隱球菌性腦膜炎診治中的相關(guān)問題

概述1單細(xì)胞真菌，呈圓形或卵圓形，直徑約2—15μm。條件致病性真菌，廣泛分布于自然界，鴿糞、土壤及腐木是重要的傳染源。氣溶膠顆粒吸入是最主要的進入人體的方式。第一頁，共33頁。概述引起人類感染的隱球菌主要為新型隱球菌和格特隱球菌最常見的感染部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

其次為肺部和皮膚隱腦：確診相對易，治療相對難隱肺：確診相對難，治療相對易第二頁，共33頁。隱球菌感染的發(fā)病機制隱球菌感染多數(shù)是經(jīng)呼吸道吸入隱球菌孢子進入人體，肺是感染的首發(fā)部位。病變多局限于肺部，較少出現(xiàn)癥狀。有免疫受損的慢性病患者，吸入真菌后在肺內(nèi)形成病灶，可經(jīng)血行播散至全身，易侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第三頁，共33頁。肺隱球菌病

宿主免疫狀態(tài)隱球菌毒力、數(shù)量清除隱形感染或定植播散：CNS因肺部癥狀就診而發(fā)現(xiàn)無癥狀，因體檢而發(fā)現(xiàn)自愈隱球菌進入肺內(nèi)第四頁，共33頁。肺隱球菌病臨床表現(xiàn)肺隱球菌病臨床表現(xiàn)無特異性根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為:(1)無癥狀型:

常見于免疫健全患者，大多在接受胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)(2)慢性型:

常隱匿性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血等(3)急性型:急性呼吸衰竭(ARF),尤其多見于AIDS患者，表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥第五頁，共33頁。非免疫抑制宿主肺隱球菌病的CT表現(xiàn)6肺結(jié)節(jié)/腫塊－最常見的表現(xiàn)邊界清晰、輪廓光滑直徑多在5－30mm之間多發(fā)分布以胸膜下、肺外帶多數(shù)結(jié)節(jié)周邊有磨玻璃樣影－暈征少數(shù)可呈分葉狀,一般無毛刺及血管束集中征第六頁，共33頁。第七頁，共33頁。第八頁，共33頁。第九頁，共33頁。第十頁，共33頁。腰椎穿刺的問題第十一頁，共33頁。腰椎穿刺的問題隱球菌腦膜炎的患者顱內(nèi)壓往往很高，視乳頭水腫，甚至有些在未確診之前已經(jīng)發(fā)生過腦疝，這些均是腰穿的禁忌癥，但只有腰穿檢查確診這種疾病。

臨床上可在脫水治療減低顱內(nèi)壓的條件下，選擇細(xì)針，及其謹(jǐn)慎地進行腰穿，取既能滿足檢驗需要而又盡可能少的腦脊液做必要的常規(guī)、生化、病原體等的檢查。第十二頁，共33頁。隱球菌性腦膜炎的診斷確診依據(jù)腦脊液隱球菌培養(yǎng)陽性，是確診隱球菌腦膜炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，陽性率79%。墨汁染色真菌涂片陽性，可以早期、快速診斷隱球菌腦膜炎，但診斷的特異性和敏感性依賴于檢驗者的技術(shù)水平（直接涂片陽性率50%，離心后涂片80%）。第十三頁，共33頁。腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測方法包括乳膠凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、單克隆抗體法確診標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性高；乳膠凝集試驗（敏感性99-100％，特異性93-98％）抗原滴度與疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)，可指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后請注意，G試驗(β-D葡聚糖)不能診斷隱球菌第十四頁，共33頁。顱內(nèi)高壓是隱球菌性腦膜炎患者死亡和發(fā)生各種并發(fā)癥的重要原因。有效的抗真菌藥物同時，早期積極控制顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵。第十五頁，共33頁。顱內(nèi)高壓控制措施甘露醇利尿劑糖皮質(zhì)激素作用有限，長期效果不明確間斷腰穿放腦脊液減壓，是目前最為有效快速的降顱壓方法對于需要每天進行腰穿的患者，可以腰池引流或腦室外引流（B-Ⅲ）充分抗真菌治療后，且其他控制顱內(nèi)壓的方法無效（B-Ⅱ)藥物腰穿腰池引流腦室外引流VP分流中國隱球菌感染診治專家共識(2010年)IDSA隱球菌病治療指南(2010年)第十六頁，共33頁。藥物治療甘露醇并無益處，不常規(guī)推薦乙酰唑胺和皮質(zhì)類固醇應(yīng)避免應(yīng)用于控制顱內(nèi)壓力常規(guī)甘露醇脫水降顱內(nèi)壓雖然有效,但作用緩慢,患者常因無法度過早期惡性顱高壓而導(dǎo)致腦疝死亡或因持續(xù)顱高壓引起視乳頭水腫而導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮,遺留視力障礙后遺癥。IDSA隱球菌病治療指南(2010年)第十七頁，共33頁。顱內(nèi)高壓控制措施非腦積水的顱內(nèi)高壓

