護理查房風心病王麗芳

護理查房風心病王麗芳第1頁/共32頁第2頁/共32頁正常心臟瓣膜正常人體心臟有四個瓣膜，分別是主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣。主動脈瓣、三尖瓣由三個半月型瓣葉組成，它們的三個瓣葉在心室收縮時，血流從心室進入主動脈瓣、肺動脈瓣時，緊貼于各自的動脈壁上，形成流暢的射血通道。當心室舒張時，主動脈或肺動脈的血液反流向心室，將個自的動脈瓣從動脈壁上沖開，形成三個張開的半月形的回流兜，關閉動脈與心室的連接口，阻止血液回流。第3頁/共32頁二尖瓣、三尖瓣均位于心房與心室之間，統(tǒng)稱為房室瓣，二尖瓣位于左心房與左心室的交通口，三尖瓣位于右心房與右心室的交通口上。在心室舒張時，瓣膜開放，允許心房內的血液順暢的進入相應的心室。在心室收縮是，瓣膜關閉，阻止心室內的血液反流入心房。第4頁/共32頁二尖瓣是由兩個瓣葉組成，分別是二尖瓣前瓣（大瓣），二尖瓣后瓣（小瓣）組成，瓣下有兩組乳頭肌，左室前外側壁的是前乳頭肌，左室后內側壁的是后乳頭肌。前后兩瓣葉在瓣環(huán)有兩個交會點，即前外側交界、后內側交界，風心病二尖瓣狹窄病理改變大多是此兩交界處粘連、融合，使前后瓣葉不易張開，形成狹窄。二尖瓣前瓣葉附著于二尖瓣瓣環(huán)的1/3周長，后瓣葉附著于二尖瓣瓣環(huán)的2/3周長。第5頁/共32頁腱索分為三級，直接發(fā)于乳頭肌的腱索總干稱為一級腱索，分支為二級腱索，連于瓣葉的為三級腱索，一級、二級腱索斷裂會造成不同程度的關閉不全，少量三級腱索斷裂不會形成。瓣葉組織由一層富有纖維結締組織構成，表面覆蓋血管內皮細胞，無毛細血管，新陳代謝直接從心腔血液提取。第6頁/共32頁三尖瓣是右心系統(tǒng)的房室瓣，按解剖部位分為前瓣、隔瓣、后瓣，前瓣面積最大，后瓣面積最小，隔瓣因附著于室間隔上，右室擴大時隔瓣瓣環(huán)卻不會擴大，因此，前瓣是維持啟閉功能的主要瓣膜結構，而后瓣所起的作用最小，所以，部分三尖瓣瓣環(huán)擴大而形成的關閉不全，可以用縫縮后瓣瓣環(huán)的方法糾治三尖瓣的關閉不全。第7頁/共32頁病歷介紹患者男性，60歲，主因“活動后胸悶、憋氣3年,加重2月.”入院?；颊?年前于勞累后發(fā)作胸悶、憋氣,心悸.無伴頭暈、頭疼、惡心、嘔吐、暈厥、咳嗽、咯痰、咯血等，無向左肩背部放散，立即休息于5-10分鐘內緩解.癥狀進行性加重.期間于當?shù)蒯t(yī)院就診，行心超等擬診診斷風濕心臟病.二尖瓣狹窄.具體診治過程不詳。后于2月前癥狀加重，于床上活動后便出現(xiàn)胸悶心悸,伴有咳嗽,咳白色泡沫痰,并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，及雙下肢水腫。于當?shù)蒯t(yī)院診斷：為風濕性心臟病二尖瓣狹.第8頁/共32頁窄（重）房顫。予地高辛，氨體疏通，雙克，強心利尿治療?？人詼p輕，下肢水腫明顯消退?，F(xiàn)為行手術而來我院備行手術治療。既往史：平素身體健康。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無肝炎、結核、菌痢等傳染病史，無手術、輸血、外傷史，無藥物過敏史。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，無病容，自主體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，二尖瓣及舒張期Ⅲ/6雜音,三尖瓣及收縮期Ⅲ/6雜音,肺動脈音亢進.第9頁/共32頁入院診斷風濕性心臟病二尖瓣狹窄（重）三尖瓣關閉不全(中-重)

心律失常心房顫動心功能Ⅲ級第10頁/共32頁診療計劃:1.查血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)，生化常規(guī)等了解病人一般情況。

2.強心利尿治療控制心功能。

3.完善檢查后判斷手術指征，決定下一步診療方案。第11頁/共32頁6-30行冠狀動脈造影，手術順利，無冠心病。7-4行全麻體外循環(huán)下行二尖瓣膜置換術。過程順利，術畢于1：20Pm帶經口氣管插管安返ICU呼吸機控制呼吸，模式IPPV。6Pm患者睜眼，模式改為SIMV。7-510Am順利拔除氣管插管。7-7患者病情平穩(wěn)，轉入心外病房繼續(xù)治療7-13患者出院第12頁/共32頁術后診療計劃：1監(jiān)測各項生命體征，維持心率、心律、血壓等穩(wěn)定2注意維持水電解質酸堿平衡3保持呼吸道通暢4血管活性藥物應用5抗生素應用預防感染6注意縱隔及胸腔引流的質及量第13頁/共32頁主要檢查結果：胸片6-28雙肺紋理增粗、紊亂，肺淤血可能行大。7-5二尖瓣置換術后，左側肺紋理增粗，心影飽滿第14頁/共32頁UCG6-28風濕心臟病.二尖瓣狹窄（重）三尖瓣關閉不全(中-重)心律失常：心房顫動 第15頁/共32頁血常規(guī)（血小板正常）6-287-57-6白細胞

