查看到針頭與血管的位置的狀態(tài)下，使用支氣管鏡取樣淋巴結(jié)組織第二十五頁，共68頁。EBUS-TBNA的設(shè)備：

超聲光纖電子支氣管鏡穿刺吸引針第二十六頁，共68頁。超細支氣管鏡的臨床應(yīng)用普通支氣管鏡的外徑：4﹒5mm－6﹒3mm

檢查范圍：4級－5級支氣管超細支氣管鏡的外徑：1﹒8mm－2﹒8mm

檢查范圍：能進入到第8級支氣管第二十七頁，共68頁。超細支氣管鏡的適應(yīng)癥A﹒老年病人：慢性疾病，心肺功能不全，預(yù)計檢查風(fēng)險大者。B﹒兒童患者C﹒氣道狹窄時需觀察遠端氣道病變或肺外周病變情況者D﹒引導(dǎo)直視下氣道內(nèi)支架置入。第二十八頁，共68頁。自發(fā)熒光支氣管鏡的臨床應(yīng)用采用波長442納米的單色光照射組織，觀察支氣管粘膜上皮發(fā)射的熒光，根據(jù)熒光的不同來判斷細胞是否發(fā)生了癌變，為早期診斷支氣管肺癌提供了新方法。多數(shù)研究表明：自發(fā)熒光支氣管鏡能顯著提高氣道內(nèi)早期癌癥檢出率。第二十九頁，共68頁。自發(fā)熒光支氣管鏡肺癌早期診斷困難，確診時85％均屬晚期。日本研制的自發(fā)熒光支氣管鏡可以發(fā)現(xiàn)癌前病變（過度增生和異常增生）和原位癌。－－利用細胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)開發(fā)的一種內(nèi)鏡。是傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查技術(shù)的突破第三十頁，共68頁。自發(fā)熒光支氣管鏡下表現(xiàn)正常組織顯示綠色熒光圖像，粘膜肥厚造成熒光減弱的腫瘤性病變則顯示深紅色熒光圖像，從而提高了腫瘤性病變的識別能力，提高了癌前病變和原位癌的檢出率。第三十一頁，共68頁。自發(fā)熒光支氣管鏡第三十二頁，共68頁。熒光支氣管鏡檢出適應(yīng)癥痰細胞學(xué)有中重度不典型增生，或6個月胸片無病灶但疑有癌變者肺癌高危人群普查高度懷疑肺癌，為確定病灶部位，指導(dǎo)活檢者早期（Ⅰ、Ⅱ期）肺癌術(shù)后，疑有復(fù)發(fā)者需監(jiān)測氣管內(nèi)腫瘤治療效果，指導(dǎo)腔內(nèi)腫瘤治療定位者第三十三頁，共68頁。(二)

支氣管鏡下病理取材新方法第三十四頁，共68頁。經(jīng)支氣管鏡行粘膜活檢術(shù)第三十五頁，共68頁。右中間支氣管新生物阻塞(鱗癌)第三十六頁，共68頁。支氣管鏡下病理取材新方法TBNA針吸液涂片細胞學(xué)檢查第三十七頁，共68頁。氣道內(nèi)新生物針吸活檢術(shù)幻燈圖片第三十八頁，共68頁。支氣管鏡下病理取材新方法

針對氣道內(nèi)新生物高頻電切及冷凍技術(shù)是最理想的病理取材方法。第三十九頁，共68頁。冷凍取材送病理檢驗第四十頁，共68頁。高頻電切取材送病理檢驗第四十一頁，共68頁。高頻電切取材送病理檢驗第四十二頁，共68頁。高頻電切取材送病理檢驗第四十三頁，共68頁。支氣管鏡檢查技術(shù)確診中央型肺癌的情況項目例數(shù)陽性例次陽性率（%）.刷檢1305844.6%活檢967982.3%盥洗803240.0%冷凍3535100％電切1313100％第四十四頁，共68頁。（三）無痛支氣管鏡檢查術(shù)用靜脈麻醉作為支氣管鏡檢查的麻醉方法優(yōu)點：

