心力衰竭患者的護理方法

心力衰竭患者的護理方法第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四本節(jié)目的和要求1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題和護理措施。2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性心力衰竭的處理；3、熟悉心功能分級、洋地黃類藥物的毒性反應及處理；4、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機制、有關檢查、診斷、治療要點；第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四講授主要內(nèi)容

疾病概要

慢性心力衰竭

急性心力衰竭第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四疾病概要概念

【心力衰竭】（heartfailure）簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。

第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四疾病概要

主要臨床特征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血組織血液灌注不足是多種病因所致心臟疾病的終末階段。第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四疾病概要

心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按性質(zhì)分急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四慢性心力衰竭chronicheartfailure第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容

病因與發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

診斷要點

處理要點

護理診斷/問題

護理措施第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四一、病因及病理生理第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四1、原發(fā)性心肌損害

缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病2、心臟負荷過重

□壓力負荷過重（后負荷）

---如高血壓等

□容量負荷過重（前負荷）

---如心瓣膜反流性疾?。ㄒ唬┎∫虻?1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（二）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動或情緒激動治療不當：不恰當停藥高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢原有心臟病加重第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（三）發(fā)病機制各種病因心肌收縮力下降心臟負荷增加心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四左心衰發(fā)病機理

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四右心衰發(fā)病機理右心壓力增高體循環(huán)瘀血第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）病理生理一、代償機制1.Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

可引起心肌重塑（3）其他體液因子第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）病理生理二、心肌收縮性減弱收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等三、心臟舒張功能不全

1、心臟主動舒張異常

2、心室順應性降低四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）病理生理心室重構(gòu)：

原發(fā)性心肌損害和容量負荷過重，可使心功能受損，導致心室反應性肥大和擴張，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等發(fā)生相應的變化，即心室重構(gòu)過程。心室重構(gòu)可使心臟擴大、心肌肥厚、舒縮不協(xié)調(diào)，引起心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（一）左心衰竭

1、癥狀（1）呼吸困難勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)端坐呼吸----反應心衰程度急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（一）左心衰竭2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（二）右心衰竭

1.癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血

□胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少

□勞力性呼吸困難第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（二）右心衰竭2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn)第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四三、輔助檢查及診斷第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（一）實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（二）診斷要點肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)

器質(zhì)性心臟病體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)

右心衰竭左心衰竭第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四

四、治療要點第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（一）治療目的□緩解癥狀----糾正血流動力學□改善生活質(zhì)量----提高運動耐量□延長壽命----防止心肌損害加重第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ARB

）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物治療1、減輕心臟負荷

□利尿劑---降低心臟前負荷，最常用的藥物①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯□血管擴張劑---降低前負荷或后負荷①擴張靜脈：硝酸酯類②擴張動脈：ACEI、肼苯噠嗪③擴張動脈及靜脈：硝普鈉第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物治療2、強心劑—增強心肌收縮力

□洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黃類正性肌力藥1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療--洋地黃類藥物機制：★直接增強心肌收縮力---提高心排血量★電生理作用---抑制傳導、提高心房、交界區(qū)、心室自律性

★興奮迷走神經(jīng)---對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應證：①心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳

②心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房顫及房撲伴快速心室率

可改善癥狀，但不能降低死亡率第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療--洋地黃類藥物禁忌證--預激合并房顫肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯二尖瓣狹窄呈竇性心律

洋地黃中毒及過敏是絕對禁忌癥第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu)

①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)②受體阻滯劑③血管緊張素受體阻滯劑④醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四五、實施護理第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（二）護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、氣體交換受損與肺瘀血有關2、活動無耐力與心排出量下降有關3體液過多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關4、焦慮與病程長、病情反復及擔心預后有關5、潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（三）護理目標呼吸困難減輕血氣結(jié)果正常心排出量增加水腫、腹水減輕或消失焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂及時發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施1、休息與活動第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四

（四）護理措施

2、飲食□

低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐?！跸摞}、限水輕度心衰食鹽在5g/d以下中度心衰食鹽在2.5～3g/d以下重度心衰限制食鹽在1g/d以下。大量利尿的病人，鹽的攝入量應小于5g/d。第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四

（四）護理措施協(xié)助治療

3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧

一般：2-4L/min肺心病：1-2L/min

注意觀察那些內(nèi)容？第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施

6、用藥護理（1）洋地黃類藥的護理

?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）□毒性反應主要有（1）胃腸道反應（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）視覺異常（黃視、綠視）（4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施

監(jiān)測使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃為首要措施；②有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑③糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器；④洋地黃特異抗體。第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施（2）利尿劑的應用及護理

□給藥時間：盡量白天□觀察

☆記24小時出入量（尿量）☆有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）☆有無高尿酸☆體重是否減輕第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施（3）β-受體阻滯劑的應用及護理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴張劑的應用及護理觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長期大劑量使用。（5）ACEI的應用及護理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施7、心理支持8、健康指導避免誘因；用藥指導；門診隨訪指導第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（五）護理評價評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四課堂小結(jié)慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負荷過重所致。左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽性、右心大）。第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四課堂小結(jié)左右心衰表現(xiàn)同時存在是全心衰竭。心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。治療強心、利尿、ACEI應用。護理時要特別警惕洋地黃中毒。第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭Acuteheartfailure第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四病例導入

護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四病例導入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護理？第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四概念

【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四一、病因和發(fā)病機制第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四（一）病因

1、急性彌漫性心肌損害2、急性而嚴重的心臟負荷增加3、嚴重心律失常