心超筆記33復(fù)雜先天性心臟病的超聲診斷思路三節(jié)段分析法

DanceDanceoftheMoonandJohnAdorney-EverSound導(dǎo)讀：導(dǎo)讀：復(fù)性心臟病的超聲表現(xiàn)變化多端，詭譎異常，常常讓檢查者霧里看花作者：作者兼指導(dǎo)：楊好意來(lái)源：超聲微信ID：Ulsclub復(fù)雜性心臟病，就像是給心臟加了一重重的鎖，布了一層層的霧，其難于認(rèn)清和明的各種變幻切面，難于分析和理解的大量信息，詭譎異常的血流動(dòng)力學(xué)改變，多而雜的因素讓它成為了一座難以攻克的城邑。眾多心超醫(yī)生雖持超聲利劍，在它的濃霧重鎖前卻無(wú)奈心生怯意，終敗走麥城。面對(duì)復(fù)雜性心臟病，若利用三節(jié)段分析診斷法進(jìn)行診斷，最終都可以化繁為簡(jiǎn)，讓錯(cuò)綜復(fù)雜的局面變得有跡可循。VanPaah從病理解剖學(xué)角度，將心臟分為三個(gè)節(jié)段：心房、心室、大動(dòng)脈；兩個(gè)連接：心房與心室的連接以及心室與大動(dòng)脈的連接，即瓣和動(dòng)正常情況下，胸腹腔臟器各居其位，鎮(zhèn)守疆土。肺劃為三葉，視為右肺，劃為兩葉，視為左肺，各居左右，分庭抗禮又合作無(wú)間。肝臟居于右側(cè)，脾臟位于左側(cè)，心臟左右兼顧，但大部分居于左側(cè)。如此的版圖，不差毫厘，但如果這些內(nèi)臟的位置發(fā)生了改變，隨之帶來(lái)的心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的位置也將發(fā)生變化。因此，判定內(nèi)臟位置，是心臟三節(jié)段分析法的必超聲心動(dòng)圖三節(jié)段分析法基本診斷順序：先確定心房的結(jié)構(gòu)與位置及其與腔靜脈；判斷瓣與心室連接及心室的解剖形態(tài)與空間位置；明確心室與大動(dòng)脈的連接及大動(dòng)的結(jié)構(gòu)與空間位置。心臟位心臟位置示意如圖所示：心臟位置是從心房的位置來(lái)確定的。正常左位心：心臟大部分位于正中線左側(cè)，心房正位，心臟軸線與心尖指向左下方；鏡像右位心：心臟大部分位于正中線右側(cè)，心房反位，心臟軸線與心尖指向右下方；左旋心：心臟大部分位于正中線左側(cè)，心房反位，心臟軸線與心尖指向左下方；右旋心：心臟大部分位于正中線右側(cè)，心房正位，心臟軸線與心尖指向右下方；中位心：心臟位于胸腔中間，心房可正位或反位，室間隔前后位，心臟軸線與心尖指向前下方。從示意圖可以看出，正常左位心和鏡像右位心呈鏡像；左旋心與右旋心呈鏡像；正常左位心的心房位置不變，心臟軸線與心尖轉(zhuǎn)向右下方，即為右旋心；鏡像右位心的心房位置不變，心臟軸線與心尖轉(zhuǎn)向左下方，即為左旋心。了解幾種心臟位置的相互關(guān)系，可改變探頭的方位做出與正常左位心一樣的切面。內(nèi)臟和心房的位右側(cè)且下脈；雙房異，肝下腔離斷主動(dòng)于脊需要注意的是：上腔靜脈存在左位上腔靜脈或雙上腔靜脈的變異，肺靜脈存在異流的變異，因此不能根據(jù)上腔靜脈或肺靜脈與心房的連接來(lái)確定心房的內(nèi)臟心房位置示解剖學(xué)心房的形態(tài)是以心耳的形態(tài)來(lái)確定內(nèi)臟心房正位（situssolitus,和腹腔。下腔靜脈與腹主動(dòng)脈分別位于脊柱的右側(cè)和左側(cè)。右側(cè)肺為三葉，左側(cè)肺為二內(nèi)臟心房反位（situsinversus,和腹腔。下腔靜脈與腹主動(dòng)脈分別位于脊柱的左側(cè)和右側(cè)。