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心室同步化治療和起搏器護(hù)理科內(nèi)第1頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理第2頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四心衰定義任何原因的初始心肌損傷:心肌梗死心肌病血流動力學(xué)負(fù)荷過重炎癥等心室充盈和射血能力受損心室泵血功能低下第3頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四心衰會有什么感覺?限制患者日常生活能力…第4頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四NYHA心功能分級年存活率(%)每年住院次數(shù)1007550250IIIIIIIV110存活率住院率.1心功能越差,住院次數(shù)越多

存活率越低第5頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四55萬500萬每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)美國200萬2250萬全球心衰是全球性的心血管挑戰(zhàn)第6頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四中國成人患病率為:0.9%估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為:585萬

男性0.7%;女性1.0%北方:1.4%;南方:0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%中國心衰流行病學(xué)狀況中華心血管病雜志200331(1):3-6第7頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四減少癥狀減少住院治療提高生活質(zhì)量減慢疾病進(jìn)程降低死亡率,提高生存率慢性心衰的治療目標(biāo)第8頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四心衰治療--面臨挑戰(zhàn)藥物生活方式基因干細(xì)胞器械治療心衰治療利尿劑ACEI?-受體阻滯劑洋地黃制劑其他心室輔助設(shè)備心臟移植CRT限鈉限水營養(yǎng)和飲食休息和適度運動第9頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四利尿劑/ACEI

好比減輕貨車上的貨物第10頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小第11頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四地高辛

就像放在毛驢前面的蘿卜,吸引毛驢快跑第12頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四CRT有大量的循證醫(yī)學(xué)支持改善血液動力學(xué)、運動能力改善生活質(zhì)量、降低住院率降低死亡和住院聯(lián)合終點極大方便優(yōu)化藥物治療顯著降低心臟移植降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率降低所有原因的死亡率心臟再同步治療日益受到重視第13頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理第14頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭什么是CRT治療?第15頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極第16頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四雙心室起搏電極放置位置第17頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四以房室同步,雙心室起搏為目的的治療方案使心室間、心室內(nèi)和房室獲得同步是最佳藥物治療的補充什么是CRT治療?結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝與經(jīng)驗的一體。CRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征與傳統(tǒng)起搏不同,要求盡量100%起搏左右心室第18頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理第19頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四心衰患者心臟失同步:CRT心房-心室失協(xié)調(diào)LA:LV房室協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào):RV:LV電學(xué)上的再協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào)LVS:LVL機械運動再協(xié)調(diào)正常心臟左右心室同時起搏然而30%的心衰右室先起搏,然后左室起搏導(dǎo)致心臟工作效率下降第20頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四1.改善房室同步2.改善室間同步3.改善室內(nèi)同步心臟再同步恢復(fù)機械和電同步逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長壽命再同步治療帶來益處的可能機制第21頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四心臟再同步治療增加了心臟的工作效率第22頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理第23頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四2002200520082011ACC/AHA/NASPE心臟起搏治療指南2012ESC急性和慢性心力衰竭診斷與治療指南中重度心衰輕度心衰房顫具有傳統(tǒng)起搏

器適應(yīng)證人群CRT治療發(fā)展歷程ACC/AHA心力衰竭治療指南ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南美國心力衰竭學(xué)會第24頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四隨著CAREHF的公布,歐美先后將心衰指南進(jìn)行修訂,2005年將其列為I類適應(yīng)證2006年我國起搏與電生理協(xié)會起草并公布了CRT治療指南中國心臟再同步治療慢性心衰的建議(2009年修訂版)最新的2012歐洲心衰指南關(guān)于CRT治療部分適應(yīng)癥:CRT治療指南解讀第25頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四2012心衰指南CRT建議建議類別證據(jù)水平LBBBQRS波形竇律,QRS>120ms,LBBBQRS波形,EF<35%,預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年,推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險IA非LBBBQRS波形竇律,QRS>150ms,不考慮QRS波形,EF<35%,預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年,應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險IA注:LBBB成為一個很重要的指標(biāo)對竇性心律、盡管用了優(yōu)化的藥物治療,NYHA心功能III級和不臥床IV級心衰,且射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低的患者,推薦用CRT證據(jù)是堅實的第26頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四2012心衰指南CRT建議建議類別證據(jù)水平LBBBQRS波形竇律,QRS>130ms,LBBBQRS波形,EF<30%,預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年,推薦CRT偏向于CRT-D

