人工心臟起搏器課件

永久性心臟起搏器臨床應用基礎知識

起搏器基本概念一、什么是心臟起搏器它是通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動和收縮。即模擬正常的心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失?；蛐呐K病所致的心功能障礙的一種醫(yī)用電子儀器。作用實際上是提供人造的異位興奮灶，以代替正常的起搏點來激動心臟。其對于心肌的興奮性和收縮功能喪失所致的心臟停搏則不起作用。起搏器的歷史第一部導線經(jīng)由靜脈植入的人工心臟起搏器(1958年)起搏器的進步起搏器的歷史

起搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器及電極組成。脈沖發(fā)生器埋植在胸大肌上方的皮下組織中。脈沖發(fā)生器體積小，但其中有電池，還有幾萬個元件組成的多種高集成電路，分別負責起搏器的各項功能。電極導線的頂部及體部有起搏和感知的金屬電極，負責起搏器的起搏和感知功能。電極導線經(jīng)周圍靜脈植入，放置在相應的心腔，緊貼心內(nèi)膜，其尾部與脈沖發(fā)生器的連孔相連。起搏電極有單極與雙極之分。單極電極導線的頂部電極（—）與脈沖發(fā)生器金屬殼（+）構(gòu)成單極起搏和感知，雙極電極導線的頂部電極（—）與體部的環(huán)狀電極（+）構(gòu)成雙極起搏和感知。

1.起搏器系統(tǒng)起搏器的組成脈沖發(fā)生器電極導線電極導線組成：導體連接器桿絕緣體電極作用：探測（感知）心腔內(nèi)電信號將電刺激傳到心肌層起搏器的分類按放置時間：臨時起搏器：起搏電極放置時間一般在1~2周內(nèi)，最長不超過1個月。脈沖發(fā)生器置于體外永久起搏器：起搏電極長期置于心內(nèi)膜下。脈沖發(fā)生器置于胸前左側(cè)或右側(cè)部位胸肌膜與皮下組織之間的囊袋內(nèi)。按起搏器的性能：固有頻率起搏器按需型起搏器抗快速心律失常型起搏器起搏器功能特點及分代自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已50余年。50年來起搏器技術(shù)發(fā)展迅速，起搏器功能日趨完善。根據(jù)起搏器功能和特點，可將人工心臟起搏器分成4代人工心臟起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏與感知基本功能的基礎上，又增加了很多生理性功能。例如頻率適應性起搏功能，這一功能使起搏器的起搏功能更加接近人體正常竇房結(jié)。竇房結(jié)不僅是人體心臟的最高級頻率的起搏點，而且還有良好的變時性。在機體代謝率不同時竇性心率則有相應變化，睡眠時竇率低，活動時竇率快，這種特點稱為竇房結(jié)的變時性。具有頻率適應性起搏功能的生理性起搏器也有這種變時性，其通過脈沖發(fā)生器內(nèi)置的感知器可以感知和了解佩帶者的活動狀態(tài)，隨之起搏頻率自動調(diào)整和變化。分代名稱時間基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各種生理功能第四代自動化起搏器1994年起搏、感知、各種生理功能、自動化功能日常活動頻率適應性起搏固定頻率起搏正常心率150100500睡眠醒來靜座走路奔跑休息心率(bpm)心率隨活動量改變起搏器功能及類型

隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加，起搏器的各種功能日趨復雜。為便于醫(yī)生、技術(shù)人員、病人間的各種交流，國際心電圖會議和心臟起搏會議制訂了起搏器的代碼，具體見表

北美和英國起搏及心電生理學會代碼（NBG代碼）

I起搏的心腔II感知心腔III

對感知

的反應IV

程控功能頻率適應V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出簡單程控P:起搏（抗心動過速）A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項程控S:電擊（轉(zhuǎn)復/除顫）D:雙腔(A+V)D:雙腔(A+V)D:雙重(T+I)C:通訊遙測D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率應答O:無S:單腔(A或V)S:單腔

(A或V)O:無三腔起搏器左心房+右心房+右心室的三腔起搏（治療和預防心房顫動）右心房+右心室+左心室的三腔起搏（治療頑固性心力衰竭）。四腔起搏器雙心房+雙心室（治療心力衰竭伴陣發(fā)性心房顫動）AAI型起搏器ＶＶＩ型起搏器雙腔起搏器三腔起搏器治療心力衰竭起搏心電圖中，每次自身心電活動出現(xiàn)后都能引起起搏節(jié)律重整時，則可診斷起搏器感知功能正常，反之診斷為感知功能不良。感知功能不良是一個十分嚴重的情況，?？梢鸶偁幮孕呐K起搏，引發(fā)快速性室性或房性心律失常，嚴重時可以致命。

