急性闌尾炎病人的護理修改后

急性闌尾炎病人的護理修改后第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5~10厘米，直徑0.5~0.7厘米，起于盲腸根部，附予盲腸后內(nèi)側(cè)壁。為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸。闌尾系膜：為兩層腹膜包繞闌尾形成一個三角形皺襞，其內(nèi)含有血管、淋巴管、神經(jīng)。闌尾系膜短于闌尾本身，這使闌尾蜷曲。闌尾動脈：系回結(jié)腸動脈的分支，為一無側(cè)枝的終末動脈，當(dāng)血運障礙時容易導(dǎo)致壞死。闌尾靜脈：與闌尾動脈伴行，最終回流入門靜脈。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四【發(fā)病機制及分類】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標(biāo)】【護理措施】【護理評價】急性闌尾炎病人的護理第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四闌尾炎第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機制及分類闌尾腔梗阻是促使闌尾炎發(fā)生的重要原因。闌尾管壁痙攣造成排空和管壁血運障礙，也易致細菌侵入發(fā)生感染。第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四三種病理類型1、單純性闌尾炎屬輕型闌尾炎或病變早期。病變多只限于粘膜或粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。臨床癥狀或體征均較輕。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2、化膿性（蜂窩織炎）性闌尾炎。

若病情繼續(xù)發(fā)展，數(shù)小時后闌尾腫脹和充血更為明顯，表面覆以纖維素性（膿性滲出物）。臨床癥狀或體征較重。第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四3、壞疽性及穿孔性闌尾炎是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四4、闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進展較慢，大網(wǎng)膜可移到右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫，第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸

1）炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時藥物治療后炎癥消退。大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎易復(fù)發(fā)。

2）炎癥局限化：化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。需用大量抗生素或中藥治療，治療緩慢。

3）炎癥擴散：闌尾炎癥重，發(fā)展快，未予及時手術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)膜包裹局限，炎癥擴散，發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性靜脈炎、感染性休克。第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：1.癥狀：（1）腹痛：急性闌尾炎典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。初期炎癥僅局限于粘膜和粘膜下層，由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起上腹或臍周出現(xiàn)疼痛，范圍較彌散。數(shù)小時后炎癥波及闌尾漿膜層和壁層腹膜，刺激了軀體神經(jīng)，此時腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若病情發(fā)展快，腹痛一開始即可局限于右下腹，而無轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。若持續(xù)性劇痛范圍擴大，波及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：（2）消化道癥狀：早期有反射性惡心、嘔吐。部分病人因腸功能紊亂可有便秘或腹瀉。如盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重及尿痛。若并發(fā)彌漫性腹膜炎可出現(xiàn)腹脹等麻痹性腸梗阻癥狀。第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：（3）全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可有全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈快、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍等。闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎時，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)。急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：2.體征：（1）右下腹壓痛：是急性闌尾炎的重要體征壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c，亦可隨闌尾位置變異而改變。但始終表現(xiàn)為一個固定位置的壓痛。第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：（2）腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、腹肌緊張

這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應(yīng)常提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：（3）右下腹包塊：闌尾周圍膿腫部分病人表現(xiàn)不典型，可作以下輔助試驗觀察有無特殊體征出現(xiàn)：①結(jié)腸充氣試驗②腰大肌試驗③閉孔內(nèi)肌試驗

④直腸指檢

第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四①結(jié)腸充氣試驗

先用一手壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽性（圖15-8）。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四②腰大肌試驗患者左側(cè)臥位，左腿屈曲，被動過伸右腿（髖），引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌

第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四③閉孔內(nèi)肌試驗病人仰臥位，使右髖屈曲90°并內(nèi)旋，引起右下腹疼痛為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四④直腸指檢

在直腸右前方有觸痛為陽性，提示闌尾位置低，其尖端指向盆腔。當(dāng)炎癥向盆腔擴散時，在直腸前壁和兩側(cè)壁有明顯觸痛或包塊。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查1．實驗室檢查2．B超檢查

第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查

1．實驗室檢查

2．B超檢查

多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)和中性白細胞比例增高。尿常規(guī)可有少量紅細胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細胞，提示可能是輸尿管結(jié)石。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查

1．實驗室檢查

2．B超檢查

可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫。第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四處理原則：1.急性闌尾炎均宜行闌尾切除術(shù)但對單純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術(shù)療法。2.對有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術(shù)，采用抗感染等非手術(shù)療法，待腫塊消失后3個月，再行手術(shù)切除闌尾。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四闌尾切除術(shù)第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四使用超聲刀切斷粘連

第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四暴露充血闌尾后切斷闌尾系膜

第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四兩次結(jié)扎闌尾后切除闌尾送病理第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理評估（一）健康史：了解疾病發(fā)生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等，以便做好預(yù)防指導(dǎo)；了解既往有無類似發(fā)作史，如屬慢性闌尾炎急性發(fā)作，更應(yīng)給病人解釋手術(shù)治療的必要性；還應(yīng)了解病人的年齡；成年女性病人應(yīng)了解有無停經(jīng)、月經(jīng)過期、妊娠等。第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理評估心理——社會狀況

了解病人及家屬對急性腹痛及闌尾炎的認知程度、心理承受能力及對手術(shù)的認知程度；妊娠期病人及其家屬對胎兒風(fēng)險的認知程度、心理承受能力及應(yīng)對方式。第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷及合作性問題1．疼痛2．體溫過高3．潛在并發(fā)癥與闌尾炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

。與化膿性感染有關(guān)。急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口感染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等。第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理目標(biāo)病人疼痛緩解；體溫恢復(fù)正常；非手術(shù)治療后的病人能說出預(yù)防方法。第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理措施（一）非手術(shù)療法的護理（二）手術(shù)前后護理（三）心理護理（四）健康指導(dǎo)第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理措施（一）非手術(shù)療法的護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理措施

1．一般護理：（1）臥位：病人宜取半臥位。（2）飲食和輸液：酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護理。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

2．病情觀察觀察病人的神志、生命體征、腹部癥狀和體征及血白細胞計數(shù)的變化。如體溫明顯增高，脈搏、呼吸加快，或血白細胞計數(shù)持續(xù)上升，或腹痛加劇且范圍擴大，或出現(xiàn)腹膜刺激征，說明病情加重。應(yīng)注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽穿孔，使腔內(nèi)壓力驟減而腹痛有所緩解，但這種腹痛緩解是暫時的，并且體征和全身中毒癥狀迅速惡化。應(yīng)注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理措施（二）手術(shù)前后護理

1．一般護理

2．治療配合

3．術(shù)后并發(fā)癥的護理第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理措施

1．一般護理（1）臥位

（2）飲食

（3）早期活動病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。術(shù)后1~2日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術(shù)后4~6天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。

輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即可下床活動，重癥患者應(yīng)在床上多翻身、活動四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理措施

2．配合治療

遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護理。第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理措施

3．術(shù)后并發(fā)癥的護理

（1）腹腔內(nèi)出血（2）切口感染（3）腹腔膿腫

（4）粘連性腸梗阻（5）糞瘺

第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（1）腹腔內(nèi)出血闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血

常發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。如出現(xiàn)面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液流出，應(yīng)立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報告醫(yī)