心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用

心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四心血管藥物到目前為止，醫(yī)學(xué)界沒有明確定義。臨床上習(xí)慣將對血管產(chǎn)生擴(kuò)張及收縮作用的藥物稱為血管活性藥。第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四背景各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病術(shù)中可能發(fā)生心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥提供更佳的手術(shù)條件心血管藥物是一柄雙刃劍藥物應(yīng)用既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四心血管功能的調(diào)節(jié)第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四心血管功能調(diào)節(jié)—神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受器反射：主動脈弓外膜下和頸動脈竇有壓力感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房與肺血管的神經(jīng)末梢有容量感受器大腦皮層延髓心血管中樞交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟興奮血管收縮或舒張與交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)心率與心肌收縮力第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四心血管功能調(diào)節(jié)—體液調(diào)節(jié)全身性體液調(diào)節(jié)：來自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)全身器官組織，調(diào)節(jié)心血管功能。局部體液調(diào)節(jié)：分為自分泌與旁分泌。如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素為自分泌，作用于附近的血管平滑肌細(xì)胞引起血管收縮，則為旁分泌。第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四心血管功能調(diào)節(jié)—心血管受體第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四心血管功能調(diào)節(jié)—心血管受體效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)竇房節(jié)β2心率M1心率冠脈α1β2收縮舒張α1心率心房β1收縮M2舒張骨骼肌β2舒張β2收縮α1收縮房室節(jié)β1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)內(nèi)臟α1收縮房室束浦纖維β1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)皮膚粘膜α1收縮心室β1快收縮M2舒張靜脈α1β2收縮舒張α1β1慢收縮第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四擬腎上腺素藥—α受體激動藥藥物對受體作用比較作用方式αβ1β2直接間接去甲腎上腺素+++++±+間羥胺++++++去氧腎上腺素++±±+±第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四擬腎上腺素藥—α,β和β受體激動藥藥物對受體作用比較作用方式αβ1β2DA直接間接腎上腺素+++++++++++多巴胺+++±++++麻黃素++++++++異丙腎上腺素-+++++++第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四抗腎上腺素藥–α阻滯藥

α1、α2受體阻滯藥：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻斷血管平滑肌α1受體和直接舒張血管。對靜脈和小靜脈的α受體阻斷作用比小動脈強(qiáng)，肺動脈和外周血管阻力降低。血壓下降反射性作用，部分阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，從而促進(jìn)釋放去甲腎上腺素，激動β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快。用于術(shù)中降血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、肺動脈高壓、心力衰竭、抗休克等，對抗擬腎上腺素應(yīng)用過量，縮血管藥滴注時(shí)外漏。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四抗腎上腺素藥–α阻滯藥α1受體阻滯藥：哌唑嗪、烏拉地爾哌唑嗪舒張小動脈和靜脈，降低外周阻力，對腎血流無影響，降壓時(shí)不增加心率。術(shù)中很少應(yīng)用。烏拉地爾主要阻斷突觸前膜α1受體。其次作用于中樞，激動5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，從而降低外周阻力，血壓下降。術(shù)中主要用于降血壓。α2受體阻滯藥：育亨賓，科研工具藥第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四抗腎上腺素藥–β阻滯藥類別藥物心臟選擇性β阻斷強(qiáng)度擬交感活性膜穩(wěn)定作用血漿半衰期(h)非選擇性普萘洛爾-1-++3~5吲哚洛爾-5~10+++-(±)3~4噻嗎洛爾-6-(±)-3~5選擇性β1美托洛爾+1--(±)3~4艾司洛爾++--0.13阿替洛爾+1--5~8醋丁洛爾+0.3++2~4α,β拉貝洛爾-0.5-+4~6第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯產(chǎn)生的效應(yīng)部位阻滯時(shí)的表現(xiàn)治療效應(yīng)副作用β1心臟心率，心肌收縮，A-V傳導(dǎo)心肌氧耗改善心肌缺血，降低血壓，抑制PSVT發(fā)作心動過緩A-V阻滯，加重休克及心功能不全β2肺支氣管支氣管痙攣加重哮喘及慢阻肺胃腸道胃腸平滑肌痙攣惡心,腸絞痛,腹瀉周圍血管周圍血管收縮血液重分配,改善心肌血供，治偏頭痛加重周圍血管疾病胰腺胰島素釋放肝臟糖原分解加重糖尿病人低血糖反應(yīng)第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四β受體激動劑腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素去甲腎上腺素第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腎上腺素(Epinephrine)

（0.3μg/kg.min）使用時(shí)，擴(kuò)張阻力血管降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。小劑量中等劑量較大劑量（0.7μg/kg.min）使用時(shí)，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。興奮α-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量；興奮β1-受體，使冠狀動脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四1、心肺復(fù)蘇2、對有癥狀的心動過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。腎上腺素1mg加入500ml液體持續(xù)靜滴3、過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。4、支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。5、粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

異丙腎上腺素isoproterenol

藥理作用：強(qiáng)烈的β1受體激動劑+β2作用臨床效應(yīng)：正性肌力和正性頻率，舒張支氣管常規(guī)劑量：起始劑量為2g/min，可逐漸增至10g/min第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四1．主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人。2．可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。3.房室傳導(dǎo)阻滯4.支氣管哮喘舌下、噴霧第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