感知功能不良能夠通過提高感知靈敏度而糾正。提高感知靈敏度實際是將靈敏度數(shù)值下調(diào)，例如原來靈敏度為1.5mV，調(diào)整為1.0mV或0.5mV，感知靈敏度提高了，感知功能可恢復正常適應癥1.伴有臨床癥狀的任何水平的完全性或高度房室傳導阻滯；2.束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度Ⅱ房室傳導阻滯，有癥狀者；雖無癥狀，但在觀察過程中H-V間期＞100ms者；3.SSS或AVB，心室率經(jīng)常＜50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率＜40次/分；雖無癥狀，但有＞3秒的RR間隔；4.由于頸動脈竇過敏引起的心率減慢，心率或RR間隔達到上述標準，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效（但血管反應所致的血壓降低，起搏器不能防治）；5.有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當?shù)男氖衣?，應植入起搏器?/p>

內(nèi)科學七版P224為了便于讀者了解某一診療措施的價值或意義，南對適應證的建議，以國際通用的方式表達如下:I類:已證實和(或)一致公認某診療措施有益、有用和有效。II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和有效。IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應用4．竇房結(jié)變時性功能不良而伴癥狀者1）變時性功能不良的定義竇房結(jié)的變時性功能是指隨機體代謝的變化，竇性心率能相應變化的功能，這是植物神經(jīng)對竇房結(jié)變時調(diào)節(jié)的結(jié)果。當運動后心率不能達到或超過預測值，并達到一定程度時，稱為“變時功能不良”或稱變時性異常。2）變時性功能不全的發(fā)病率不同作者應用標準不同，發(fā)病率不同。①Rickards的資料表明，需要植入永久起搏器的患者中，約55%的人存在變時性功能不良；②Rosenqvist認為，以運動后心率<120bpm為標準，病竇患者的40%（28%~50%）伴有變時性不良；③另一項研究以運動后心率小于最大預測心率的80%為標準時，病竇患者58%合并變時性功能不全。3）變時功能不良分類（1）變時性不全：①運動早期變時功能不全型；②運動后期變時功能不全型；③運動停止后心率速降型。（2）變時性過度：運動后的心率高于預測最大心率竇房結(jié)功能異常指南明確指出,癥狀性心動過緩和變時功能不全,臨床治療必須用的藥物導致有癥狀的竇房結(jié)功能異?；颊弑仨氈踩胗谰闷鸩?。在清醒時心率<40次/min,有相關(guān)心動過緩的相關(guān)癥狀下,建議植入永久起搏器;無相關(guān)心動過緩的相關(guān)癥狀下,不建議植入永久起搏器。無癥狀者不應植入起搏器。對有不能解釋的暈厥患者,臨床上或電生理檢查發(fā)現(xiàn)顯著的竇房結(jié)功能異常,應考慮植入永久性起搏器?！?008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南解讀》趙志宏郭繼鴻《心血管病學進展》2008年29卷第4期Ⅰ類

(1)任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者。

①有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩(包括心力衰竭)

②需要藥物治療其它心律失常或其它疾病，而所用藥物可導致癥狀性心動過緩

③雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實心室停搏≥3s或清醒狀態(tài)時逸搏心率≤40次/min

④射頻消融房室交界區(qū)導致的三度房室阻滯

⑤心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯⑥神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的房室阻滯、無論是否有癥狀均列為Ⅰ類適應證，因為傳導阻滯隨時會加重。

(2)任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動過緩。Ⅱa類

(1)任何部位無癥狀的三度房室阻滯，清醒時平均心室率≥40次/min，尤其是合并心肌病和左心室功能不良。

(2)無癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS波則應列為Ⅰ類適應證。

(3)無癥狀性二度Ⅰ型房室阻滯，因其它情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平。(4)一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)。Ⅱb類(1)合并有左心室功能不良或充血性心力衰竭癥狀的顯著一度房室阻滯(PR間期>300ms)，縮短AV間期可能降低左心房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者。(2)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重。

