護(hù)理程序運(yùn)用

護(hù)理程序運(yùn)用第1頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┴?zé)任制

整體護(hù)理目的、意義1、全省第三周期醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容之一；2、優(yōu)質(zhì)示范病區(qū)工作要求；3、是提高護(hù)理工作質(zhì)量重要措施；4、“以病人為中心”星級(jí)服務(wù)需要；第2頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五責(zé)任制護(hù)理

(primarynursing

是運(yùn)用護(hù)理程序的理論與方法，由專門護(hù)士為病人實(shí)施連續(xù)性、系統(tǒng)性、計(jì)劃性護(hù)理的臨床護(hù)理分工制度。第3頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五程序是什么？程序（process）是指從一個(gè)步驟到另一個(gè)步驟最后達(dá)到特定目標(biāo)的連續(xù)過程。程序是為進(jìn)行某活動(dòng)或過程所規(guī)定的途徑

第4頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五任何活動(dòng)都有其程序日常生活中的程序：如早上起來的程序一般工作中的程序：先做什么、后做什么臨床護(hù)理工作的程序：護(hù)理程序如何優(yōu)化、尋找科學(xué)的程序，達(dá)到最好的效果？第5頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理程序是一種系統(tǒng)而科學(xué)地安排護(hù)理活動(dòng)的工作方法。第6頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、護(hù)理程序的回顧它是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的和動(dòng)態(tài)變化的過程護(hù)理程序（nursingprocess）是護(hù)士在為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種科學(xué)地識(shí)別、確認(rèn)和解決護(hù)理對(duì)象現(xiàn)存的或潛在的健康問題，有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的護(hù)理工作方法。它的目標(biāo)是通過系統(tǒng)檢查評(píng)估護(hù)理對(duì)象健康狀況、確認(rèn)護(hù)理對(duì)象需要、決定采取適當(dāng)措施，達(dá)到滿足護(hù)理對(duì)象健康需要，維護(hù)和促進(jìn)健康的目的。第7頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理程序發(fā)展歷史1955年美國(guó)護(hù)理學(xué)者莉迪亞·海爾（LydiaHall）首先提出PrimaryNursing，認(rèn)為護(hù)理工作是“按程序進(jìn)行的工作”。1961年奧蘭多（Orlando）撰寫了《護(hù)士與患者的關(guān)系》，第一次使用“護(hù)理程序”一詞。1967年尤拉（Yura）和渥斯（Walsh）完成了第一本權(quán)威性的教科書《護(hù)理程序》，確定了護(hù)理程序4個(gè)步驟強(qiáng)調(diào)以患者為中心實(shí)施護(hù)理提出三個(gè)步驟：患者的行為護(hù)士的反映護(hù)理行動(dòng)有效計(jì)劃評(píng)估計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)第8頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理程序發(fā)展歷史1973年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)第一次全國(guó)護(hù)理診斷會(huì)議，提出護(hù)理診斷的基本框架，并出版了《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，在該書中提出將護(hù)理程序分為五步。1975年羅伊（Roy）等重點(diǎn)提出了護(hù)理診斷這一概念，護(hù)理程序發(fā)展為5個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)1977年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)表正式聲明，使護(hù)理程序5個(gè)步驟合法化。第9頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理程序在中國(guó)80年代初，美籍學(xué)者李式鸞博士，將美國(guó)的“PrimaryNursing”引入中國(guó)，以護(hù)理程序?yàn)橹行牡呢?zé)任制護(hù)理開始實(shí)行。1994年美籍華人學(xué)者袁劍云博士介紹，全國(guó)開始試點(diǎn)開展系統(tǒng)化整體護(hù)理。1997年6月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理工作的通知》，要求各醫(yī)院積極推行整體護(hù)理。