心肌梗死心肌梗塞心梗

心肌梗死心肌梗塞心梗第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四冠心病死亡人口：中國列世界第二印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個(gè)國家2005年WHO心血管疾病調(diào)查報(bào)告第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死

是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。概念第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四一.病因與發(fā)病機(jī)制

第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四二.臨床表現(xiàn)

★

第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時(shí)發(fā)作。（一）癥狀第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性燒灼樣相似，但是程度更劇烈

3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、飽食無明顯誘因

4.時(shí)限短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi)長，數(shù)小時(shí)-數(shù)天

5.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效

6.心電圖變化無變化或暫時(shí)性ST-T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)變化

7.發(fā)熱無有<380C8.WBC無有

9.心肌酶譜無有第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（二）體征心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。（三）并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2．心臟破裂心包填塞、室缺、少見

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四三、檢查及診斷

第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四(一）檢查1.ECG:（1）動(dòng)態(tài)改變

正常急性期第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四AMIECG演變及分期第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（2）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）。ST段抬高呈弓背向上型。T波倒置。第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3前側(cè)壁V５～V７廣泛前壁V1～V５高側(cè)壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V8心肌梗死心電圖定位第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四2.血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異性、敏感性高第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心梗后各種心肌酶的變化表心肌酶CPKCPK-MBASTLDH開始升高時(shí)間5～8h6～12h8～10h達(dá)到高峰時(shí)間24h24～48h48～72h恢復(fù)正常時(shí)間48～72h3～6d1～2w第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四(二）診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四四、治療要點(diǎn)第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療一般治療對(duì)癥處理心肌再灌注其他治療恢復(fù)期處理第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高冠脈開通越早，效果越好

第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對(duì)癥治療

1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

急診科對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。心肌再灌注第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注-溶栓時(shí)間：起病6小時(shí)內(nèi)原理：纖溶酶原纖溶酶血栓溶解冠脈再通藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥禁忌癥：活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全，血壓過高副作用：出血溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療的適應(yīng)證2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲。第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng)①既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。③近期（2-4周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動(dòng)脈夾層。活動(dòng)性消化性潰瘍。⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇。⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架術(shù)（stent）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA）

(rotationalatherectomy）第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注--介入治療冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈狹窄后根據(jù)情況進(jìn)行PTCA治療所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，是經(jīng)股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善心肌血供，緩解癥狀第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四1、抗凝治療

阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。2、?受體阻滯劑

通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。3、鈣拮抗劑4、極化液10%GS500ml+RI8～12U+10%Kcl15ml（1.5g）。作用：可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常。（四）其他治療第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四支架術(shù)后的藥物治療阿司匹林氯吡格雷（波立維），每天一片，9－12個(gè)月他汀類降脂藥第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（五）恢復(fù)期治療抗血小板聚集阿司匹林、噻氯匹定活動(dòng)指導(dǎo)第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四五、護(hù)理診斷/問題第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)。4．恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四六、護(hù)理措施第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四1.休息和活動(dòng)：

急性期12小時(shí)臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，若無低血壓，第3天就可在病房內(nèi)走動(dòng)，梗死后第4-5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100-150米（一）一般護(hù)理第43頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（一）一般護(hù)理2.飲食：前1～3天應(yīng)給