Ⅲ類(1)無癥狀的一度房室阻滯。(2)發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度Ⅰ型房室阻滯。(3)預期可以恢復且不再復發(fā)的房室阻滯。成人獲得性房室傳導阻滯任何解剖部位的三度和嚴重二度房室阻滯患者,以下情況必須植入永久性起搏器。(1)出現(xiàn)有癥狀(包括心力衰竭)的心動過緩或房室阻滯導致的室性心律失?；蚺R床治療必須用藥導致有癥狀時。(2)清醒時,竇律下無癥狀,記錄到≥3s的心搏暫停,或<40次/min的逸搏心律,或房室結(jié)水平以下的逸搏心律。(3)伴有無癥狀的心房顫動和心動過緩時,至少有一次心臟停搏時間≥5s。(4)房室結(jié)消融后患者。(5)心臟外科手術(shù)后,無恢復的希望。(6)神經(jīng)肌肉病如肌強直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者,有或無相關(guān)癥狀。任何阻滯部位的伴有癥狀的心動過緩的二度房室阻滯,無癥狀的三度房室阻滯平均心室率<40次/min或>40次/min伴有心臟增大(或左室功能異常)或阻滯在房室結(jié)以下推薦植入永久性起搏器。無心肌缺血下運動時的二度或三度房室阻滯也推薦植入永久性起搏器。逸搏心律>40次/min、無癥狀也無心臟擴大的永久性三度房室阻滯,His束及以下的無癥狀二度房室阻滯,伴有起搏器綜合征表現(xiàn)或血流動力學異常的一度或二度房室阻滯,窄QRS波群的無癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯,推薦植入永久性起搏器。對神經(jīng)肌肉病無癥狀的任何房室阻滯(一度、二度、三度),停藥可改善的藥物性房室阻滯,不推薦植入永久性起搏器。無癥狀的一度房室阻滯,在His束上或不知阻滯部位的二度I型房室阻滯,可自己恢復且不會再發(fā)生的房室阻滯,不需植入永久性起搏器。Ⅰ類

(1)雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯。(2)雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯。(3)交替性雙側(cè)支阻滯。Ⅱa類

(1)雖未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其它原因(尤其是室性心動過速)引起的暈厥。(2)雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms。(3)電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。

Ⅱb類神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重。Ⅲ類(1)分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯。(2)分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀。Ⅰ類

(1)二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動過緩、心功能不良或低心排出量。

(2)有竇房結(jié)功能不良癥狀，竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動過緩。

(3)手術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù)>7～14d，預計不能恢復。

(4)先天性三度房室阻滯合并寬QRS逸搏心律、復雜室性早搏及心功能不良。

(5)嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率<50～55次/min，或合并先天性心臟病，心室率<70次/min。

(6)心動過緩依賴性持續(xù)性室性心動過速(室速)，可合并或無長QT間期，起搏治療被證明有效。

Ⅱa類

(1)慢快綜合征，需長期藥物治療(地高辛除外)。

(2)先天性三度房室阻滯，1歲以上，平均心率<50次/min或有2～3s的長間歇，或因變時功能不良患兒有癥狀。

(3)長QT綜合征合并2∶1二度房室阻滯或三度房室阻滯。

(4)無癥狀竇性心動過緩合并復雜器質(zhì)性心臟病，靜息時心率<40次/min或有>3s長間歇。

(5)先天性心臟病患者，血流動力學由于心動過緩和房室不同步受損。

Ⅱb類

(1)暫時性手術(shù)后三度阻滯，恢復竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。

(2)先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常。

(3)青少年合并先天性心臟病，靜息時心率<40次/min或有>3s長間歇但患者無癥狀。

(4)神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度(包括一度)的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重。

