腫瘤病人常見并發(fā)癥護(hù)理

惡心、嘔吐的護(hù)理概述惡心是一種可以引起嘔吐沖動(dòng)的胃內(nèi)不適感，緊迫欲嘔吐的感覺。嘔吐是通過胃強(qiáng)力收縮迫使胃內(nèi)容物（可含小腸內(nèi)容物）經(jīng)口排出的病理生理反射。第一頁(yè)，共48頁(yè)。1、急性惡心、嘔吐是指發(fā)生于化療后24小時(shí)內(nèi)的惡心、嘔吐。此期發(fā)生的惡心、嘔吐最為嚴(yán)重，因此針對(duì)此期應(yīng)該進(jìn)行大量的預(yù)防性治療。大多數(shù)化療藥物所致的急性惡心、嘔吐，于靜脈給藥1~2小時(shí)后開始。一、分類第二頁(yè)，共48頁(yè)。

2、遲發(fā)的惡心、嘔吐是指發(fā)生在給藥24小時(shí)后或更長(zhǎng)時(shí)間的惡心、嘔吐。盡管與急性惡心、嘔吐相比癥狀較輕，但癥狀的持續(xù)時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)，導(dǎo)致影響化療后的水化、營(yíng)養(yǎng)和全身狀況。遲發(fā)惡心、嘔吐的機(jī)制可能與化療藥物的殘留代謝物或胃腸道黏膜的直接損傷有關(guān)。一、分類第三頁(yè)，共48頁(yè)。3、預(yù)期性惡心、嘔吐可發(fā)生于化療前或化療期間，常見于那些在以前的化療過程中嘔吐控制不好的患者。因?yàn)槭菞l件反射所致，所以在某些與化療有關(guān)的情況下，如醫(yī)院的壞境或情境等均可觸發(fā)嘔吐的發(fā)作。一、分類第四頁(yè)，共48頁(yè)。1、化療藥物及其給藥方式常用的化療藥物根據(jù)催吐的強(qiáng)度分組（如表）。一般情況下，化療藥物致吐性越高，發(fā)生惡心、嘔吐的時(shí)間越早。高度致吐藥可于開始治療后1~2小時(shí)內(nèi)即發(fā)生惡心、嘔吐中度致吐藥惡心、嘔吐發(fā)生于治療后6小時(shí)內(nèi)；低度致吐可以延遲到12小時(shí)才發(fā)生。一般急性惡心、嘔吐的強(qiáng)度隨著化療藥物劑量的增加而增加。二、影響因素第五頁(yè)，共48頁(yè)。高度致吐藥：>99%順鉑

高度致吐藥（非順鉑）：30%~90%卡鉑達(dá)卡巴嗪去甲基柔紅霉素卡莫司汀柔紅霉素異環(huán)磷酰胺阿糖胞苷阿霉素洛莫司汀更生霉素表柔吡星氮芥鏈佐星中度致吐藥：10%~30%依托泊苷帕尼特西米托蒽醌絲裂霉素威猛低度致吐藥：<10%博來霉素氟尿嘧啶巰嘌呤長(zhǎng)春新堿白消安羥基脲甲氨蝶呤長(zhǎng)春地辛苯丁酸氮芥左旋門冬酰酶硫鳥嘌呤長(zhǎng)春瑞濱氟達(dá)拉濱左旋溶肉瘤素長(zhǎng)春花堿化療藥物導(dǎo)致急性惡心、嘔吐的分級(jí)

第六頁(yè)，共48頁(yè)。惡心、嘔吐的分級(jí)惡心的分級(jí)：0級(jí)：沒有1級(jí)：可以經(jīng)口進(jìn)食2級(jí)：經(jīng)口進(jìn)食顯著減少3級(jí)：沒有明顯進(jìn)食,需要靜脈補(bǔ)液。嘔吐的分級(jí)：0級(jí)：沒有1級(jí)：經(jīng)過預(yù)防治療，24小時(shí)內(nèi)發(fā)生一次嘔吐2級(jí)：經(jīng)過預(yù)防治療，24小時(shí)內(nèi)發(fā)生2-5次嘔吐3級(jí)：經(jīng)過預(yù)防治療，24小時(shí)內(nèi)發(fā)生6次或更多次嘔吐，需要靜脈輸液4級(jí)：需要胃腸外營(yíng)養(yǎng)或需要嚴(yán)密觀察生命體征，或者發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)改變第七頁(yè)，共48頁(yè)。二、影響因素2、患者特征

性別：是決定化療引發(fā)的惡心、嘔吐的重要因素，女性比男性發(fā)生惡心、嘔吐的幾率高。年齡：化療引起的嘔吐常見于老年人。既往史：過去患者在化療期間接受嘔吐藥物治療的有效性對(duì)接受下次化療是否發(fā)生惡心、嘔吐有決定性作用。第八頁(yè)，共48頁(yè)。腫瘤患者除了化療和放療引起的惡心、嘔吐以外，有些癌癥本身也會(huì)造成惡心、嘔吐。