減少心衰住院和死亡風(fēng)險IA非LBBBQRS波形竇律,QRS>150ms,不考慮QRS波形,EF<30%,預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年,應(yīng)該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險IIaA新:EF<30%

CRT-D是更好的選擇LBBB成為一個很重要的指標(biāo)NYHAII級,藥物優(yōu)化治療的心衰患者第27頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四2012心衰指南CRT建議建議類別證據(jù)水平永久AF患者NYHAIII級和非臥床IV級,QRS>120ms,EF<35%,預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年,對于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因為自身心室率慢需要起搏房室結(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴休息時心室率<60bpm,運動時<90bpmIIbIIbIIbCCC有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證而無其他CRT指證患者預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年:NYHAIII-IV級,EF<35%,不論QRS波的寬度,應(yīng)該考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險NYHAII級,EF<35%,不論QRS波的寬度,可考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險IIaIIbCC注:有關(guān)AF和起搏依賴患者CRT的臨床依據(jù)不夠充分NYHAII級-IV級,藥物優(yōu)化治療的永久AF或有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者第28頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理第29頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四圍手術(shù)期護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理健康教育第30頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四圍手術(shù)護(hù)理一般護(hù)理排便管理嚴(yán)密監(jiān)測

生命體征術(shù)畢一般護(hù)理心衰護(hù)理心理護(hù)理傷口護(hù)理體位護(hù)理生命體征監(jiān)

測生活護(hù)理出院前準(zhǔn)備術(shù)前術(shù)中術(shù)后第31頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四術(shù)前護(hù)理心衰護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理了解患者病完善相關(guān)檢查如:

電解質(zhì),地高辛

濃度、UCG等術(shù)前一周停用抗血

小板聚集藥物備皮清潔局部皮膚練習(xí)床上排便排尿①充分休息,減少探視,避免交叉感染

②準(zhǔn)確記錄出入量③遵醫(yī)囑予藥物治療

④觀察患者生命體征及神志變化、有無惡性心律失常,關(guān)注夜間睡眠情況⑤給予高蛋白、高纖維、低脂肪,保持大便通暢認(rèn)真聽取主訴介紹手術(shù)及疾病相

關(guān)知識,以促進(jìn)患

者及家屬對CRT的

認(rèn)識程度。第32頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四術(shù)中護(hù)理一般護(hù)理排便管理生命體征術(shù)畢協(xié)助高枕平臥建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)吸氧備好搶救儀器及藥品手術(shù)開始前留存心臟及肺部X線影像手術(shù)時間長利尿劑使用做好小便管理,避免患者因憋尿而加重心臟負(fù)擔(dān)和影響手術(shù)操作手術(shù)時間長術(shù)中用造影劑導(dǎo)管在心腔內(nèi)