Ⅲ類

(1)手術(shù)后暫時性房室阻滯，其傳導已恢復。

(2)無癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。

(3)無癥狀的二度Ⅰ型房室阻滯。

(4)青少年無癥狀的竇性心動過緩，心率>40次/min，或最長間歇<3s。兒童、青少年(<19歲)、成年先天性心臟病患者在先天性或手術(shù)后,有起搏器植入指征者包括:(1)有癥狀的竇性心動過緩;(2)慢快綜合征;(3)嚴重二度或三度房室阻滯。其起搏器植入適應證同竇房結(jié)功能異常和房室阻滯。先天性心臟病患者外科手術(shù)后,嚴重二度或三度房室阻滯持續(xù)至少7d以上無恢復希望,先天性三度房室阻滯,伴寬QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能異常應植入永久性起搏器。指南特別指出,對嬰兒先天性三度房室阻滯心室率<55次/min或先天性心臟病三度房室阻滯心室率<70次/min者,應植入永久性起搏器?？剐穆墒СＫ幬飳е碌睦^發(fā)性竇性心動過緩,1歲后的先天性三度房室阻滯(平均心率<50次/min,心室停搏時間超過基礎心動周期的2~3倍,或有相關(guān)癥狀的變時性功能異常),先天性竇性心動過緩(平均靜息心率<40次/min或心室停搏時間>3s),先天性心臟病竇性心動過緩或房室失同步導致血流動力學異常,先天性心臟病外科手術(shù)后不能解釋的暈厥并有一過性完全心臟阻滯并除外其他原因的暈厥,建議植入永久性起搏器(Ⅱa類推薦)。先天性心臟病手術(shù)后一過性三度房室阻滯并恢復到竇律合并雙分支阻滯,兒童無癥狀的先天性房室阻滯或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滯,先天性心臟病雙室修復后心率<40次/min或心室停搏時間>3s的無癥狀竇緩者不建議植入永久性起搏器(Ⅱb類推薦)。先天性心臟病者手術(shù)后一過性無癥狀房室阻滯并恢復正常房室傳導的患者,外科術(shù)后無癥狀的雙分支阻滯伴或不伴一度房室阻滯且無一過性完全房室阻滯者,無癥狀的一度房室阻滯者,不應植入永久性起搏器。Ⅰ類

反復發(fā)作的頸動脈竇刺激導致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導藥物的前提下，輕微按壓頸動脈竇即可導致超過3s的心室停搏者。

Ⅱa類

(1)反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射。

(2)明顯的有癥狀的神經(jīng)2心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。

Ⅱb類

無。

Ⅲ類

(1)頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。

(2)反復發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動脈竇刺激引起的心臟抑制反射。

(3)場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生。

高敏感性頸動脈綜合征和神經(jīng)心源性暈厥：自發(fā)性頸動脈刺激和頸動脈按壓誘導的心室停搏時間3s導致的反復性暈厥,需植入永久性起搏器。反復性暈厥,無確切的頸動脈刺激事件,高敏感性心臟抑制反應心室停搏時間>3s者,要考慮植入永久性起搏器。伴有自發(fā)緩慢性心律失常,或直立傾斜檢查時的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥不推薦植入永久性起搏器。頸動脈竇刺激未出現(xiàn)高敏感性心臟抑制反應包括無相關(guān)癥狀,一些特殊體位或活動能避免血管迷走性暈厥時不需要植入永久性起搏器肥厚梗阻型心肌病選DDD起搏方式（但對無梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治療無明顯效益）擴張型心肌病選DDD起搏方式長Q-T間期綜合征快速心律失常ICD雙心室起搏治療心衰充血性心衰 NY心功能III、IV級左心室明顯擴大(LVD65mm)LVEF0.35完全性束支傳導阻滯藥物療效不滿意-----StimulationOn-----------StimulationOff------LeadIII起搏功能打開起搏功能關(guān)閉選擇起搏方式時應考慮的因素心房狀態(tài)房室結(jié)狀態(tài)竇房結(jié)變時性反應左心功能狀態(tài)選擇最佳起搏方式根據(jù)上述原則，各種癥狀性心動過緩可選用如下的最佳起搏方式：竇房結(jié)功能正常的完全性房室阻滯或高度及二度II型阻滯者，可選用單極VDD或DDD起搏器。若同時有變時性反應不良者，可選用DDDR起搏器。房室傳導功能正常的竇緩，可選用AAI

，DDD；若同時有變時性反應不良者可用AAIR起搏。對頻發(fā)的心房顫動、心房撲動及室上速并發(fā)竇性停搏或明顯過緩者只能選用VVI或VVIR起搏方式。v雙結(jié)病變者可選用DDD,DDDR起搏。DDD起搏器的多種功能它能根據(jù)心臟的電生理情況而自動選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有自身的心房和心室搏動，則起搏器全部被抑制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無自身的心房搏動，或心房率過緩，起搏器便發(fā)放脈沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，經(jīng)過一段預定的A-V延遲性間期(約0.12—0.20s),如心室無自身搏動出現(xiàn)，則起搏器發(fā)出脈沖，激動心室,如心室有自身搏動出現(xiàn)，則心室的電極感知之后，起搏器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的自身搏動，DDD起搏器感知之后可以有兩種反應方式：①以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的電脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生房性節(jié)律的競爭。②心房的自身激動發(fā)生之后，如在規(guī)定的A-V延遲時間內(nèi)無自身的心室激動發(fā)生，則起搏器以觸發(fā)型的方式工作，被觸發(fā)而釋放刺激心室的電脈沖，使心室起搏。心臟起搏方式適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯。優(yōu)點：保持房室同步由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。

