PCI患者的他汀治療策略課件

介入治療中的他汀應用目錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預他汀干預的積極意義他汀干預的安全考量應激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60歲以上男性平均預期壽命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年預期壽命（年）發(fā)生第一次動脈粥樣血栓形成事件后

預期壽命將縮短8-12年-6.5年02468101214首發(fā)心梗外周動脈疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再發(fā)心梗

+繼發(fā)腦卒中+繼腦發(fā)卒中+再發(fā)心梗

平均壽命（年）年數(shù)第二次動脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后

進一步縮短預期壽命Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy穩(wěn)定性心絞痛患者中

斑塊破裂的發(fā)生高達30%冠狀動脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率出處均采用IVUS檢測30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-831%Circulation2004;110:928-3722%JAmCollCardiol2002;40:904-10Gruzentig介入時代的開啟歷程1929年，WernerForssmann首次在人體進行心導管檢查1958年，Dr.Sones進行了第一次意外的非選擇性的冠脈造影1967年，MelvinP.Judkins發(fā)明了以其名字命名的Judkins冠狀動脈造影技術(shù)1978年Gruzintig進行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀元MelvinP.JudkinsWernerForssmann介入治療已成為

ACS治療的重要手段我國近十年來PCI術(shù)顯著增加目錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預他汀干預的積極意義他汀干預的安全考量應激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用穩(wěn)定性心絞痛患者中

可能存在多個不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005;102(2):201-6在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應，一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。影像學檢查提示：

ACS患者有多個不穩(wěn)定斑塊典型的多個不穩(wěn)定斑塊受累血管為左前降支的堵塞部分(A.箭頭所指為管腔)；IVUS在(B)和(C)發(fā)現(xiàn)2個破裂斑塊。Rioufoletal,Circulation2002;06:804-8.血管造影IVUS對冠狀動脈粥樣硬化的共識ACS患者常存在多個不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊，炎癥也是廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊通常不會發(fā)生在“嚴重”的狹窄部位，局部治療（PCI、CABG）可改善癥狀、緩解心絞痛，但只能針對單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不同冠脈常常還會有其它不穩(wěn)定斑塊因此，除了血管重建術(shù)外，還需進行全身/系統(tǒng)治療（他?。┮苑€(wěn)定斑塊，預防MI、卒中，減少再次PCI/CABG，并延長生命COURAGE研究證實

藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位HR1.05(未經(jīng)校正)(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與心梗例數(shù).風險藥物治療 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無事件生存024700.81.00.9年6531血脂目標LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他?。勒埯湶糫HDL-C:＞40mg/dlTG:＜150mg/dl藥物治療PCI+藥物治療PCI術(shù)前他汀治療

是生存率的一個獨立預測因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6他汀治療提高血管手術(shù)后的生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg2004:39(5):967-75100名血管術(shù)后~30天的患者，隨機接受阿托伐他汀20mg或安慰劑治療6個月主要終點心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不穩(wěn)定心絞痛他汀治療提高血管手術(shù)后的長期生存率0204060801001.050時間(月)生存率他汀(+)他汀(-)WardRP,etal.IntJCard2005;104(3):264-8446例連續(xù)infrainguinal旁路手術(shù)的回顧性分析P<0.004PCI術(shù)前、術(shù)后他汀治療獲益的機制針對動脈粥樣硬化病變治療：斑塊穩(wěn)定和消退心臟和血管整體干預：改善心功能和血管內(nèi)皮功能易損患者干預：預防心臟猝死ACS治療中他汀

快速起效及獲益的潛在作用機制改善內(nèi)皮細胞的完整性和血運減少斑塊基質(zhì)降解減少斑塊炎癥降低血小板聚集和血栓形成減少再灌注損傷目錄介入治療的地位與局限介入治療中的他汀干預他汀干預的積極意義他汀干預的安全考量應激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用他汀誘導肝酶異常的原因他汀相關(guān)肝酶異常的原因不明，常規(guī)劑量時發(fā)生率并不總是高于安慰劑組。轉(zhuǎn)氨酶升高可能為脂質(zhì)下降(血液？肝細胞?)的藥動學效應。肝酶升高他汀劑量老年性別并存疾病(包括肝病)聯(lián)合用藥飲酒他汀的種類×他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸減量/停藥,肝酶多能恢復正常即使不調(diào)整劑量，70%仍可自行下降(一過性肝酶異常)肝酶增高者繼用他汀,亦無肝衰竭的報道使用大劑量他汀,無證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān)他汀相關(guān)肝酶異常他汀相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶異常的處理合并嚴重肝損傷和肝功能不全癥象者不管轉(zhuǎn)氨酶高低及其成因，均應立即停藥并轉(zhuǎn)肝病科處理他汀所致無癥狀性孤立性轉(zhuǎn)氨酶增高者輕度增加，無需停藥半月內(nèi)連續(xù)兩次>3xULN，減量或換藥其他原因所致肝酶異?；蚵曰顒有愿尾】衫^用他汀聯(lián)合使用保肝藥物有助于醫(yī)患溝通和減少醫(yī)療糾紛肝臟安全性檢查：基線檢查：開始治療前復查：開始治療后12周或劑量增加后12周沒有科學依據(jù)支持長期監(jiān)測的必要性，因為肝酶監(jiān)測并不能提供臨床益處，反而有可能造成不適當?shù)耐Ｋ幉⒃黾淤M用AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C他汀治療過程中的監(jiān)測-國外開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達標、安全未達標6-12月復查調(diào)整劑量————