1減輕患者接受支氣管檢查和內(nèi)鏡治療時所承受的痛苦

2提高患者對檢查和治療的依從性第四十五頁，共68頁。

支氣管鏡下介入治療新技術(shù)第四十六頁，共68頁。（一）氬氣刀的臨床應(yīng)用氬氣刀又稱氬等離子體凝固（APC），是一種利用氬等離子體束傳導(dǎo)高頻電流，通過使電極周圍的氬氣離子化放電形成氬離子薄層而作用于組織，是一種無接觸地?zé)崮探M織的方法，操作時將氬等離子體用導(dǎo)管經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)入支氣管腔內(nèi)進行止血及組織滅活的治療。第四十七頁，共68頁。氬氣刀止血治療第四十八頁，共68頁。氬氣刀止血治療后第四十九頁，共68頁。氣管破裂傷后形成氣管肉芽組織第五十頁，共68頁。經(jīng)支氣管鏡氬氣刀燒灼氣管肉芽組織后第五十一頁，共68頁。（二）高頻電切術(shù)經(jīng)支氣管鏡引入針狀或圈套電極對腔內(nèi)腫瘤組織進行熱凝切的方法－－接觸式治療（原理：熱量通過微小的探頭集中在接觸組織表面上的一個點狀區(qū)域，從而導(dǎo)致組織凝固或汽化。）第五十二頁，共68頁。高頻電切的臨床應(yīng)用

可完全或部分切除氣管或支氣管腔內(nèi)腫瘤，解除或減輕氣道阻塞，緩解或減輕呼吸困難，提高病人生活質(zhì)量?？擅鞔_氣管或支氣管腔內(nèi)新生物的性質(zhì)－－病理取材的新方法第五十三頁，共68頁。高頻電切左肺上葉開口處腫瘤第五十四頁，共68頁。鉗出阻塞的腫瘤第五十五頁，共68頁。電切后舌葉支氣管可見開口第五十六頁，共68頁。電切后舌葉支氣管暢通第五十七頁，共68頁。（三）冷凍治療術(shù)

經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下，使用二氧化碳、一氧化二氮等將溫度降至－70—－80℃治療氣道腔內(nèi)良惡性腫瘤。第五十八頁，共68頁。冷凍治療生物學(xué)效應(yīng)

冷凍治療→細胞內(nèi)水結(jié)晶成冰→細胞停止分裂并融解→血流停止→微血栓形成→缺血性損傷→細胞壞死（數(shù)天后出現(xiàn)－冷凍治療的延遲效應(yīng)）第五十九頁，共68頁。冷凍治療的適應(yīng)癥惡性腫瘤的姑息性切除支架內(nèi)腫瘤再生長導(dǎo)致阻塞支氣管腔內(nèi)早期肺癌的根除良性腫瘤的切除取異物、血凝塊、痰栓等腫瘤組織取活檢及直接切除

第六十頁，共68頁。冷凍治療技術(shù)優(yōu)點更容易控制深度，穿孔的危險性最小不損傷氣管和支氣管軟骨沒有高頻電效應(yīng)，可治療安有起搏器患者花費低不損傷支架冷凍治療后腫瘤再生比激光治療后緩慢第六十一頁，共68頁。冷凍治療右主支氣管腫瘤第六十二頁，共68頁。冷凍治療中取出阻塞腫瘤組織第六十三頁，共68頁。右主支氣管暢通可見右肺中下葉支氣管第六十四頁，共68頁。支氣管鏡下綜合介入治療的臨床應(yīng)用

對于支氣管腔內(nèi)腫瘤的治療（尤其是肺癌晚期的高姑息治療時），可以采用氬氣刀組織滅活術(shù)、高頻電切術(shù)、冷凍治療、氬氣刀止血等綜合治療措施。第六十五頁，共68頁。經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)研究進展經(jīng)支氣管鏡向靶區(qū)引流支氣管放置單向閥（EVI）。EVI是由鎳鈦合金支架和內(nèi)容的海綿體制成，可以