第10頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理程序在中國(guó)2010年1月衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)啟動(dòng)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，要求將臨床護(hù)理工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)樨?zé)任制整體護(hù)理。2011年12月30日，衛(wèi)生部頒布《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》，明確提出到2015年全國(guó)所有三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院全面推行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式的發(fā)展目標(biāo)。責(zé)任制整體護(hù)理：以患者為中心，將整體護(hù)理與責(zé)任制結(jié)合起來的新型護(hù)理工作模式，由責(zé)任護(hù)士對(duì)直接分管的患者履行專業(yè)照護(hù)、病情觀察、心理護(hù)理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等護(hù)理職責(zé)，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。第11頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五整體護(hù)理與護(hù)理程序整體護(hù)理(holisticnursingcare)是一種以護(hù)理對(duì)象為中心，視護(hù)理對(duì)象為生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的開放性有機(jī)整體，根據(jù)其需求和特點(diǎn)，“運(yùn)用護(hù)理程序的理論和方法”，提供生理、心理、社會(huì)等全面的幫助和照護(hù)，以解決護(hù)理對(duì)象現(xiàn)存的或潛在的健康問題，達(dá)到恢復(fù)和增進(jìn)健康目標(biāo)的護(hù)理觀和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第2版第12頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理是一個(gè)連續(xù)的整體，即對(duì)服務(wù)對(duì)象提供系統(tǒng)的、連續(xù)的、計(jì)劃的、保證患者的從入院到出院的不間斷護(hù)理。整體護(hù)理的思想內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)人的整體性強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)的整體性人是一個(gè)生理、心理、社會(huì)和精神的綜合體，其健康要受到這些方面因素的影響。護(hù)理是由一些相互關(guān)聯(lián)和相互作用的要素組成的一個(gè)系統(tǒng)的整體,臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，以及護(hù)理人員之間、護(hù)理人員與護(hù)理對(duì)象之間，護(hù)理人員與其他醫(yī)務(wù)人員之間都應(yīng)緊密聯(lián)系、協(xié)調(diào)一致。第13頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五整體護(hù)理的實(shí)踐特征1、以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象為中心（患者、健康人）2、以護(hù)理程序?yàn)楹诵淖o(hù)理程序?yàn)榛舅枷牒凸ぷ骺蚣?，保證護(hù)理效果3、實(shí)施主動(dòng)的計(jì)劃性護(hù)理摒棄傳統(tǒng)機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的被動(dòng)工作性質(zhì)和片面分割式的護(hù)理活動(dòng)形式，代之評(píng)估、決策、實(shí)施、評(píng)價(jià)4、體現(xiàn)護(hù)患合作過程充分重視患者及家屬的自護(hù)潛能，強(qiáng)調(diào)通過健康教育，提高患者和家屬自護(hù)能力，提供機(jī)會(huì)讓他們參與自身護(hù)理第14頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)護(hù)理程序是以行為科學(xué)、人文科學(xué)、心理社會(huì)科學(xué)為理論基礎(chǔ)的學(xué)說，系統(tǒng)論、信息論等諸多的理論共同為護(hù)理程序提供理論上的支持與解釋，保證了護(hù)理程序的系統(tǒng)性和科學(xué)性。另一方面又分別在護(hù)理程序?qū)嵺`過程的不同階段、不同方面發(fā)揮獨(dú)特的指導(dǎo)作用。第15頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸入（護(hù)理對(duì)象原先的健康情況。）評(píng)價(jià)未達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)終止程序再收集資料修訂計(jì)劃繼續(xù)護(hù)理程序（經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象的健康情況）