間羥胺（Metaraminat）

直接興奮-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四去氧腎上腺素純α-腎上腺能受體激動劑，引起外周血管收縮，使收縮壓和舒張壓升高，心率反射性減慢，對α-腎上腺能受體的作用比去甲腎上腺素弱得多。臨床應(yīng)用：1、全麻期間的低血壓，它能夠使血壓升高，保證心肌的灌注壓，但并不使心率增快，心肌氧耗量增加。2、冠脈搭橋手術(shù)或瓣膜置換手術(shù)后的高排低阻狀態(tài)。3、陣發(fā)性室上性心動過速第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四多巴胺（dopamine）第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四麻黃堿麻黃堿既能直接作用于腎上腺素受體，又能促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，對和-腎上腺素能受體均有激動作用，引起血壓升高，心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，心率改變不甚明顯，對心血管的作用僅為腎上腺素的十分之一，反復(fù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。它對皮膚、粘膜和內(nèi)臟血管的收縮作用比腎上腺素弱而持久對支氣管平滑肌的舒張作用較異丙腎上腺素弱。它能透過血腦屏障具有較強(qiáng)的中樞興奮作用。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四臨床應(yīng)用主要用于糾正椎管內(nèi)阻滯后的低血壓，每次緩慢靜注10～30mg，必要時(shí)可重復(fù)使用。全麻經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管前也常用麻黃堿注射液滴鼻，借以收縮鼻粘膜血管，減少插管過程中的出血。第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四升壓藥的合理應(yīng)用低血壓伴心動過速？低血壓伴心動過緩？術(shù)前已有心動過緩病人，術(shù)中發(fā)生低血壓？第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

低血壓伴心動過速？第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四低血壓伴心動過速：

首先應(yīng)了解低血壓的原因，盡快對癥用藥。一般有以下三種情況：

(1)

容量不足時(shí)低血壓伴心動過速，在用升壓藥的同時(shí)補(bǔ)充容量，血壓回升隨后心率也逐漸減慢。

(2)

心功能不全可有或無容量不足，監(jiān)測CVP降低，則在補(bǔ)液同時(shí)采用增強(qiáng)心肌收縮藥，如持續(xù)輸注多巴胺

第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四(3)

過敏反應(yīng)引起低血壓：輕、中度低血壓，可

選擇去氧腎上腺素（新福林），單次靜注50～

300μg，1min內(nèi)起效，維持5～10min，持續(xù)輸注為20～50μg／min。嚴(yán)重低血壓時(shí)應(yīng)用腎上腺素，過敏反應(yīng)根據(jù)輕重程度分級應(yīng)用腎上腺素。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四通常ASAI級病人不用腎上腺素，ASAII級病人靜注腎上腺素10～20μg/次，必要時(shí)追加。

ASAIII級病人立即給予腎上腺素100～200μg，1～2min

后可追加腎上腺素100～200μg/次，并連續(xù)輸注腎上腺素1～4μg/min；ASAIV級病人可靜注腎上腺素1～3mg/次（3min），心臟按壓并選擇時(shí)機(jī)除顫。根據(jù)患者的血壓變化調(diào)整腎上腺素用量。循環(huán)嚴(yán)重抑制時(shí)還可以持續(xù)靜脈輸注去氧腎上腺素、去甲腎上腺素。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四低血壓伴心動過緩：應(yīng)根據(jù)不同原因處理(1)

腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓：發(fā)生低血壓時(shí)，可以選用麻黃素或去氧腎上腺素。有文獻(xiàn)報(bào)道麻黃素靜注，因心率增快，導(dǎo)致新生兒發(fā)生酸血癥，但也有作者認(rèn)為小劑量麻黃素連續(xù)輸注對新生兒Apgar評分及酸堿狀態(tài)沒有影響。盡管麻黃素或去氧腎上腺素對低血壓的升壓效果相當(dāng)，但有研究去氧腎上腺素能更有效增加產(chǎn)婦的子宮胎盤血流,增加胎兒氧供,降低酸中毒的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道去氧腎上腺素以單次小劑量緩慢靜注較好。第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓與單純應(yīng)用去氧腎上腺素預(yù)防低血壓相比，去氧腎上腺素和麻黃堿的組合似乎沒有優(yōu)勢第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓2014年Heesen等對應(yīng)用去氧腎上腺素治療剖宮產(chǎn)麻醉期間低血壓的利弊進(jìn)行薈萃分析，

共計(jì)21個(gè)醫(yī)院1504例剖宮產(chǎn)麻醉，結(jié)果顯示與

輸注麻黃素相比RR=0.58

(0.39-0.88，P

=

0.004)；與麻黃素合用相比RR=0.73(0.55-0.96，P

=

0.009)。分娩后輸注去氧腎上腺素與對照組相比，低血壓、惡心嘔吐發(fā)生的RR為

0.37

(0.19-0.71，P

=

0.003)和0.39

(0.17-0.91，P

=

0.03)。沒有任何證據(jù)表明去氧腎上腺素與高血壓、心動過緩或新生兒相關(guān)。布比卡因脊麻用量超過8mg時(shí)去氧腎上腺素會降低低血壓和惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，但沒有證據(jù)表明會減少產(chǎn)婦或新生兒其他并發(fā)癥。第38頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓多數(shù)學(xué)者根據(jù)研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)期間低血壓的治療，去氧腎上腺素的療效優(yōu)于麻黃素，而在預(yù)防低血壓方面兩者沒有差異。第39頁，共