缺點：出現(xiàn)變頻功能不全時，無頻率適應功能。由起搏器介導的心動過速（PMT）。DDD--雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應心臟起搏方式DDDR--有心房跟蹤和頻率適應功能的雙腔起搏起搏模式選擇流程圖三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結(jié)功能障礙?3.有無竇房結(jié)功能障礙?起搏模式選擇流程圖VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常DDIR13%AnyDual9%NoPreference9%VVIR5%DDD5%DDDR59%86%以上的患者選擇雙腔方式并發(fā)癥與置入手術(shù)有關(guān)的：①氣胸和血氣胸；②囊袋血腫；③誤穿鎖骨下動脈和誤置電極線于左心室；④皮下氣腫；⑤心律失常。與電極導線有關(guān)的①心肌穿孔；②電極導線損壞；③靜脈血栓栓賽和閉塞；④心外肌肉收縮；⑤輸出阻滯；⑥電極移位；⑦電極導線感染手術(shù)步驟及相關(guān)事項消毒范圍術(shù)中常規(guī)采用1%利多卡因局麻，但應注意用藥不宜過量，防止?jié)舛忍髮Ω]房結(jié)和房室結(jié)傳導功能產(chǎn)生抑制?？晒Ч懿迦氲撵o脈共有8條，左右各4條，深淺各2對。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。常采用的途徑是頭靜脈切開途徑及鎖骨下靜脈穿刺體位：患者取頭低足高位，使鎖骨下靜脈充盈，在肩胛下墊上布巾或小枕頭，使肩胛骨展開，鎖骨抬高，鎖骨下靜脈拉長伸直，容易穿刺成功。穿刺步驟：1、穿刺點取鎖骨下緣約1cm處的鎖骨中點（甚至偏外）部位，局麻浸潤至鎖骨骨膜。2、用帶生理鹽水注射器的18號穿刺針緊貼皮膚或30度角（病人體胖、胸厚，進針需稍深偏后，對胸壁薄或肺氣腫者則宜淺平）向內(nèi)向上方向進針，指向胸骨切跡上凹或喉結(jié)，在鎖骨與第1肋骨的夾縫中探找鎖骨下靜脈，邊進針邊抽吸，是針管呈負壓，當針刺入靜脈即可見通暢的靜脈回血涌如注射器內(nèi)并有輕微的壓力釋放感。3、固定好針頭，取下針管，從針腔中送入指引導絲，在X線透視下觀察鋼絲走行方向，順序進入無名靜脈、上腔靜脈、右心房、和下腔靜脈。此時退出穿刺針，用尖刀片于穿刺處皮膚切一小口，再用蚊式鉗伸入皮下組織擴張，分離可稍深些，可減少送擴張管時的阻力。4、沿指引鋼絲插入擴張管和套管，當全部進入鎖骨下靜脈后，讓病人暫時屏住呼吸，快速將擴張管和指引鋼絲拔出，只留置套管在靜脈腔內(nèi)，由套管腔內(nèi)迅即插入起搏電極導線，一直深入到右心房（在透視下），隨后撕開套管并同時拔除。局部壓迫止血，然后在X線透視下再插送導管。5、如果植入雙腔起搏器，需同時插入兩根起導管，可由三種方法：①兩次鎖骨下靜脈穿刺法：此法發(fā)生鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥機率增加，同時第一根導管容易被隨后的穿刺碰傷或損壞。②一根套管送兩根導管：前提條件是套管鞘的口徑必須能容納兩根導管，③雙套管送兩根導管技術(shù)（保留鋼絲技術(shù)）1、有心耳固定技術(shù):右心房肌平滑，缺乏肌小梁，普通部位導管難以固定，右心耳具有深凹的肌小梁結(jié)構(gòu)，形成一個自然囊袋，很有利于心房電極的放置于固定，因此首選安置部位是右心耳。2、心房電極主動性固定技術(shù)螺旋電極置入）。3、冠狀靜脈竇電極導管固定技術(shù)：冠狀靜脈竇導管插入較淺時可進行心房起搏。導管插入較深時左室起搏。右心室電極導管固定：一般右心室心尖部位最理想的部位，少數(shù)患者可能需置于右室流入道或流出道等其他區(qū)域。導管安置的步驟：1、操縱導管通過三尖瓣（彎鋼絲技術(shù)、直鋼絲技術(shù)、轉(zhuǎn)動體位法）2、證實導管在右心室，電極頭位于穩(wěn)定的部位3、閾值測試符合要求4、導管保持合適的張力閾值測試是置入術(shù)中非常重要、不容忽視的步驟，關(guān)系到術(shù)后能否正常起搏。測試內(nèi)容包括起搏閾值和感知閾值兩項內(nèi)容。測試項目：電壓、電流、心肌阻抗、P波和R波的振幅測試時脈沖寬度應固定在0.5~0.6ms（與將置入起搏器的脈沖寬度相同）用稍高于病人自身頻率起搏，變動輸出電壓強度，測定起搏閾值。心房心室起搏閾值≤1.5≤1.0感知閾值P波振幅≥2mVR波振幅≥5mV阻抗450~1000歐米伽450~1000歐米伽起搏閾值調(diào)試好后，電極要與脈沖器連接。連接好后，要透視確定心房及心室電極是否移位。再次測試一次起搏閾值后準備埋置脈沖發(fā)生器。埋置位置：