護(hù)理程序系統(tǒng)模式評(píng)估護(hù)理系統(tǒng)反饋反饋第16頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五馬斯洛—人的基本需要層次論生理的需要安全的需要愛與歸屬的需要尊重的需要基本需要認(rèn)知需要審美需要自我實(shí)現(xiàn)需要成長(zhǎng)需要依賴于外部提供條件，滿足可避孕疾病成長(zhǎng)需要的激發(fā)與滿足有很大個(gè)體差異，滿足后可獲得身心健康并激發(fā)更多的成長(zhǎng)欲望第17頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五人類基本需要論第18頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五人類基本需要論重要啟示：人們所需要的不僅是有關(guān)生存需要的護(hù)理，然而目前的現(xiàn)狀，護(hù)理經(jīng)常只注重滿足個(gè)人的生存需要，而忽略了對(duì)人的心理社會(huì)需求的滿足。我們都渴望并需要得到愛與尊重，也都努力要達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)。即使是瀕死的人，也希望有尊嚴(yán)的活到生命的最后一刻。第19頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、護(hù)理程序的基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施

評(píng)價(jià)收集資料整理分析資料記錄資料排列診斷順序確定目標(biāo)制定措施構(gòu)成計(jì)劃確定護(hù)理診斷實(shí)施準(zhǔn)備執(zhí)行計(jì)劃書寫記錄建立標(biāo)準(zhǔn)收集資料評(píng)價(jià)效果修訂計(jì)劃護(hù)理程序第20頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評(píng)估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料第21頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（一）評(píng)估（Assessment）評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。是一個(gè)系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析、記錄資料的過程。是一個(gè)連續(xù)不斷的、動(dòng)態(tài)的過程，它貫穿于護(hù)理工作的始終。關(guān)注安全關(guān)注感受關(guān)注需求第22頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五評(píng)估目的：找出要解決的護(hù)理問題評(píng)估內(nèi)容：收集資料整理資料分析資料記錄資料

第23頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理評(píng)估類型建立資料庫(kù)，為護(hù)理干預(yù)效果的比較提供基線資料。確定初始評(píng)估所發(fā)現(xiàn)的問師的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。確定是否有危及生命的問題。問題評(píng)估緊急評(píng)估初始評(píng)估將護(hù)理對(duì)象的現(xiàn)狀與垂危前獲得的基線資料進(jìn)行比較。后期評(píng)估進(jìn)入醫(yī)院特定時(shí)間內(nèi)護(hù)理全過程持續(xù)進(jìn)行護(hù)理對(duì)象處于嚴(yán)重生理或心理危機(jī)時(shí)實(shí)施措施后的再評(píng)估第24頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五相關(guān)鏈接新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審六大特點(diǎn)：1、關(guān)注醫(yī)療的連續(xù)性2、關(guān)注安全指標(biāo)3、關(guān)注維護(hù)患者權(quán)益4、關(guān)注患者全程評(píng)估5、關(guān)注醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)6、關(guān)注質(zhì)量問題的追溯第25頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五收集資料收集資料的目的為分析、判斷和正確做出護(hù)理診斷或提出護(hù)理問題提供依據(jù)。為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)為護(hù)理科研積累資料第26頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五收集資料的來源直接來源（第一來源、主要來源）：患者本身主觀資料：患者的主訴，多為病人的主觀感覺?？陀^資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。間接來源：家庭成員或與患者有關(guān)的重要成員其他保健人員繼往各種醫(yī)療記錄各種實(shí)驗(yàn)報(bào)告參考資料、書籍第27頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五資料的分類客觀資料：是檢查者通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法所獲得的資料。主觀資料：是患者對(duì)其健康問題的感覺，這些感覺只有患者本人才能描述與證明。按資料來源第28頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五我今天感到煩悶我不想吃東西我覺的服藥后感覺疼痛好多了病人哭了，拒絕吃早點(diǎn)，喝了少量水病人皮膚溫暖干燥，體溫38°C病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血壓下降、水腫、心臟雜音主觀資料與客觀資料的鑒別第29頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)時(shí)資料：是指與護(hù)理對(duì)象現(xiàn)在發(fā)生的疾病有關(guān)的資料，如現(xiàn)時(shí)的生命體征、情緒、睡眠等。既往資料：是指與護(hù)理對(duì)象過去健康狀況有關(guān)的資料，包括既往史、治療史、過敏史等。按資料時(shí)間分類第30頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五收集資料的內(nèi)容一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護(hù)理體檢病人心理狀態(tài)社會(huì)情況第31頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五收集資料的方法觀察：視覺、觸覺、聽覺、嗅覺交談：正式交談和非正式交談重點(diǎn)是引導(dǎo)病人抓住交談主題體格檢查：視診、觸診、叩診、聽診護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動(dòng)度，感知等為重點(diǎn)查閱相關(guān)資料：閱讀病歷、各種醫(yī)療與護(hù)理記錄及有關(guān)文獻(xiàn)資料等。第32頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五按馬斯洛的需要層次論分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要整理分類第33頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五按Gordond11個(gè)功能性健康形態(tài)分類：健康感知—健康管理形態(tài)營(yíng)養(yǎng)—代謝形態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)形態(tài)排泄形態(tài)睡眠—休息形態(tài)認(rèn)知—感知形態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念形態(tài)角色—關(guān)系形態(tài)性—生殖形態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受形態(tài)價(jià)值—信念形態(tài)第34頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分析資料