操作等因素密切觀察患者心率、心律,呼吸頻率、節(jié)律,血氧飽和度及面色、出汗等情況保存術(shù)中心電圖、起搏器電極植入位置等影像資料與術(shù)前對比心影、肺部情況包扎傷口,壓迫止血第33頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四術(shù)后即以0.5--1Kg沙袋壓迫切口下方囊袋處6h嚴(yán)密觀察傷口有無滲血,皮下有無瘀斑、波動感、腫脹,局部皮膚的顏色、溫度,有無疼痛傷口保持清潔干燥,每24h換藥一次遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素,預(yù)防感染避免在術(shù)側(cè)肢體測量血壓。術(shù)后護(hù)理—傷口護(hù)理第34頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四左室電極脫位發(fā)生率為1.7%~13.6平臥位:以免引起電極導(dǎo)線固定破壞,致電極移位臥床時間:術(shù)后24h取平臥位或略向左側(cè)臥位休息術(shù)側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)制動:指導(dǎo)患者正確活動術(shù)側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及對側(cè)上肢,如握拳、屈肘適當(dāng)活動雙下肢,以防深靜脈血栓形成,觀察患者有無腰背部疼痛,尿滁留等不適。術(shù)后護(hù)理—體位護(hù)理第35頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四心電監(jiān)護(hù):術(shù)后密切觀察心率、心律、心電圖波監(jiān)測起搏器的感知、起搏功能,及時發(fā)現(xiàn)有無電極脫落嚴(yán)密觀察血壓變化,血壓過低或脈壓過小,注意有無心包填塞;血壓過高,易出現(xiàn)皮下血腫影響傷口愈合觀察呼吸頻率形態(tài),注意有無心功能不全的發(fā)生術(shù)后行全導(dǎo)心電圖,密切觀察QRS波形和時限觀察患者心功能改善情況,了解左室射血分?jǐn)?shù)數(shù)值術(shù)后護(hù)理—生命體征觀察第36頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四術(shù)后即可進(jìn)食,予高蛋白、高維生素、粗纖維的清淡易消化食物,以促進(jìn)傷口愈合小量多次飲水1000ml,以利于造影劑迅速排除體指導(dǎo)并協(xié)助患者床上大小便,觀察患者排便情況保持大便通暢,避免用力大便及咳嗽、打噴嚏,以防發(fā)生電極脫出保持病室安靜舒適,保持床單元、皮膚清潔,注意保暖術(shù)后護(hù)理—生活護(hù)理第37頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四填寫起搏器登記表患者一般資料:姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)絡(luò)方式等患者臨床資料:基礎(chǔ)疾病CRT資料:起搏器及導(dǎo)線廠家、型號、序號,CRT植入時間、植入醫(yī)院、手術(shù)者等閾值測試患者教育術(shù)后護(hù)理—出院前準(zhǔn)備第38頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四圍手術(shù)期護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理健康教育第39頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四術(shù)中并發(fā)癥左室起搏導(dǎo)線植入失敗CS夾層、穿孔、心包積血心包填塞膈肌刺激左室起博電極導(dǎo)線脫位左室起搏閾值升高急性左心衰竭空氣栓塞并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥膈肌刺激左室導(dǎo)線脫位閾值升高心衰惡化(無應(yīng)答30%)感染肺栓塞電風(fēng)暴CRT并發(fā)癥是患者病情惡化/療效不佳的重要原因第40頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四發(fā)生率:1.7%--13.6%原因:起搏器導(dǎo)線植入位置不當(dāng)、固定不牢、肌小梁平滑

手術(shù)后過早下床活動、導(dǎo)線柔韌性差等心電圖表現(xiàn):信號間斷出現(xiàn),無脈沖信號及心室激動波,僅有低于起搏頻率的自主心律或有脈沖信號但無有效起搏波;左室電極脫位時心室起搏圖形呈完全性左束支阻滯圖形,說明左室未與右室同步起搏處理:X線和起搏器檢查并發(fā)癥—電極脫落第41頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四嚴(yán)密觀察:傷口有無滲血,皮下有無瘀斑、腫脹,局部皮膚顏色、溫度,詢問患者有無疼痛,發(fā)現(xiàn)異常及時處理預(yù)防:術(shù)前:停用抗血小板藥一周;INR控制在1.5左右圍術(shù)期用低分子肝素類藥物的,術(shù)前6小時停用術(shù)中:術(shù)中避免反復(fù)穿刺造成出血和局部血腫

有效止血,必要時結(jié)扎血管;操作輕柔術(shù)后:局部加壓包扎,嚴(yán)密觀察并發(fā)癥—傷口出血及囊袋積血第42頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四發(fā)生率:1.6%--3%原因:心房起搏;左心室起搏--左室電極位置如果與膈神經(jīng)或膈肌靠近,加之起搏電壓偏高,可能引發(fā)膈肌跳動臨床表現(xiàn):隨起搏出現(xiàn)的呃逆或腹肌抽動,有季肋部的跳

動,呃逆處理:X線和起搏器程控—調(diào)整導(dǎo)線位置或者降低輸出電

壓、優(yōu)化起搏程序并發(fā)癥—膈肌刺激第43頁,共49頁,2023年,2月20日,星期四嚴(yán)密觀察:心率、心律。以室性心律失常較為常見預(yù)防及預(yù)防技巧:術(shù)前小量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,消除患者緊張情緒術(shù)前評估心功能,糾正水電解質(zhì)術(shù)中操作輕柔,減少對心室肌的激惹配

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