藥物治療雖是控制惡心、嘔吐的主要手段，但有效的護(hù)理也會(huì)在預(yù)防和減輕惡心、嘔吐方面發(fā)揮重要的作用，以下是針對(duì)惡心、嘔吐患者的護(hù)理措施。第九頁(yè)，共48頁(yè)。（二）給藥時(shí)間及注意事項(xiàng)

選擇合適的化療時(shí)間，盡可能在睡前給藥，口服藥物分次餐后服用或睡前服。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物輔助治療。有報(bào)道：胃低充盈狀態(tài)時(shí)給藥能減輕惡心嘔吐三、惡心、嘔吐的護(hù)理第十頁(yè)，共48頁(yè)。三、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）重視評(píng)估

全面收集患者有關(guān)惡心嘔吐的病史，正確區(qū)分引起惡心嘔吐的原因?qū)熁颊?，了解患者的心理狀態(tài)和化療時(shí)，根據(jù)化療方案的止吐強(qiáng)度做出估計(jì)第十一頁(yè)，共48頁(yè)。（三）

飲食原則及營(yíng)養(yǎng)支持（1）選擇堿性食物、固體食物或酸味食物有助于控制惡心癥狀。（2）少量多餐，每天4~6餐，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、含油脂或辛辣的食物。（3）細(xì)嚼慢咽促進(jìn)消化。（4）鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高熱量的飲食，多喝水。（5）如果營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重失調(diào)且不能經(jīng)口進(jìn)食者，可酌情給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。三、惡心、嘔吐的護(hù)理第十二頁(yè)，共48頁(yè)。保持病房干凈、整潔、無異味避免不良刺激，嘔吐物至于不透明密閉的容積中并及時(shí)處理。三、惡心、嘔吐的護(hù)理（四）環(huán)境要求第十三頁(yè)，共48頁(yè)。三、惡心、嘔吐的護(hù)理（五）心理和行為治療社會(huì)支持家屬是病人的最主要看護(hù)者和社會(huì)支持來源自我支持第十四頁(yè)，共48頁(yè)。減輕患者的嘔吐癥狀音樂療法松弛療法冥想三、惡心、嘔吐的護(hù)理支持療法第十五頁(yè)，共48頁(yè)。便秘是伴有排便困難和不適的大便次數(shù)減少。它發(fā)生于接近1/2的腫瘤患者及超過3/4的晚期腫瘤患者中。女性及老年患者中常見。腹瀉是大便變?yōu)樗畼蛹按蟊愦螖?shù)增多（大于每日3次）腹瀉、便秘一、概述第十六頁(yè)，共48頁(yè)。三、惡心、嘔吐的護(hù)理

（六）其他患者應(yīng)避免與已發(fā)生惡心、嘔吐者同一房間；嚴(yán)格記錄出入量，以評(píng)估脫水情況，必要時(shí)查血電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)液保持水電平衡；患者發(fā)生嘔吐時(shí)給予幫助，取舒適體位，保持床單位及衣物整潔；保持口腔清潔，去除異味增進(jìn)舒適。第十七頁(yè)，共48頁(yè)。腹部不適或疼痛食欲減退、惡心或嘔吐痔瘡加重或發(fā)生炎癥肛門裂傷或撕裂腸內(nèi)部裂傷因?yàn)楸忝囟辉富蚓芙^進(jìn)食阿片類藥物，導(dǎo)致疼痛控制效果不佳和生活質(zhì)量降低便秘可造成：第十八頁(yè)，共48頁(yè)。二、原因年齡、情緒、脫水、虛弱、排便無力某些生活習(xí)慣改變，如不恰當(dāng)?shù)呐判弓h(huán)境和時(shí)間、低纖維素飲食、活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)量減少等。疾病因素（1）腫瘤壓迫（2）代謝紊亂（3）腫瘤以外的疾病，如糖尿病。治療因素常見于藥物的應(yīng)用或醫(yī)療干預(yù)第十九頁(yè)，共48頁(yè)。按醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑。鼓勵(lì)病人盡可能下床活動(dòng)和進(jìn)行力所能及的日常自理活動(dòng)。鼓勵(lì)多飲水，每日飲水2000～3000ml。膳食中應(yīng)有適量的纖維素,多吃新鮮蔬菜、水果和一些粗糧肛裂患者，指導(dǎo)患者每次便后清潔肛周皮膚，避免造成感染三、便秘的護(hù)理第二十頁(yè)，共48頁(yè)。腹部按摩方法操作者立于患者左側(cè)，患者取仰臥位，兩腿屈曲，將一手或兩手伸展放于右下腹部順結(jié)腸方向進(jìn)行按摩推揉使腹肌放松。促進(jìn)腸內(nèi)容物流通。三、便秘的護(hù)理第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。評(píng)估病史評(píng)估：既往排便形態(tài)，腫瘤類型、部位和范圍，飲食形態(tài)等因素體格檢查評(píng)估臨床癥狀和體征，腹部及直腸的狀況、脫水程度。實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估血電解質(zhì)的平衡狀態(tài)、全血細(xì)胞分析有無感染發(fā)生，糞便病原學(xué)檢查等。三、腹瀉的護(hù)理第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。注意觀察并記錄大便的次數(shù)、性狀、量，配合醫(yī)生及時(shí)收集標(biāo)本指導(dǎo)病人進(jìn)食低纖生素、高蛋白和足夠液體的飲食，避免刺激性和脹氣的食物做好病人物品和床單位的清潔和消毒，預(yù)防交叉感染。按醫(yī)囑給予止瀉藥和靜脈應(yīng)用抗生素及靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)囑病人多臥床休息,協(xié)助患者保持皮膚完整腹瀉的護(hù)理第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。