胸前左側(cè)或右側(cè)的胸肌膜與皮下組織之間的囊袋內(nèi)作皮下囊袋和放置脈沖發(fā)生器時要掌握以下原則：1、應埋在皮下組織與胸肌膜之間，而不應埋在皮下組織內(nèi)，否則會影響皮膚的血運，容易造成囊袋的皮膚壞死；更不應埋在胸膜肌下，否則可引起術(shù)后囊袋內(nèi)出血及局部肌肉抽動。2、起搏器埋在囊袋內(nèi)，其上緣應在皮膚切口之下2cm左右，避免高于切口或與切口平行，不讓會影響切口愈合。3、囊袋不宜過緊，否則起搏器對周圍組織壓迫緊，甚至磨破皮膚，是起搏器外露；但也不宜過松，以免日后起搏器發(fā)生翻轉(zhuǎn)，牽拉導管移位。4、單極起搏器外殼的無關(guān)電極（陽極）面必須朝向皮膚，否則可至肌肉抽搐。5、在脈沖器埋置切口縫合之前要行正位及側(cè)位的胸片。以再次確定電極是否正確置入回病房后取平臥位，切口局部用沙袋壓迫8~12小時，以防血腫。并行心電監(jiān)護，以掌握起搏器的工作情況。常規(guī)給予抗生素3~5天預防感染。1~2天切口換藥一次。7~8天根據(jù)愈合情況拆線。臥床2~3天后可下床活動病人下床活動后常規(guī)行X線心臟后前位與側(cè)位影像，便術(shù)后長期隨訪?；顒又笇P床24小時，可向左側(cè)翻身24小時后床旁活動，1周后再逐漸增加活動量，抬臂，擴胸或“爬墻”，摸對側(cè)耳垂，術(shù)后2～4

周可恢復正常的生活和工作，做不太劇烈的活動，散步、家務5～12

周可做活動量稍大的活動，園藝、釣魚3個月內(nèi)應避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動，避免高舉手臂（以肩關(guān)節(jié)外展不超過90度為宜），避免提取重物鍛煉循序漸進運動時心率不超過休息心率5～10次/分心臟起搏器術(shù)后的健康宣教1起搏器知識指導：1、年限一般是5至10年

2、隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關(guān)參數(shù)、安裝日期、品牌等）3、定期隨訪，術(shù)后1個月內(nèi)1次，3個月內(nèi)1次。后每半年一次。年限前1至2年，隨訪時間由變?yōu)?至3個月。心臟起搏器術(shù)后的健康宣教2病情自我監(jiān)測：1、自數(shù)脈搏，每天2次，低于設定的起搏頻率的誤差超過5次/分，及時就醫(yī)。2、勿撫弄起搏器植入部位，自行檢查有無紅腫熱痛炎癥或出血現(xiàn)象，及時就醫(yī)3、突然出現(xiàn)頭暈胸悶、乏力、暈厥等癥狀或出現(xiàn)沒有植入起搏器之前的癥狀，及時就醫(yī)心臟起搏器術(shù)后的健康宣教3一、透熱療法：避免作電針灸或電熱療法二、核磁共振三、電刀術(shù)：1將起搏器程控為VOO模式，避免電刀與起搏器或電極的直接接觸2將地線盤放在適當位置，以使電流徑路避開或遠離起搏器系統(tǒng)。3使用時間短、有間歇、不規(guī)則脈沖，使用盡可能小的能量。4盡量使用雙極電刀系統(tǒng)5準備好臨時起搏和除顫設備心臟起搏器術(shù)后的健康宣教4四、體外除顫除顫器的電極片應晝遠離起搏器（最少13厘米）通過將除顫器電極片與植入的起搏器/電極系統(tǒng)垂直放置，可以將穿過起搏器和電極的電流減到最小采用臨床使用的最小有效能量輸出五、高能量輻射X射線和熒光鏡透視檢查不會影響起搏器運作但起搏器不能接受高能量輻射如鈷60或γ射線的輻射六、碎石術(shù)提前將起搏器程控為VVI或VOO模式。起搏器與碎石波焦點的距離至少需要達到2．5到5厘米。心臟起搏器術(shù)后的健康宣教5七、射頻消融1．