達標、安全4~8周復查————6-12月復查中國成人血脂異常防治指南（2006修訂版草案）他汀治療過程中的監(jiān)測-中國他汀肝臟安全性的評價目前市場上的他汀，總體是安全的，且耐受性良好。綜合已有證據(jù)，支持他汀是對肝臟安全的藥物ALT升高：起始或中等劑量的發(fā)生率<1%，高劑量80mg/d<3%，轉(zhuǎn)氨酶異常與臨床肝病發(fā)生率增高不具有相關(guān)性他汀相關(guān)的孤立轉(zhuǎn)氨酶升高，不代表明顯肝損害或肝功能不全從預防心腦血管死亡的獲益來看，使用他汀獲益更多，在臨床中需充分使用他汀，無需過分關(guān)注肝毒性相對而言，瑞舒伐他汀的肝臟安全性更好

瑞舒伐他汀治療，肝臟影響小*連續(xù)檢測2次升高>正常上限的3倍BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K氟伐他汀(20,40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)ALT>正常上限３倍(%)ALT>正常上限3倍*

:LDL-C降低的百分比幅度1.BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888瑞舒伐他汀的肝臟安全性雖然肝轉(zhuǎn)氨酶升高不常見，但被認為是他汀類藥物治療的并發(fā)癥之一臨床試驗中10-40mg瑞舒伐他汀引起的血清轉(zhuǎn)氨酶*顯著性升高的發(fā)生率很低(0.2%)，與目前已上市的其他他汀類藥物中所觀察到的發(fā)生率相似1,2*在2個連續(xù)場合發(fā)生ALT>3xULN目錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預他汀干預的積極意義他汀干預的安全考量應激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用藥物安全性至關(guān)重要在美國每年發(fā)生超過200萬例嚴重的藥物副反應（ADRs）每年有10萬人死于藥物副反應ADRs是第4位的死因超過呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故

在醫(yī)院中的ADRs，其中3%-5%原因為藥物相互作用，是可以預防的LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200–1205.GurwitzJHetal.AmJMed2000;109(2):87–94.PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.多種藥物合用臨床常見且不可避免患者數(shù)藥物治療數(shù)0100200300400500600700安慰劑(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴隨藥物治療數(shù)=3.6最大伴隨藥物治療數(shù):安慰劑=14

普伐他汀=16PROSPER研究中合并藥物數(shù)合并多種心血管用藥日漸增多

急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI、阿司匹林、β-受體阻滯劑和降脂藥情況的10年變遷Spenceretal,AmericanHeartJournal2005,150(4):838-842正在應用藥物數(shù)發(fā)生相互作用比例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機率藥物相互作用藥物相互作用是指兩種或以上的藥物同時或先后使用時，其吸收、分布或排泄受影響，發(fā)生可覺察的改變，出現(xiàn)期望的、無關(guān)緊要的或不利的作用。不利的藥物相互作用藥物A藥物B相互

作用血藥濃度升高血藥濃度降低增加劑量毒副作用增加出現(xiàn)不應有的

副作用效應下降費用增加藥物相互作用

主要發(fā)生在藥物代謝的過程中多數(shù)藥物需要進行代謝后，生產(chǎn)水溶性物質(zhì)后，從腎臟排出部分藥物被稱為“前藥”，需經(jīng)代謝后產(chǎn)生活性成份，發(fā)揮作用現(xiàn)有60%以上的藥物是通過細胞色素P450酶代謝的細胞色素P450酶3A4是主要的同工酶多種藥物通過同一酶代謝時，易產(chǎn)生相互作用。經(jīng)細胞色素P450代謝的藥物他汀常用心血管藥物常用其他藥物CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立維)、地爾硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亞)、異搏定伊曲康唑(斯皮仁諾)、奧美拉唑(洛賽克)、環(huán)胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀維拉帕米奎尼丁硝苯地平、華法林、吉非羅齊、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百優(yōu)解)、舍曲林(左洛復)、諾氟沙星、大蒜、苯妥英鈉、賽來考昔PCI術(shù)后的藥物治療PCI術(shù)后抗栓治療其他藥物治療ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2023)PCI術(shù)后二級預防藥物治療抗血小板/抗凝治療：阿司匹林：無過敏及出血風險增加的支架術(shù)后患者，阿司匹林100mg/d，長期服用（I類推薦，證據(jù)水平B）。氯吡格雷：置入DES者，無高危出血風險時75mg/d至術(shù)后至少12個月。置入BMS者，75mg/d至少1個月，最好12個月（出血風險增高者最少2周）（I類推薦，證據(jù)水平B）。所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷應至少持續(xù)14d（I類推薦，證據(jù)水平B）。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I類推薦，證據(jù)水平A）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2023)PCI術(shù)后二級預防藥物治療抗高血壓治療：初始治療使用β受體阻滯劑和(或)ACEI，必要時加用其他降壓藥物，以使血壓達標(<140/90mmHg，慢性腎病或糖尿病者應<130/80mmHg)(I類推薦，證據(jù)水平A)。調(diào)脂治療：使用他汀類藥物達到以下目標：⑴LDL-C<2.60mmol/L(I類推薦，證據(jù)水平A)。⑵極高?；颊?如AC