慢性腎衰合并頑固性心力衰竭的治療選擇

慢性腎衰合并頑固性心力衰竭的治療選擇第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

患者，男性，65歲，漢族，雙下肢浮腫半年，加重伴胸悶，氣短一周入院。患者確診“2型糖尿病”9年，05年起使用皮下胰島素治療，2005年發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)180/110mmHg，服用降壓藥，血壓控制于130/80mmHg。自訴于2013年10月間斷出現(xiàn)雙下肢輕度凹陷性浮腫，尿量1000-1500毫升左右夜尿增多，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功：Cr:394ummol/L,，尿常規(guī)，蛋白++,并給予對(duì)癥治療，效果欠佳，故來(lái)我院就診，門(mén)診以糖尿病腎病-慢性腎功能衰竭收住第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

T:36.9

,P:90次/分，R:20次/分，BP：100/60mmHg，發(fā)育正常，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，眼瞼輕度水腫,口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙下肺呼吸音低，左肺明顯減低，未聞及干濕性羅音，心率：90次/分，律不齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腰骶部以下中度凹陷性浮腫。雙下肢中度凹陷性浮腫.第3頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五血常規(guī):WBC:6.27×109/L,HB:71g/L,PLT:362×109/L,N:80.6%,生化：BUN30.09mmol/L,Cr522ummol/L,UA654.5ummol/L,K+4.5mmol/L，Ca2+2.07mmol/L,P1.83mmol/L,TP59.4g/L,ALB32g/L,血沉：96mm/h尿常規(guī)：蛋白：2+，甲功全套陰性。貧血全套：B12504.6pg/ml,葉酸﹥20ng/ml血清鐵3.5ummol/L,總鐵結(jié)合力32.7ummol/L,血清鐵蛋白557ng/ml,體液免疫：lgG,lgM,lgA,C3,kap,Lam均正常，CRP2,80mg/L自身抗體：ANA,ANCA,ds-DNA,GBM,P-ANCA,C-ANCA均陰性第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病程中患者神志清，精神差，活動(dòng)后有心慌、胸悶、氣短，夜間高枕臥位，無(wú)發(fā)熱，頭痛、頭暈，24小時(shí)尿量約700ml。因反復(fù)發(fā)作急性左心衰、心律失常-房顫，于3月25日行血液透析治療，每周三次。期間行3次CRRT治療后，患者腰背部,雙下肢浮腫明顯消退.但夜間仍有胸悶氣短，可平躺，經(jīng)上述治療后，胸悶、氣短、浮腫癥狀明顯改善出院，出院后血液透析2次/周。出院一周后又出現(xiàn)上述癥狀再次入住內(nèi)科ICU.第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五入院檢查：血常規(guī)：WBC7.42×109/L,HB90g/L,PLT230×109/L生化：BUN17.88mmol/L,Cr560ummol/L,UA517.7ummol/L,K+3.8mmol/L,Ca2+1.96mmol/L,P1.83mmol/L,TP63.6g/L,ALB32.3g/L,GLO31.3g/L第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腫瘤標(biāo)記物：PSA,T-PSA,F-PSA均陰性。AFP,CEA,CA-125,CA15-3,CA19-9均正常范圍。心電圖：1.竇性心律，2.頻發(fā)房早，3.T波異常，胸片：1.左心室增大，2.雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)中量）心彩超：主動(dòng)脈彈性減低，左室主動(dòng)松弛功能減低，大量心包積液，LVEF:67%第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腹部B超：肝大，雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)中量）,胰腺、雙腎未見(jiàn)占位性病變，脾臟不大心彩超：左房大，左室壁整體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，心包腔大量積液，二尖瓣返流，LVEF:50%抽血性胸水1000ml，胸水常規(guī)：李凡他實(shí)驗(yàn)：陰性，顏色：紅色，透明度：微混，比重有凝塊未測(cè)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0-2,RBC+.ADA10,TP29.4.GLO12,65,LDH114.CI106.涂片找結(jié)核菌：陰性。第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心彩超提示大量心包積液，心內(nèi)科予以心包穿刺術(shù)，抽出血性心包積液100ml，并放置心包引流管，次后共抽液4次,放心包液體共850ml，因?qū)Ч懿煌〞常瑹o(wú)法抽出，故拔除心包引流管。