右側(cè)肺為二葉，左側(cè)肺為三內(nèi)臟心房不定位（situsambiguous,A），包括雙側(cè)右房異構(gòu)和雙側(cè)左房雙側(cè)左房異構(gòu)：兩側(cè)心耳均為左心耳的形態(tài)特征。肝內(nèi)段下腔靜脈離斷，腹主動(dòng)脈位于脊柱前方，擴(kuò)張的奇靜脈或半奇靜脈位于腹主動(dòng)脈的右后方或左后方，軀干下部的靜脈血經(jīng)過(guò)奇靜脈或半奇靜脈匯入上腔靜脈，再匯入一側(cè)心房，三支肝靜脈匯入另一側(cè)心房或分別匯入兩側(cè)心房。肝臟多為水平肝，亦可位于右側(cè)或左側(cè)腹腔，部分合并多脾癥。兩側(cè)肺均為二心房正位（S）：劍突下四腔心切面，下腔靜脈匯入右側(cè)心房，為解剖學(xué)右心房，解剖學(xué)左心房仍在左側(cè)。肝臟位于腹腔右側(cè)。心室袢的類型與心室位心室袢分為心室右袢（-p）和心室左袢（-p）兩種類型。正常情況下，原始心管向右側(cè)，右室轉(zhuǎn)至右側(cè)，左室位于左側(cè)，稱為右袢；反之，稱為左袢。心室的位置根據(jù)心室形狀、瓣、腱索、肌、肌小梁、調(diào)節(jié)束、流出道構(gòu)成、大動(dòng)脈位置與心室位置的關(guān)系等幾個(gè)方面來(lái)判斷。其中，最重要的是瓣、調(diào)節(jié)束和肌小1尖瓣總是與解剖學(xué)右室相連。①瓣在室間隔上的附著點(diǎn)：低于二尖瓣；②瓣與室間隔的關(guān)系：二尖瓣前葉不總是與室間隔相連，部分被左室流出道與室間隔分開(kāi)；三尖瓣隔葉始終與室間隔相連；③瓣與半月瓣的關(guān)系：二尖瓣與半月瓣呈纖維連接，與半月瓣不連續(xù)，脈圓錐隔開(kāi)。調(diào)節(jié)是解剖學(xué)右室的重要標(biāo)志肌小右室內(nèi)肌小梁粗大，內(nèi)膜面粗糙不平；左室內(nèi)肌小梁細(xì)小，內(nèi)膜面較光 心室右袢（D）：心尖四腔心切面，位于右側(cè)，二尖瓣位于左側(cè)，的位置略低二尖瓣。與解剖學(xué)右室相連，二尖瓣與解剖學(xué)左室相連。箭頭所指為解剖學(xué)右室內(nèi)的調(diào)節(jié)束，為解剖學(xué)右室的重要標(biāo)志。尚可觀察到位于左側(cè)的解剖學(xué)左室心內(nèi)膜光滑，肌小梁較少，而位于右側(cè)的解剖學(xué)右室內(nèi)膜不光滑，肌小梁豐富心室左袢（L）：心尖四腔心切面，位于左側(cè)，二尖瓣位于右側(cè)，的位置低于二尖瓣。與解剖學(xué)右室相連，二尖瓣與解剖學(xué)左室相連。箭頭所指為解剖學(xué)右室內(nèi)的調(diào)節(jié)束，為解剖學(xué)右室的重要標(biāo)志。序列不一致（左房--右室，右房-二尖瓣-左室）部分被左室流出道與室間隔分開(kāi)；隔葉始終與室間隔相連瓣與序判斷心房與心室的連接需弄清三個(gè)方面的問(wèn)題：瓣位置、序列及瓣形態(tài) 瓣位 序①序列一致：左房-二尖瓣-左室，右房--右室。心房正位時(shí)，心室右袢；心房反位時(shí)，心室左袢。②序列不一致：左房--右室，右房-二尖瓣-左室。心房正位時(shí)，心室左袢；心房反位時(shí)，心室右袢。③序列不定或迷走：見(jiàn)于雙側(cè)右房異構(gòu)和雙側(cè)左房異構(gòu)，心室右袢或左袢時(shí)。④雙和共同：兩個(gè)瓣或共室瓣大部分或全部開(kāi)口于一個(gè)心室。⑤連接缺如：一側(cè)心房底完全閉鎖，無(wú)口和瓣。 