/109/L10.0415.0220.94中性粒細胞百分比%79.190.790.8淋巴細胞百分比

%14.53.94.8血紅蛋白

g/L1348894第16頁/共32頁血氣7-4入室7-56Am7-610Pm7-610PmpH7.377.467.437.45Pco2mmHg55495851Po2mmHg8114187204Na+mmol/L136138141140第17頁/共32頁K+mmol/L3.75.34.74.1Ca+mmol/L1.331.191.231.19BE5.59.812.410.0So2%969997100Hbg/L9.99.39.610.2第18頁/共32頁懷疑有風濕活動，故予可樂必妥抗炎治療6-287-2c—反應蛋白mg／L12.84<5血沉mm/1hr3535第19頁/共32頁生化白蛋白、肌酐、谷丙轉氨酶、肌酸激酶等基本正常尿常規(guī)、便常規(guī)、愛滋病、梅毒、乙肝、丙肝均為陰性病理診斷7-4二尖瓣瓣膜纖維化及玻璃樣變，并有黏液水腫及灶狀鈣化，小血管周圍小灶狀淋巴細胞浸潤。第20頁/共32頁護理問題一知識缺乏1向病人講解瓣膜病的有關知識，介紹其危害，耐心回答病人的問題，減輕其心理負擔。2介紹所做檢查的目的，目前治療的藥物主要作用，給藥方法，吸氧重要性等，以便病人配合治療，提高療效。3向家屬及病人講解活動、飲食方面的配合，以增加營養(yǎng)，增強體質。第21頁/共32頁4明確手術時間方法后，介紹手術前準備和注意事項，簡要講解手術過程，以消除患者顧慮，減輕思想負擔，更好配合手術。二營養(yǎng)障礙—急，慢性感染消耗，大量膿液丟失1根據(jù)病人口味與需要定制食譜，指導病人進食高蛋白，高熱量，富含維生素的食物。2每日測量體重或測量臂圍，監(jiān)測營養(yǎng)狀況改善情況。第22頁/共32頁3必要時遵醫(yī)囑給予少量多次輸?shù)鞍谆蜢o脈高價營養(yǎng)。三呼吸道分泌物儲留1指導并鼓勵病人做腹式深呼吸，有效排痰。2應用糜但蛋白酶、慶大霉素、沐舒坦等藥物行超聲霧化或氧氣霧化吸入，協(xié)助排痰。3遵醫(yī)囑注射抗感染藥物，解痙劑控制感染。第23頁/共32頁四潛在并發(fā)癥：急性肺水腫1注意觀察病人呼吸困難情況。2一旦出現(xiàn)采取坐位，減少回心血量。3吸氧6-8升/分，氧氣瓶加60%酒精去泡沫。4嗎啡5-10毫克緩慢靜注或杜冷丁50毫克肌注。5速尿20-40毫克靜脈注射。6遵醫(yī)囑給血管擴張劑硝酸甘油或硝普鈉，氨酰心安或普萘洛爾7安慰病人第24頁/共32頁術后護理問題一清理呼吸道無效與手術刺激及患者肺部感染有關1妥善固定氣管插管，定時測定氣管插管長度，防止氣管插管脫出或移位。觀察患者是否有嗆咳，吞咽等動作，判斷是否需要吸痰。2吸痰前給純氧，遵醫(yī)囑給予充分鎮(zhèn)靜，防止躁動，掌握正確吸痰方法，有效吸痰，必要時給予氣道第25頁/共32頁濕化液，次數(shù)不要過頻。3注意監(jiān)護儀各參數(shù)。心率上升幅度大，血壓變化大暫停吸痰。4吸痰前后聽診呼吸音，注意有無干濕啰音、哮鳴音，呼吸音是否清晰、對稱，觀察呼吸頻率，節(jié)律深淺，呼吸機是否與呼吸同步，吸痰是否有效。第26頁/共32頁二有酸堿失衡的危險與體外循環(huán)有關1遵醫(yī)囑嚴格控制每小時出入量，及時補充血漿及白蛋白。嚴格記錄出入量，限制水和電解質的攝入。2每小時記錄尿量引流量，觀察性質。3遵醫(yī)囑取血復查離子，血氣。4遵醫(yī)囑給予速尿等藥物控制尿量。第27頁/共32頁三心律失常與血鉀有關1注意觀察患者心電示波，心率變化，注意有早搏，房顫等心律失常。2臨時起搏器的護理，觀察是否感知良好，固定牢固。3維持電解質平衡，定時測血鉀，<4.5毫摩爾/升時及時補充鉀。尿量多或給予速尿，尿量多時，注意血鉀水平，及時補充。4遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。第28頁/共32頁四低效型呼吸形態(tài)痰液多、肺膨脹不全1指導并鼓勵病人做腹式深呼吸，有效咳嗽，給予翻身叩背，需要時可協(xié)助坐起。2應用糜但蛋白酶、慶大霉素、沐舒坦等藥物行超聲霧化或氧氣霧化吸入，協(xié)助排痰。3病人疼痛可協(xié)助擠壓傷口，給予鎮(zhèn)痛藥物。4遵醫(yī)囑注射解痙劑、抗感染藥物控制感染。第29頁/共32頁5咳痰前后聽診呼吸音，判斷咳痰是否有效。6防止