發(fā)現(xiàn)異常

與正常值作比較與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較主觀與客觀比較找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)發(fā)展，找出潛在性問題第35頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五填寫護(hù)理評(píng)估單：是完整評(píng)估的最后部分。（1）收集的資料應(yīng)全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。（2）記錄的主觀資料應(yīng)用患者自己的語(yǔ)言。（3）記錄客觀資料要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，詞語(yǔ)確切，正確反映患者的問題，避免主觀判斷和結(jié)論。記錄資料第36頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五過程評(píng)估入院評(píng)估出院評(píng)估各種護(hù)理評(píng)估記錄單入院評(píng)估單各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單護(hù)理記錄單中對(duì)護(hù)理措施的效果評(píng)價(jià)出院小結(jié)和健康指導(dǎo)第37頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）診斷（Diagnosis)

是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題和需求的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。第38頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociationNANDA）每?jī)赡暾匍_一次會(huì)議，制定和修改護(hù)理診斷。至2009年已有201條護(hù)理診斷通過NANDA審核批準(zhǔn)用于護(hù)理實(shí)踐。（NANDA—Ⅰ201項(xiàng)護(hù)理診斷（2009—2011））目前我國(guó)無(wú)統(tǒng)一護(hù)理診斷名稱，主要參考北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)制訂的護(hù)理診斷條目。護(hù)理診斷的最新信息《新編護(hù)理學(xué)第2版》姜安麗主編第39頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五最新版的《護(hù)理診斷：定義與分類2012-2014》，總共523頁(yè)，四個(gè)部分。13個(gè)領(lǐng)域：知識(shí)、影響力或詢問的范圍。47個(gè)類別：分類，一組或一種共同的屬性。216項(xiàng)診斷名稱：用來表達(dá)診斷概念的用語(yǔ)是個(gè)精簡(jiǎn)的詞匯或詞組，表達(dá)相關(guān)線索呈現(xiàn)出來的型態(tài)。第40頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷組成

名稱定義相關(guān)因素診斷依據(jù)第41頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷的種類現(xiàn)存的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)護(hù)理對(duì)象目前已存在的健康問題或生命過程的描述。有……的危險(xiǎn)：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)象目前尚未發(fā)生的，但有危險(xiǎn)因素存在，若不加以預(yù)防處理，就極有可能發(fā)生的健康問題反應(yīng)的描述。健康的：是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)護(hù)理對(duì)象具有達(dá)到更高健康水平潛能的描述。第42頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五合作性問題——潛在并發(fā)癥

1983年LyndaCarpenito提出了“合作性問題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷。另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問題。第43頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五合作性問題：是指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，是需要護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并需要與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以減少發(fā)生的問題，陳述時(shí)常冠以“潛在并發(fā)癥”。嚴(yán)格說，合作性問題不屬于護(hù)理診斷范疇，對(duì)這類問題，護(hù)士不需要確定預(yù)期結(jié)果，也不是護(hù)士職責(zé)范圍內(nèi)能解決的問題。第44頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)陳訴結(jié)構(gòu)：PSE、

PS、PE、SE三部分陳述（PSE）多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷P—健康問題，護(hù)理診斷的名稱S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征E—相關(guān)因素排便異常（P）：便秘（S）；與生活方式改變有關(guān)（E）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）；與于飲食過多有關(guān)（E）排便異常（P）：腹瀉（S）；與消化不良有關(guān)（E）氣體交換受損（P）：紫紺（S）；與呼吸道分泌物過多有關(guān)（E）第45頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二部分闡述（PE、SE）多用于潛在的護(hù)理診斷P—健康問題，護(hù)理診斷名稱E—相關(guān)因素有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)一部分陳述只有P，用于健康的護(hù)理診斷潛在的精神健康增強(qiáng)潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)第46頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五合作性問題——潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：肺栓塞潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫潛在并發(fā)癥：藥物副作用第47頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷在陳述時(shí)需要注意的幾個(gè)問題P盡量用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱E應(yīng)使用“與——有關(guān)”知識(shí)缺乏：缺乏——方面的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)避免把臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯(cuò)）疼痛：胸痛：與心肌缺氧有關(guān)第48頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題應(yīng)以收集到的資料作為診斷依據(jù)應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面應(yīng)為護(hù)理措施提供方向避免與護(hù)理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷、患者需要相混淆應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠解決或部分解決第49頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別第50頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五我國(guó)護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷

