內(nèi)科危重癥搶救

內(nèi)科危重癥急救程序

與

常用藥物的應(yīng)用

講授提綱內(nèi)科危重癥的識別內(nèi)科常見危重癥內(nèi)科危重癥的搶救常用急救藥物的使用

一、內(nèi)科危重癥的識別——大體上的感知言語應(yīng)答意識認知——關(guān)注瞳孔表情（一）察神志01貧血貌02發(fā)紺（淡暗，紫暗）03黃疸——外周血象（二）望面色嗆咳痰聲喘息（憋悶，端坐）呼吸困難（不暢，無力）——SPO2監(jiān)測（PaO2PaCO2PH）（三）觀呼吸皮膚溫度、感覺（手足）01肌力02尤其是冷汗、厥冷，如休克、虛脫——動態(tài)血壓監(jiān)測03（四）觸四肢01——簡明扼要02（引導(dǎo)式）（五）詢問病史/誘因（發(fā)?。┒?nèi)科常見危重癥——診斷上的認識神經(jīng)、體液因素04心力衰竭（急性，慢性加?。?5上氣道堵塞如異物，咽后壁膿腫，喉頭水腫01呼吸衰竭（I型，II型）如痰堵，肺部感染，COPD急發(fā)03支氣管哮喘急發(fā)02（一）喘息為主STEP1STEP2譫妄（煩躁）：急性重癥感染的高熱期（中毒性腦病），急性酒精中毒，中樞神經(jīng)疾患（顱內(nèi)感染），休克，肝性腦病早期昏迷（嗜睡）：急性腦血管病，代謝障礙（低血糖反應(yīng)，糖尿病酮癥酸中毒），肺性腦病，心臟驟停，物理化學(xué)因素（中暑、電擊、農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜劑）（二）神志異常為主休克：四型休克的鑒別虛脫：低血糖反應(yīng)，體溫不升（三）厥脫為主急性胸痛：冠心病（尤其急性心梗），主A夾層瘤，氣胸，其他如肺炎，胸膜炎，胸肺腫瘤急性腹痛：急性胰腺炎，急性胃腸穿孔，急性腸梗阻，宮外孕，其他如急性闌尾炎，急性膽囊炎，急性腎絞痛，急性附件炎0201（四）胸/腹痛為主嘔血（便血）：注意血色，部位。如上消化道大出血腹腔內(nèi)出血：以低容量休克及急性灌注不足為主要表現(xiàn)。如宮外孕，腫瘤破裂咯血（咳血）：部位（五）急性出血為主01病因明確或病因不詳02酒精，農(nóng)藥，鼠藥，藥物（六）急性中毒三、內(nèi)科危重癥的搶救——應(yīng)急能力的反映熟練與技巧應(yīng)急方法（一）原則：“救死”，扶危

01前提

02措施（二）程序迅速建立輸液通道開放/暢通氣道恰當(dāng)?shù)捏w位監(jiān)測/搶救器械的操作心電監(jiān)護儀，除顫儀，氧飽和度監(jiān)測儀，吸痰機，呼吸機熟悉急救藥物的使用前提中醫(yī)特色的發(fā)揮交流與協(xié)作規(guī)范治療的實施基礎(chǔ)生命的支持01重要臟器的保護02030405呼吸的支持（給氧，排痰，人工通氣）循環(huán)的支持（心功能，血壓穩(wěn)定，水電解質(zhì)）腦功能的維護心肺復(fù)蘇技術(shù)1、基礎(chǔ)生命的支持尤其腦、心、腎、肝等重要臟器糾正缺氧、酸堿失衡，電解質(zhì)2、重要臟器的保護診斷明確——診斷不明確——遵循西醫(yī)的治療規(guī)范如急性心梗，氣胸，急性胰腺炎治療：支持、對癥、細致觀察注意鑒別診斷（尋找支持/排除依據(jù)，或會診）3、規(guī)范治療的實施醫(yī)生之間A醫(yī)護之間B4、交流與協(xié)作5、中醫(yī)特色的發(fā)揮