肛周皮膚的護(hù)理（1）每次便后用清水和肥皂水清洗肛門周圍和尾骶部，然后用柔軟毛巾擦干。（2）為減少對(duì)皮膚的刺激，推薦用特殊的防潮軟膏（如氧化鋅軟膏）來促進(jìn)皮膚愈合。（3）為減少尾骶部的刺激，推薦進(jìn)行溫水坐?。ü桥钀鄄∪私茫?，1000ml生理鹽水加20ml利多卡因凝膠，可以減輕疼痛和瘙癢。第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。四泌尿系統(tǒng)毒性腎損傷出血性膀胱炎第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。腎功能損害DDP：腎損害最大，主要是損傷腎小管目前沒有一種檢查手段可以敏感地反映出腎小管的受損程度常用檢測(cè)手段按參考價(jià)值排列：腎血流圖、肌酐清除率、血肌酐第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。腎功能損害的預(yù)防目前應(yīng)用較多的措施是水化、利尿、堿化尿液每次化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%時(shí)化療要慎重記出入量第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。腎毒性：累積性及劑量相關(guān)性腎功不良是順鉑的主要限制性毒性，一般劑量每日超過90mg/m2即為腎毒性的危險(xiǎn)因素。主要為腎小管損傷。急性損害一般見于用藥后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復(fù)高劑量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無有效預(yù)防注射用順鉑所致的腎毒性的手段；第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺：發(fā)生血尿是停止化療的指征患者以后膀胱容量受影響，甚至晚期膀胱癌發(fā)生機(jī)會(huì)增加化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無血尿）第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。出血性膀胱炎的預(yù)防Mesna（美安）對(duì)于防止發(fā)生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：異環(huán)磷酰胺每日量的20%，IV，每4小時(shí)用一次，即在異環(huán)磷酰胺使用0、4、8小時(shí)各用一次。水化、利尿、堿化尿液記出入量第三十頁(yè)，共48頁(yè)。五骨髓抑制●骨髓造血功能受抑制，三系中以白細(xì)胞為明顯●中性粒細(xì)胞減少與化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道。●中性粒細(xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?。第三十一?yè)，共48頁(yè)。骨髓抑制的分度

正常ⅠⅡⅢⅣ白細(xì)胞>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒細(xì)胞>2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板>10099-7574-5049-25<25血紅蛋白>11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.5<6.5第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。骨髓抑制的處理白細(xì)胞抑制白細(xì)胞下降多開始于停藥后一周左右,至10日左右達(dá)到最低點(diǎn),在低水平維持2-3日,即開始回升,7-10日后恢復(fù)正常一般I度和II度的白細(xì)胞抑制不需要處理,多可自然恢復(fù)第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。I-II白細(xì)胞減少的護(hù)理注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜避免去公共場(chǎng)所以減少感染機(jī)會(huì)，如果必須最好戴口罩嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性的食物第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。III-IV白細(xì)胞減少的護(hù)理III-IV度白細(xì)胞抑制需要積極處理G-csf少量多次輸新鮮血

第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。G-csf的用法

治療性用藥:

白細(xì)胞總數(shù)下降到2000以下或中性粒下降到1000以下時(shí)開始應(yīng)用

劑量:5-7ug/kg

時(shí)間:一般應(yīng)用到白細(xì)胞總數(shù)回升到10000以上,或中性達(dá)到10000時(shí)方可停藥第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。G-csf的用法預(yù)防性用藥:如果患者上療程化療出現(xiàn)IV度骨髓抑制,為使下療程順利進(jìn)行,可以預(yù)防應(yīng)用劑量:3-5ug/kg時(shí)間:多于化療結(jié)束48小時(shí)開始用藥,需用到患者安全度過白細(xì)胞的最低點(diǎn)而開始回升后第三十七頁(yè)，共48頁(yè)?？股氐膽?yīng)用原則III度時(shí),若無發(fā)熱,不需要應(yīng)用抗生素III度時(shí),若有發(fā)熱,應(yīng)該預(yù)防應(yīng)用抗生素IV度時(shí),無論是否有發(fā)熱,均應(yīng)該應(yīng)用抗生素

第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。

導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)?？芍谅匝“鍦p少。第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。血小板抑制血小板下降比白細(xì)胞晚,但回升非常快目前沒有非常好的藥物治療（白介素-11））I度和II度的血小板抑制不需處理III度和IV度需積極處理第四十頁(yè)，共48頁(yè)。III-IV度血小板抑制的處理臥床,防止便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食停止食用較硬的食物停止為患者洗頭不許摳鼻子有出血傾向需要輸血小板第四十一頁(yè)，共48頁(yè)?！翊┤彳洝⒚拶|(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激