知識(shí)缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼便秘腹瀉

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體液過多體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量睡眠形態(tài)紊亂生活自理缺陷氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效低效型呼吸形態(tài)體溫過高皮膚完整性受損有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙有受傷的危險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效第51頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）計(jì)劃（Planning）

排列護(hù)理診斷順序確定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃是護(hù)理過程中的具體決策過程，是將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。第52頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷排序原則優(yōu)先解決危及病人生命的問題首優(yōu)問題（high-priorityproblem）中優(yōu)問題（medium-priorityproblem）次優(yōu)問題（low-priorityproblem）按需要層次排列：先低后高，適當(dāng)調(diào)整排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求，優(yōu)先解決患者主觀上迫切需要解決的問題潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)決定序列應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)在首優(yōu)問題上第53頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五制定護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感的改變指定護(hù)理目標(biāo)的意義：可以明確護(hù)理工作的方向第54頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理目標(biāo)分類短期目標(biāo)：一周內(nèi)可解決舉例：三天內(nèi)能自行在病房?jī)?nèi)走動(dòng)長(zhǎng)期目標(biāo)：一周以上舉例：臥床期間無(wú)褥瘡發(fā)生第55頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理目標(biāo)陳述公式主語(yǔ)＋謂語(yǔ)＋行為標(biāo)準(zhǔn)＋時(shí)間、條件狀語(yǔ)例1：8h內(nèi)能自行排尿200ml(時(shí)間）(條件)(謂語(yǔ))(行為標(biāo)準(zhǔn))例2：二周內(nèi)能借助拐杖行走，2次/日，30min/次（時(shí)間）（條件）（謂語(yǔ)）（行為標(biāo)準(zhǔn)）第56頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五制定護(hù)理措施護(hù)理措施的類型依賴性護(hù)理措施：是護(hù)士遵照醫(yī)囑或特定治療方案實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)。如給藥、輸液等。協(xié)作性護(hù)理措施：是指需要護(hù)士與其他健康保健人員共同合作實(shí)施的活動(dòng)。如護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師一起討論制定患者的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。獨(dú)立性護(hù)理措施：是護(hù)士提出的護(hù)理措施，也可稱護(hù)囑，是護(hù)士運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理知識(shí)和技能獨(dú)立進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。如健康教育、病情觀察、心理支持等第57頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施的內(nèi)容基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑病情觀察癥狀護(hù)理心理護(hù)理健康教育功能鍛煉等第58頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五制定護(hù)理措施的要求針對(duì)性：針對(duì)護(hù)理目標(biāo)可行性：應(yīng)切實(shí)可行安全性：保證病人安全、措施以安全為基礎(chǔ)科學(xué)性：以科學(xué)為依據(jù)應(yīng)具有配合性：與其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療措施相一致，相互協(xié)作。應(yīng)許可病人及家屬參與第59頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施的構(gòu)成四個(gè)基本要素內(nèi)容、時(shí)間、方法、劑量舉例1：鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)， 2L/min舉例2：健康教育1次，指導(dǎo)患者避免心絞痛的誘發(fā)因素第60頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理計(jì)劃成文是將護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施等各種信息按一定格式組合形成的護(hù)理文件。表格式標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃要求體現(xiàn)個(gè)體差異性：一份計(jì)劃只對(duì)一個(gè)患者起指導(dǎo)作用。具有動(dòng)態(tài)發(fā)展性：隨著患者病情變化、護(hù)理效果的優(yōu)劣而補(bǔ)充調(diào)整。第61頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（四）實(shí)施（implementation）

實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程。具體說：是護(hù)士運(yùn)用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施、幫助病人達(dá)成目標(biāo)的過程。實(shí)施、評(píng)價(jià)、評(píng)估同時(shí)進(jìn)行第62頁(yè)，共70頁(yè)，