急性呼吸窘迫綜合征的新定義

急性呼吸窘迫綜合征的新定義第1頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ARDS概念的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323第2頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ARDS概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn):

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994第3頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)

有發(fā)病的高危因素急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影PCWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì),中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:203第4頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？在不同的吸氧濃度下，動(dòng)脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關(guān)系嗎？第5頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

2006Oct;32(10):1494-7

第6頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五影像Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90BeforeStandardizationAfterStandardizationDBIFirstday?0.35(0.0–0.74)1.00?

Anyday?0.21(0.0–0.59)1.00Two?consecutivedays0.48(0.05–0.91)0.63(0.17–1.0)第7頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AmJRespirCritCareMed

2000的一篇研究:將幾個(gè)不是放射科背景的臨床醫(yī)生拉過(guò)來(lái)看片子，判定是不是ARDS。841張胸片來(lái)自99個(gè)臨床病人，這些病人的特點(diǎn)是：24小時(shí)內(nèi)插管，氣道峰壓<30，氧合指數(shù)<250，有ARDS的危險(xiǎn)因素。每個(gè)病人至少每天一張片子，平均算下來(lái)一個(gè)病人有7-9張片子。兩個(gè)人怎么看片子呢？

1.兩個(gè)人看患者第一天的片子，判斷是不是ARDS的胸片，算他們的k值，也就是判斷一致性。2.兩個(gè)人看患者任何一天的片子，判斷是不是ARDS的胸片，3.兩個(gè)人看患者連續(xù)兩天的片子，判斷是不是ARDS的胸片的進(jìn)展。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管是以上任何一種情況，不是放射科的臨床醫(yī)生看片子判斷ARDS的一致性都是比較差，你說(shuō)是，我說(shuō)不是。一致性最高才有48%。那么經(jīng)過(guò)討論及培訓(xùn)后再看片子一致性提高了很多。但是對(duì)于ARDS病情變化的片子，臨床醫(yī)生的判斷一致性還是比較差的。所以我們得出的結(jié)論是，同一張片子，不同的醫(yī)生可能是不相同的？胸片判斷ARDS準(zhǔn)確嗎？主觀性太強(qiáng)，不準(zhǔn)確！第8頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

2004Sep21;141(6):440-5.AnnInternMed.

2004報(bào)道了西班牙一所醫(yī)院ICU1991-2002年10年間382例死亡的病人，每個(gè)病人都做了尸檢病理切片，判斷有沒(méi)有彌漫性肺泡損傷，是不是ARDS。這382例病人中，有127例符合臨床AECCARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另外255例不符合AECCARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)127例臨床診斷ARDS的患者尸檢發(fā)現(xiàn)有43例（34%）根本沒(méi)有肺泡損傷，不是ARDS。而255例沒(méi)有診斷ARDS的患者尸檢發(fā)現(xiàn)有28例存在肺泡損傷，可能是ARDS。所以按照1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS可能很多是誤判的！第9頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程：急性起病無(wú)具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無(wú)左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限第10頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五JAMA（影響因子30分）出版的ARDS的新定義第11頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

ARDS概念：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）第12頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AECC標(biāo)準(zhǔn)TheBerlinDefinition病程：急性起病確定具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科學(xué)的分類(lèi)氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來(lái)胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)是否有更加量化的指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無(wú)左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險(xiǎn)因素?zé)o考慮進(jìn)來(lái)第13頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五方法成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過(guò)程：1.搜集近年來(lái)公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評(píng)價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。第14頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五時(shí)程危險(xiǎn)因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時(shí)間點(diǎn)：1W內(nèi)Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.第15頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五草案中的定義時(shí)程：誘因明確的ARDS患者大多能在72小時(shí)內(nèi)診斷，幾乎所有的患者都能在7天內(nèi)被診斷因此，一個(gè)被診斷為ARDS的患者，要具有已知的臨床損害和或新的加重的呼吸道癥狀，且起病一般在1周內(nèi)第16頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五 胸部影像學(xué)：專家組保留雙側(cè)斑片影伴肺水腫等胸片表現(xiàn)為ARDS的定義標(biāo)準(zhǔn)但也明確指出該現(xiàn)象必須經(jīng)CT驗(yàn)證廣泛的斑片影（如3或4個(gè)象限）為重度ARDS的部分表現(xiàn)，須進(jìn)一步評(píng)估第17頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.第18頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五水腫原因：由于肺動(dòng)脈導(dǎo)管的使用少，加上心衰或液體容量負(fù)荷過(guò)重引起的流體靜力性水腫常與ARDS并存，所以去除肺動(dòng)脈楔壓標(biāo)準(zhǔn)只要主治醫(yī)生收集的所有資料無(wú)法解釋患者的呼吸衰竭由心衰或液體容量負(fù)荷過(guò)重引起，就可以認(rèn)為患者有ARDS當(dāng)然，如果沒(méi)有明顯的危險(xiǎn)因素，還需客觀評(píng)估（如超聲心動(dòng)圖）以排除流體靜力型水腫第19頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開(kāi)始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定第20頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定第21頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO2≥0.5PEEP≥1030min條件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定結(jié)論：適當(dāng)?shù)腜EEP(≥5或10)及FIO2可以明顯影響PaO2/FiO2，可以重新判斷ARDS，PEEP≥10可能作為重度ARDS的附加標(biāo)準(zhǔn)第22頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氧合：AECC定義中急性肺損傷概念被去除，由于該名詞多被臨床醫(yī)生誤用于描述不太嚴(yán)重的低氧血癥，而不是按照其原來(lái)目的用于所有該綜合征患者呼氣末正壓通氣能夠顯著的影響PaO2/FiO2，因此ARDS定義草案中包括了最低水平PEEP（5cmH2O），后者能夠通過(guò)非侵入性手段傳送至輕度ARDS患者此外，另一低水平PEEP（10cmH2O）被提出，并用于重度ARDS的經(jīng)驗(yàn)性評(píng)價(jià)第23頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五其它生理學(xué)方法：呼吸順應(yīng)性極大程度反映了肺容積丟失的程度增加的死腔通氣在ARDS患者中十分常見(jiàn)，并且與死亡率的增加密切相關(guān)但由于死腔通氣的測(cè)量存在很大困難，專家組選取經(jīng)PaCO2（40mmHg）標(biāo)化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）作為替代新的定義中，重度ARDS包括：低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（<40ml/cm），高VECORR（>10L/min），或兩者同時(shí)存在第24頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性重度ARDS診斷輕度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)草案附加標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2≤100mmHg胸部影像學(xué)病變≥3/4PEEP≥10cmH2OCRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最終標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2≤100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PEEP≥

5cmH2O下評(píng)定

2.aP<0.001新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的分級(jí)，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。

3.bP=0.97草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定出的重度ARDS死亡率無(wú)差異結(jié)論：重度ARDS診斷PEEP≥

5cmH2O

PaO2/FiO2≤100mmHg第25頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Berlin標(biāo)準(zhǔn)的有效性Berlin：1.ARD