——如何突出優(yōu)勢？辨證論治揚長避短給藥方法010302阿托品01抗膽堿能藥。對抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用。具有解除平滑肌的痙攣、抑制腺體分泌，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快、散大瞳孔，升高眼壓02主要用于：搶救有機磷農(nóng)藥中毒，內(nèi)臟絞痛，心動過緩、阿斯綜合癥。03用法：一般0.5mg肌注或靜注。如04四、常用急救藥物的使用1輕度者，肌注0.5mg～1.0mg/次，2～3次/日2中度者，肌注或靜注1mg～2mg/次，每0.5～2小時1次，病情好轉(zhuǎn)后減量。3重度昏迷者，要早期、足量、反復(fù)使用，直至出現(xiàn)阿托品化。靜注，2mg/次，每15～30分鐘1次，阿托品化后改為每30～60分鐘靜注1mg維持。有機磷農(nóng)藥中毒：作用與阿托品相似或稍弱。能選擇性地緩解胃腸道、膽管及泌尿道平滑肌痙攣和抑制蠕動，解除血管痙攣，改善微循環(huán)。擴瞳和抑制腺體分泌的作用較弱，對中樞的興奮作用較弱。01主要用于：平滑肌痙攣；感染中毒性休克；眩暈01用法：10mg肌注，或10-20mg靜脈滴注。012、氫溴酸山莨菪堿（654-2）強烈快速而短暫的興奮α和β型效應(yīng)，對心臟β1-受體的興奮，可使心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加。興奮β2-受體可松馳支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣；對α-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮。主要用于：心臟驟停、過敏性休克、支氣管哮喘注意：高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢、洋地黃中毒、心臟性哮喘、出血性休克忌用。3、腎上腺素可增加心肌收縮力，增加心輸出量。使腎、腸系膜、冠脈及腦血管擴張、血流量增加。對周圍血管有輕度收縮作用，升高動脈血壓。主要用于：各種類型的休克，腎功能不全少尿者用法：每分鐘1μg～5μg/kg開始。4、多巴胺選擇性心臟β1-受體興奮，其正性肌力作用比多巴胺強，對β2-受體和α-受體興奮性較弱。能增加心肌收縮力，增加心排血量，不增加心肌耗氧量。主要用于：治療器質(zhì)性心臟病的心力衰竭，心肌梗塞所致的心源性休克5、多巴酚丁胺主要用于：急性充血性心力衰竭，室上性心動過速，心房顫動、伴有心室率增快者。能有效地加強心肌收縮力，減慢心率，抑制心臟傳導(dǎo)。排泄快，蓄積性較小，作用較地高辛快。6、西地蘭（毛花甙丙)松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使全身血管擴張，外周阻力減少，靜脈回流減少，減輕心臟前后負荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。用于心絞痛急性發(fā)作，也用于急性左心衰竭。127、硝酸甘油作用于心房，心室激動形成中心以及激動傳導(dǎo)系統(tǒng)，并能延長心房、房室潔和心室不應(yīng)期，并提高心肌細胞閥電位作用。01主要用于：室上性和室性異位搏動，室性以及室上性心動過速，預(yù)激綜合癥等02注意：心力衰竭，心源性休克、嚴重的心動過緩、竇房、房室和心室內(nèi)的傳導(dǎo)障礙，病竇綜合癥，明顯低血壓者禁用。038、心律平（普羅帕酮）選擇性擴張冠狀動脈血流量，同時減少心肌耗氧量，減慢心率，降低房室傳導(dǎo)速度與β-受體阻滯劑的效應(yīng)相似。主要用于：室上性和室性心動過速，陣發(fā)性心房撲動和顫動，預(yù)激綜合癥等。9、胺碘酮(乙胺碘呋酮)STEP4STEP3STEP2STEP1為鈣離子拮抗劑，能選擇性擴張冠狀動脈，增加冠脈流量；能抑制心肌興奮性及房室傳導(dǎo)。主要用于：陣發(fā)性室上性心動過速。對于房室交界區(qū)心動過速療效也較好。用法：5mg稀釋后緩慢靜注注意：可有血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。傳導(dǎo)阻滯及心源性休克病人禁用。心力衰竭者慎用。低血壓者慎用或忌用。10、異搏定（維拉帕米）可拉明：興奮延髓呼吸中樞，也可通過頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器反射地興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快。洛貝林：興奮頸動脈體化學(xué)感受器，反射地興奮呼吸中樞，大劑量也能直接興奮呼吸中樞。臨床用于：呼吸中樞受抑制（疾病、中毒）引起的呼吸及循環(huán)衰竭。肺心病合并呼吸衰竭及嗎啡過量引起的呼吸抑制。03020111、可拉明與洛貝林選擇性激動支氣管平滑肌上的β2-受體，使支氣管平滑肌松弛，從而解除支氣管平滑肌痙攣。而對心臟的β1-受體作用較弱。01主要用于：支氣管哮喘，喘息性支氣管炎、肺氣腫的支氣管痙攣。02注意：常見有肌肉震顫（面頸部、四肢），心率增快。久用可產(chǎn)生耐受性，使療效降低。心功能不全、高血壓、甲亢患者慎用。0312、喘樂寧（沙丁胺醇）01松弛支氣管平滑肌，同時有一定的強心利尿作用，02主要用于：支氣管哮喘和喘息性支氣管炎。03毒副作用：胃腸道刺激癥狀和中樞興奮癥狀，心跳加快。13、氨茶堿滲透性利尿藥（脫水劑）主要用于：腦水腫和青光眼。靜滴后10～20分鐘顯效。14、甘露醇鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，抑制呼吸。01主要用于：心源性哮喘、各種劇痛02用法：5-10mg皮下注射03注意：可致依賴性。肺原性心臟病、嚴重肝功能不全、支氣管哮喘及顱腦損傷、低血壓者禁用0415、嗎啡作用及機理與嗎啡相似用法：50-75mg皮下注射。應(yīng)用于各種劇痛，內(nèi)臟劇烈絞痛。注意：連續(xù)應(yīng)用可成癮。可致體位性低血壓。16、度冷丁01中樞神經(jīng)抑制藥，抗焦慮和抗驚厥作用02隨用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度鎮(zhèn)靜催眠甚至昏迷、呼吸抑制03用法：5-10mg肌注或緩慢靜注，亦可靜滴維持。17、安定中樞多巴胺受體的阻斷劑，鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉作用。01可迅速控