瓣形①兩側(cè)瓣均開(kāi)通；②一側(cè)瓣閉鎖；③共室瓣；④瓣騎跨和跨立：一側(cè)跨；如腱索附著在兩側(cè)室腔，則稱為跨立動(dòng)脈圓錐、大動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)及其空間正常情況下，主動(dòng)脈瓣與二尖瓣呈纖維連接（箭頭所示正常情況下，肺動(dòng)脈瓣下圓錐（箭頭所示）介于（TV）和肺動(dòng)脈瓣（PV）之完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位時(shí)，主動(dòng)脈瓣下圓錐（白色箭頭），肺動(dòng)脈瓣-二尖瓣纖維連接（紅色箭頭矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位時(shí)，心尖四腔心切面的基礎(chǔ)上，探頭稍向前傾，彩色顯示肺動(dòng)脈位于主動(dòng)脈右復(fù)雜性心臟病時(shí)，多數(shù)伴有一支大動(dòng)脈狹窄，且多為肺動(dòng)脈狹窄。但切記不能根大動(dòng)脈的內(nèi)徑判斷主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，追蹤大動(dòng)脈走行，尋找其分支是最可靠的方法，問(wèn)題是很難從胸前區(qū)追蹤到胸骨上窩。筆者認(rèn)為，主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面可清晰顯示主動(dòng)脈的頸部分支，因此結(jié)合胸前區(qū)和胸骨上窩兩個(gè)聲窗的切面，參考大動(dòng)脈的內(nèi)徑，不失為一種判斷主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的好辦法。需要注意的是，冠狀動(dòng)脈可異常于肺動(dòng)脈，因此根據(jù)冠狀動(dòng)脈源判斷主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈需慎重。一般以主動(dòng)脈瓣相對(duì)于肺動(dòng)脈瓣的空間位置來(lái)確定大動(dòng)脈的空間位置關(guān)系：①大動(dòng)脈關(guān)系正常：先決條件是肺動(dòng)脈瓣下圓錐，肺動(dòng)脈瓣位于主動(dòng)脈瓣的前方，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈起始段呈交叉關(guān)系。分為正位型正常大動(dòng)脈關(guān)系（正常左位心）和反位型正常大動(dòng)脈關(guān)系（右位心）。②大動(dòng)脈關(guān)系異常：先決條件是主動(dòng)脈瓣下圓錐、雙側(cè)圓錐或圓錐缺如，主動(dòng)脈瓣位于肺動(dòng)脈瓣的前方或兩者并列，見(jiàn)于大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、左室雙出口和大動(dòng)脈異位。分為D位（totn）：主動(dòng)脈瓣位于肺動(dòng)脈瓣的右側(cè)；L位（otn）：主動(dòng)脈瓣位于肺動(dòng)脈瓣的左側(cè)；A位（antotn）：主動(dòng)脈瓣位于肺動(dòng)脈瓣的正前方。學(xué)右室，但兩者失去交叉關(guān)系而為平行關(guān)系。主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣的位置關(guān)系示心室與大動(dòng)脈的心室與大動(dòng)脈的連接分為：①連接一致：主動(dòng)脈連接解剖學(xué)左室，肺動(dòng)脈連接解剖學(xué)右室，見(jiàn)于大動(dòng)脈關(guān)系正常和大動(dòng)脈異位；②連接不一致：主動(dòng)脈連接解剖學(xué)右室，肺動(dòng)脈連心室與大動(dòng)脈的連接示超筆記】（30）關(guān)上一扇門，打開(kāi)一扇窗——瓣膜閉鎖的性心臟病和【心超筆記】（32）完全性大動(dòng)脈