心包積液常規(guī)：透明度：微混，白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC:4~7個(gè)/HP,RBC生化:ADA(腺苷脫氨酶)17,TP:43.7g/L,GLU:9.22mmol/L,LDH:421,CI97心包積液及心包導(dǎo)管培養(yǎng)：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，結(jié)核菌陰性。第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床問(wèn)題：頑固性心衰的原因男性，65歲。漢族確診糖尿病腎病-腎功能衰竭本次以心力衰竭入院每周三次血液透析及對(duì)癥處理效果欠佳難以糾正的心衰和心包積液KidneyInt,2012,2(Suppl):1

第10頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

病史特點(diǎn)

心包積液:感染—結(jié)核.（漏出液或滲出液，ADA,)自身免疫性疾病:（血管炎，SLE,)腫瘤:(ADA,LDH)其他:低蛋白血癥,心力衰竭,甲減，容量負(fù)荷增加.心力衰竭第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五尿毒癥的毒素，貧血，高血壓，甲旁亢，容量負(fù)荷總綜合因素引起心肌病變左心室肥厚LVH劃歸于尿毒癥性心肌病，LVH早期為左心室向心性肥厚，晚期為擴(kuò)張性肥厚，多數(shù)患者為左心室后壁和室間隔非對(duì)稱性肥厚，左心室質(zhì)量增加。是容量負(fù)荷過(guò)度和心輸出量下降導(dǎo)致的癥狀和體征。分左室收縮功能減退和舒張功能障礙的心力衰竭。當(dāng)舒張性的心力衰竭患者，很少的水，鹽負(fù)荷過(guò)度即可引起舒張末期的容量明顯增加導(dǎo)致肺淤血和肺水腫。臨床表現(xiàn)：心絞痛，心肌梗死，心律紊亂。尿毒癥心肌病充血性心力衰竭缺血性心臟病第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)上述治療后患者胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn),夜間可以平臥.第四天復(fù)查心彩超：左房略大，心包腔少量積液.CRRT治療：每日7小時(shí)，每次脫水4公斤，連續(xù)兩天。患者可躺平。吸氧，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持降壓，糾正貧血，口服利尿劑。對(duì)癥治療連續(xù)性血液凈化隨訪采取HDF,連透3天,第一天脫水3公斤,第二天脫水2,5公斤.第三天在脫水1小時(shí)出現(xiàn)血壓下降,改為HF脫水2,5公斤,時(shí)間5小時(shí).血液透析濾過(guò)充血性心力衰竭第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五充血性心力衰竭的

利尿藥物治療充血性心力衰竭的血液凈化治療第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五充血性心力衰竭:利尿劑治療

利尿是治療CHF的基石!能減輕高容量負(fù)荷,改善心力衰竭.

利尿治療是一把雙刃劍！利尿不當(dāng)，將激活神經(jīng)體液介質(zhì),減少腎血流量,誘發(fā)慢性衰竭急性加劇。第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

袢利尿劑劑量(包括最大劑量)袢利尿劑的給藥途徑和方式袢利尿劑與其它利尿劑的合用CHF--利尿劑治療應(yīng)用利尿劑治療的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五利尿劑作用部位最大利半衰期作用持及機(jī)制鈉反應(yīng)(%)(h)續(xù)時(shí)間(h)袢利尿劑：

20-25%

呋塞米髓袢升支后壁

1.5-2.0*4-6布美他尼抑制Na+-K+-

0.3-1.5*

4-6托拉塞米

2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)子3-4#12噻嗪及其相關(guān)制劑：5-8%氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管抑制3-10**12-18美托拉宗