手術(shù)前將起搏器程控為非同步起搏模式2．

避免己植入起搏器或電極與射頻導管的直接接觸3．

將地線盤放在合適的位置，以避免電流徑路通過或靠近起搏器系統(tǒng)4．

準備好程控儀，以備臨時起搏之需八、大部分電器設備一般不會影響起搏器運作。若出現(xiàn)干擾，只要關(guān)閉或移開電磁干擾源，起搏器功能便可恢復。九、高壓線若與高壓功率傳輸線的距離很近，它所產(chǎn)生的強大電磁干擾會影響起搏器運作。十、通訊設備如微波，線性功率放大器或文藝轉(zhuǎn)播高功率傳輸器都可能產(chǎn)生強大電磁干擾，在距離起搏器較近時，影響起搏器的運作。心臟起搏器術(shù)后的健康宣教6十一、家用電器：運轉(zhuǎn)正常，正確連接地線的家用電器一般不會產(chǎn)生影響起搏器運作的電磁干擾。但也曾有在植入起搏器的部位正前方使用手持電動工具或電動刮胡刀而干擾起搏器運作的報告。十二、電子監(jiān)視器：電子監(jiān)視設備，如商店的防盜裝置，可能與起搏器產(chǎn)生相互作用。攜帶起搏器的病人可步行通過電子監(jiān)視設備，但不要在附近做不必要的停留。十三、手機：起搏器與手機之間至少保持15厘米的距離放在起搏器對側(cè)的耳邊最靠近脈沖發(fā)生器的手臂只能進行輕微的活動。應避免進行伸展、提舉和突然的急拉活動。在恢復過程中，逐漸增加手臂的活動。不要玩弄或移動植入在皮膚下的脈沖發(fā)生器。盡可能避免打擊或撞擊它。遵照醫(yī)生的復診安排。要把起搏器身份識別卡一直隨身攜帶。如果癥狀沒有得到改善，及時與醫(yī)生聯(lián)系，不要等到隨訪。盡量避開接近有電磁干擾（EMI）的地方，如在接近EMI源后感覺有癥狀，請于醫(yī)生聯(lián)系。在進行任何醫(yī)學或牙科治療或檢查前，請告訴醫(yī)護人員裝有脈沖發(fā)生器不要進入任何貼有“起搏器患者禁入”標志的場所引起EMI的原因：電器設備處于工作不佳狀態(tài)或沒有正確接地可以產(chǎn)生巨大能量的電氣設備，如工業(yè)發(fā)電機電弧焊或電阻焊機MRI、放射治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激商店和機場使用的金屬探測器和安保系統(tǒng)目的：檢查起搏器的功能，及時發(fā)現(xiàn)、糾正及預防因起搏系統(tǒng)故障而引起的并發(fā)癥測試起搏閾值及各項參數(shù)評價起搏器的電池消耗情況，預計起搏器使用時間以備擇期更換起搏器對程控起搏器的病人，應根據(jù)病情調(diào)節(jié)各種參數(shù)并注意個體化，確保每個病人各種起搏參數(shù)在最佳工作水平，以最大限度延長起搏器的使用壽命治療原發(fā)癥，防止和處理并發(fā)癥積累臨床資料，對起搏器質(zhì)量進行考核，并為改進和研制新型起搏器提供依據(jù)加強對起搏器病人及家屬有關(guān)起搏器知識的宣傳及教育隨訪時間：最初半年內(nèi)，應每月檢查一次。主要評價起搏器效果及病人癥狀改善情況，檢查有無新的并發(fā)癥并測試起搏閾值，判斷及檢查有無電極移位半年后，如病情穩(wěn)定可三個月或半年隨訪一次。主要加強對原發(fā)病及其他并發(fā)癥的治療，同時檢測起搏器功能，調(diào)節(jié)程控參數(shù)，使之保持在最佳狀態(tài)以后每半年一次預計快到起搏器電池壽命耗竭時，應加強隨訪，可每月一次1.旅行

埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機、火車均可。患者應隨身攜帶起搏器卡，以便在遇到意外情況時，進行迅速而有效的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機前的安全檢查。裝入起搏器后的生活2.工作

起搏器患者術(shù)后可以恢復正常工作，除非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。對起搏器依賴患者應避免在強電磁場的環(huán)境下工作。裝入起搏器后的生活3.運動

起搏器患者可從事一般性運動，不必太限制。但不要進行一些軀體接觸的劇烈運動，以免直接性損傷引起電極導線斷裂或起搏器損害。活動時注意不要過分使用肩臂部位。裝入起搏器后的生活

4.電器用品

家里或辦公室很少有電磁干擾一般的家用電器如電視，電烤箱，微波爐等不會對起搏器有影響手機：離開起搏器15厘米以上可安全使用不要將磁鐵靠近起搏器裝入起搏器后的生活避免醫(yī)院電磁干擾源干擾起搏器工作電烙術(shù)經(jīng)胸除顫體外沖擊波碎石放射性治療射頻治療經(jīng)皮電針刺激神經(jīng)儀核磁共振MRI起搏閾值起搏器系統(tǒng)置入后3~6個月內(nèi)的不同時期，起搏閾值將隨之有不同的變化。這種閾值隨時間變化的曲線呈低-高-地趨勢的走向，即置入后經(jīng)歷一個從低很快增高再逐漸恢復降低的動態(tài)過程，臨床上可分為置入即刻閾值，置入后急性期閾值和慢性期閾值。置入即刻閾值為安裝永久起搏心內(nèi)膜電極技術(shù)中測定的閾值和參數(shù)，臨時起搏閾值≤2V，在手術(shù)中確保穩(wěn)定。永久起搏器即刻閾值最低可達0.3~0.4V，平均0.5~0.6V。置入后急性期閾值為起搏器置入后早期閾值，可通過程控儀測得。通常置入后1周電流閾值多升高達2倍左右；3個月（不超過6個月），增高的閾值降低到接近原水平。此后時間為慢性期閾值，一般稍高于急性期閾值，不過多是穩(wěn)定的，但其并不是一成不變的終末閾值，少數(shù)病人的是隨時間推移仍可逐步增高，只是變化不如置入3~6個月明顯。影響起搏閾值的因素心肌因素1、纖維化和局部心肌梗死2、心內(nèi)膜增厚3、藥物和電解質(zhì)紊亂起搏電極和電極導管1、電極成熟期2、電極的單極和雙極結(jié)構(gòu)3、電極表面積和形狀4、電極的材料5、電極導管的絕緣外層6、激素電極7、電極導管的固定（電極固定裝置的結(jié)構(gòu)、安置技術(shù)和心肌狀態(tài)）脈寬和脈沖刺激強度-脈沖間期曲線起搏閾值的測定置入電極閾值：置入后起搏閾值：電壓測定：在固定脈寬下，逐步降低輸出電壓至最低能起搏心臟的數(shù)值為電壓閾值脈寬值的測定：在固定電壓下，逐步縮短脈寬至最低能起搏心臟的數(shù)值為脈寬閾值雙級或三級電壓多級脈寬輸出閾值測定：先選擇電壓并固定在適中的水平（依起搏器而定），分級降低脈寬至最下起搏心臟的數(shù)值為該電壓下的脈寬閾值。在根據(jù)病情，分別選擇更高或更低水平電壓，重復測定脈寬閾值。記錄不同電壓下的相應的脈寬閾值。雙級或三級脈寬多級電壓輸出閾值測定：原理同上多級電壓和脈寬輸出閾值測定心房心室電壓＜1.5V＜1.0V最高≤1.5V電流＜3.5mA＜2.0mA最高≤3.0mA能量≤1uJ幅度P波≥2.0mVR波≥5.0mV斜率≥0.5V/s1~4V/s起搏的安區(qū)范圍由于急性期和慢性期閾值增高的問題，以及每天不同生理狀態(tài)下（睡眠、進餐、運動和醫(yī)療）閾值可在30%~50%的范圍內(nèi)波動。因此，起搏輸出必須成倍高于起搏閾值，依據(jù)置入時和隨訪期測定的起搏閾值來設定相應的起搏安區(qū)范圍。置入后急性期置入后慢性期電壓輸出（固定的脈寬常為0.5ms)取5倍電壓閾值穩(wěn)定的閾值下，取2倍電壓輸出；不穩(wěn)定者取最大輸出電