---腰穿間斷放腦脊液

---腰池持續(xù)引流腦脊液合并腦積水的顱內(nèi)高壓

---腦室外引流

---Ommaya儲液囊置入抽液---V-P分流術(shù)主要圍繞減少VCSF而達到降低顱內(nèi)壓目的第十八頁，共33頁。顱內(nèi)高壓治療IDSA隱球菌病治療指南(2010年)第十九頁，共33頁。非腦積水顱內(nèi)高壓治療腰穿間斷放腦脊液腰池持續(xù)引流腦脊液聯(lián)合降顱壓藥物1、腰穿間斷放腦脊液腰池壓力>250-350mmH2O,每日或隔日一次腰穿，能基本控制頭痛癥狀2、腰池持續(xù)引流腦脊液腰池壓力>250-350mmH2O,每日一次甚至一日二次腰穿仍不能控制頭痛癥狀鏡下大量隱球菌（≥3-9/Hp）合并視力或聽力下降者第二十頁，共33頁。腰池持續(xù)引流腦脊液選擇腰4~5椎間隙，常規(guī)消毒、局部麻醉后，用刀片沿穿刺點縱行切開皮膚0.5cm，用18號硬脊膜穿刺針刺入腰池后，將一內(nèi)徑為1ｍｍ的硬脊膜外麻醉導(dǎo)管引入,并留置于腰池約3~5cm,導(dǎo)管另一端再用硬脊膜穿刺針沿皮下引導(dǎo)潛行至右（或左）腰部穿出，縫合穿刺點皮膚，固定引流管，外接引流袋,將引流滴管放置于高出床面5~10cm水平,持續(xù)引流CSF,控每24小時引流量300ml～400ml，患者引流間期夾閉引流管下床活動。JochenTuettenberg,M.D,Clinicalevaluationofthesafetyandefficacyoflumbarcerebrospinalfluiddrainageforthetreatmentofrefractoryincreasedintracranialpressure,J.Neurosurg./February27,2009張齊龍等,腰池引流腦脊液治療隱球菌性腦膜炎的臨床價值探討,中國真菌學(xué)雜志,2006,1(5):276-277第二十一頁，共33頁。第二十二頁，共33頁。引流操作注意事項:①嚴(yán)格無菌操作,進行封閉式引流,及時更換引流袋及穿刺點的敷料。②引流速度不能過快,以免發(fā)生低顱內(nèi)壓后出現(xiàn)遠隔部位血腫,一般每日引流量控制在400ml以內(nèi)③單次引流時間原則上不超過15d,以防穿刺點腦脊液漏及繼發(fā)感染。④再次引流須間隔1～2d,在相鄰的椎間隙重新穿刺置管。第二十三頁，共33頁。腰池引流的相關(guān)問題引流放置時間引流管感染相關(guān)因素拔管后顱內(nèi)壓如何控制早期腦疝，腰穿禁忌者第二十四頁，共33頁。合并腦積水的顱內(nèi)高壓治療腦室外引流Ommaya儲液囊置入抽液第二十五頁，共33頁。能及時減輕顱內(nèi)高壓，改善顱壓增高癥狀經(jīng)Ommaya囊用藥可突破血腦屏障，為腦室內(nèi)給藥提供新方法可以方便、重復(fù)地抽取腦脊液來檢查分析，了解療效腦室引流受導(dǎo)管留置時間限制，Ommaya儲液囊安全，可靠性更好。李水仙等,Ommaya囊植人治療新型隱球菌性腦膜炎,中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010,36(6):321-324第二十六頁，共33頁。合并腦積水的顱內(nèi)高壓治療IDSA隱球菌病治療指南(2010年)第二十七頁，共33頁。顱內(nèi)壓正常或輕度增高輕中度顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高間斷腰穿腰池引流腦室外引流（Ommaya囊）V-P分流去顱骨瓣減壓降顱壓藥物第二十八頁，共33頁?？拐婢委烮DSA2010更新指南指出，隱球菌病治療成功的關(guān)鍵在于：患者的免疫狀態(tài)；感染部位；抗真菌藥物的毒性；患者的基礎(chǔ)疾病對3種高危人群隱腦治療討論：（1）HIV感染患者；（2）器官移植受者；（3）非HIV感染、非移植患者。國內(nèi)方案與IDSA指南有一定差別第二十九頁，共33頁。在誘導(dǎo)時間上，國內(nèi)推薦至少8周AmB劑量有差別第三十頁，共33頁。第三十一頁，共33頁。我國專家共識與IDSA指南差別，可能與我國兩性霉素B的使用方法以及劑量有關(guān)即從小