Na+-K+轉(zhuǎn)運(yùn)子812-24保鉀利尿劑：2-3%阿米洛利皮質(zhì)集合管抑17***24

制Na+通道螺內(nèi)酯皮質(zhì)集合管阻1.5***9-12

斷醛固酮受體CHF:利尿劑治療*腎功能不全時(shí)要調(diào)整用藥；**

GFR<30ml/min時(shí)不用；***腎功能不全時(shí)慎用；#

心力衰竭時(shí)要調(diào)整用藥ExpertOpin.DrugSaf,2010,9(2):243-257

袢利尿劑半衰期及持續(xù)作用時(shí)間均較短，其中托拉塞米略長(zhǎng)第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CHF:利尿劑治療ExpertOpin.DrugSaf,2010,9(2):243-257口服利尿效果差:

速尿僅50%、布美他尼及托拉塞米約80%經(jīng)消化道吸收,心衰時(shí)消化道粘膜水腫吸收更差CochraneDatabaseSystRev.2005Jul20;(3):CD003178

靜脈給藥宜持續(xù)點(diǎn)滴：

能避免“彈丸式”給藥間歇期髓袢重吸收Na+

“反跳”（利尿后Na+潴留），利尿效果減弱第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五非肺水腫患者，不宜在數(shù)小時(shí)內(nèi)矯正組織水腫，而應(yīng)逐漸利尿消腫應(yīng)密切監(jiān)測(cè)尿量及體液負(fù)荷指標(biāo),用以幫助控制利尿劑劑量及利尿速度一般而言,心衰患者治療初尿量3～4ml/kg·h,很少會(huì)引起血容量不足CHF:利尿劑治療SeminNephrol,2012,32(1):18-25ContribNephrol,2010,165:206-218第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五舉例：持續(xù)靜脈泵注前，從輸液小壺給予閾值劑量呋噻咪40mg呋噻咪以5～10mg/h的速度泵注，每日總量不超過(guò)200mg同時(shí)給與氫氯噻嗪50～200mg/d或美托拉宗5～10mg口服CHF:利尿劑治療急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）：持續(xù)靜脈泵注前，從輸液小壺給予呋噻咪20～40mg呋噻咪以5～40mg/h速度泵注,頭6小時(shí)量不超過(guò)80mg,首日總量不超過(guò)200mg可配合氫氯噻嗪50～100mg/d或螺內(nèi)酯20～

40mg/d口服中華心血管雜志,2010,38(3):195-208第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

許多臨床試驗(yàn)都已充分證實(shí)，血液凈化治療能有效減輕高血容量，顯著改善心功能，并減少病人住院天數(shù)及心衰再住院率，對(duì)CHF是一個(gè)有效治療方法

CHF:血液凈化治療第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CHF:血液凈化治療CircHeartFail,2009,2:499-504排出低滲尿液

移出等滲的血漿水分利尿劑抵抗：缺乏

能精確控制液體移出用量指南

率及移出量電解質(zhì)紊亂對(duì)血漿電解質(zhì)濃度無(wú)影響減少腎小球?yàn)V過(guò)率改善腎小球?yàn)V過(guò)率直接激活神經(jīng)體液不直接激活神經(jīng)體液無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明其明其安全、有效安全、有效及改善預(yù)后袢利尿劑治療的局限性及超濾治療的優(yōu)點(diǎn)能夠改善利尿劑抵抗第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五開(kāi)始治療時(shí)機(jī)早期應(yīng)用指征？治療模式如何進(jìn)行選擇？治療處方脫水量如何掌握？CHF:血液凈化治療應(yīng)用血液凈化治療的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：第23頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

關(guān)鍵問(wèn)題是：將血液凈化作為利尿無(wú)效后的替補(bǔ)手段呢？還是早期應(yīng)用以預(yù)防及減少急性腎損害發(fā)生？CHF:血液凈化開(kāi)始時(shí)機(jī)

現(xiàn)在不少學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)將血液凈化作為利尿治療無(wú)效后的替補(bǔ)治療，而應(yīng)該早期實(shí)施因?yàn)榧皶r(shí)改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常及高容量負(fù)荷，能夠避免其后神經(jīng)體液介質(zhì)的進(jìn)一步活化、避免高劑量利尿劑所致?lián)p害和器質(zhì)性腎損傷（如急性腎小管壞死）發(fā)生AmHeartJ,2010,159(4):50