肱骨近端骨折劉丹

肱骨近端骨折河源市人民醫(yī)院骨一科劉丹現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期四肱骨近端骨折--發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，是一種較常見的骨折類型。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的2.5%，國外文獻(xiàn)報(bào)道為4%—5%,甚至更高，占肩部骨折的26%。60歲以上老年人多見，是老年人骨質(zhì)疏松性骨折常見部位，約占老年人全身骨折的1/3。85%的患者無明顯移位，可通過保守治療取得良好的效果，另有15%的復(fù)雜骨折需要手術(shù)治療。屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折--處理不好，可能明顯影響肩關(guān)節(jié)功能，造成肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限?，F(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期四一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀現(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期四肩關(guān)節(jié)人體內(nèi)活動范圍最大的關(guān)節(jié)，肱骨近端是其重要組成部分。由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成肱盂關(guān)節(jié)。長沙德邁現(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期四正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖現(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期四肱骨近端解剖特點(diǎn)肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型前外為大小兩結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴小結(jié)節(jié)居前，相當(dāng)肱骨頭中心，下為小結(jié)節(jié)嵴現(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期四1：解剖頸3：大結(jié)節(jié)5：肱骨頭6:結(jié)節(jié)間溝8：小結(jié)節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(前面觀)現(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期四1：解剖頸5：肱骨頭8：小結(jié)節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)現(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期四肱骨近端血供肱骨頭血供主要由前外側(cè)進(jìn)入來自旋肱前動脈發(fā)出前外側(cè)動脈的分支弓型動脈另有旋肱后動脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動脈現(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期四2.肌肉前面觀現(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期四后面觀現(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期四上面觀現(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期四名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配三角肌鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)肱骨體三角肌粗隆腋神經(jīng)喙肱肌肩胛骨喙突肱骨體中部內(nèi)側(cè)肌皮神經(jīng)岡上肌岡上窩肱骨大結(jié)節(jié)上部肩胛上神經(jīng)岡下肌岡下窩肱骨大結(jié)節(jié)中部肩胛上神經(jīng)肩胛下肌肩胛下角肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下神經(jīng)小圓肌肩胛骨外側(cè)緣肱骨大結(jié)節(jié)下部腋神經(jīng)大圓肌肩胛骨外側(cè)緣肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下神經(jīng)現(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期四3.神經(jīng)、血管現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期四二、損傷機(jī)制間接暴力：摔倒時手或肘部著地，暴力經(jīng)傳導(dǎo)致肱骨近端，因頸干角存在，應(yīng)力集中在外科頸引發(fā)骨折。老年人因骨質(zhì)疏松更易發(fā)生此類骨折，青少年易致骨骺分離。直接暴力：多為交通事故、高速運(yùn)動直接撞傷，因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神經(jīng)、血管損傷少見因素：肩胛帶強(qiáng)力收縮致肱骨近端撕脫骨折（如癲癇、電休克等），以及因感染、腫瘤引起的病理性骨折現(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期四三.骨折分類AO分型現(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期四1934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線為基礎(chǔ)，將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。4個解剖部分之間，如果骨折塊分離超過1cm或者成角大于45度，均稱為移位骨折。如果兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。任何達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)的骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。現(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期四1.Neer肱骨近端骨折分型：

Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎(chǔ)上提出Neer分類。Neer分類法骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。1.一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術(shù)治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。

現(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期四2.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外科頸骨折和大結(jié)節(jié)撕脫骨折，小結(jié)節(jié)骨折和單純解剖頸骨折少見。1）大結(jié)節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現(xiàn)大結(jié)節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的撕裂。2）外科頸骨折：發(fā)生于肱骨干骺端、大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)基底部。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運(yùn)破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。4）小結(jié)節(jié)骨折：多數(shù)與外科頸骨折同時發(fā)生?，F(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期四3.三部分骨折：三個主要結(jié)構(gòu)骨折和移位，常見外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折并移位，肱骨頭可因肩胛下肌的牽拉而有內(nèi)旋移位。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運(yùn)，故主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4.四部分骨折：四個解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最嚴(yán)重的一種。肱骨頭的解剖頸骨折使肱骨頭血供系統(tǒng)破壞，肱骨頭壞死率高。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術(shù)是手術(shù)適應(yīng)征?，F(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期四5.骨折脫位：嚴(yán)重暴力時，肱骨近端骨折可以合并肱骨頭脫位，脫位方向依暴力性質(zhì)和方向而定，可以出現(xiàn)前后上下甚至胸腔內(nèi)脫位。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。6.肱骨頭劈裂骨折：嚴(yán)重暴力時，除引起肱骨近端骨折、移位和肱骨頭脫位外，還可造成肱骨頭骨折和肩盂關(guān)節(jié)面塌陷。肱骨頭關(guān)節(jié)面塌陷骨折如果達(dá)到或超過關(guān)節(jié)面的40%，應(yīng)考慮置換術(shù)?，F(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期四四、臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：肩部的疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。方肩畸形、杜加征陽性提示關(guān)節(jié)脫位。需注意上肢血運(yùn)及神經(jīng)功能檢查。輔查：X光、CT及三維重建現(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期四肱骨外科頸骨折無移位型現(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期四外科頸骨折長沙德邁現(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期四解剖頸骨折長沙德邁現(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期四大結(jié)節(jié)骨折長沙德邁現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期四合并肩關(guān)節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折長沙德邁現(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期四五、治療現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期四1、一部分骨折一般采取非手術(shù)治療：用頸腕吊帶或三角巾懸吊，將患肢固定于胸前，肘關(guān)節(jié)90°屈曲。固定3周，可開始做上臂擺動和小角度上舉鍛煉，4周后練習(xí)爬墻，3個月后部分持重?，F(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期四2、二部分骨折現(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期四2.1外科頸骨折保守治療效果差手術(shù)方法：閉合復(fù)位克氏針固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期四1.手術(shù)入路：肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路皮膚切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝做一長約10-15cm的弧形切口。經(jīng)前部皮膚切口幾乎與皮紋相垂直。神經(jīng)界面：位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經(jīng)支配，后者由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。淺層分離：辨明行于間溝內(nèi)的頭靜脈，將其向一邊牽開。深層分離：需要將肱二頭肌短頭和喙肱肌移向內(nèi)側(cè)。一般情況下只需要將上述兩肌表面的筋膜切開，分離出肌腱，牽向內(nèi)側(cè)即可。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期四2.手術(shù)注意事項(xiàng)：手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌間隙。頭靜脈可在近端暴露并保護(hù)其外側(cè)的組織連接。切開頭靜脈內(nèi)側(cè)筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。清除血腫后，內(nèi)外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結(jié)節(jié)的位置。在骨干部的遠(yuǎn)折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點(diǎn)，以便于骨折復(fù)位或肱骨干外側(cè)上接骨板。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈的外側(cè)升支的背外側(cè)。隨時記住該血管的位置，避免結(jié)扎或破壞，避免損傷腋神經(jīng)?，F(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期四2.2大結(jié)節(jié)骨折過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張超過5mm即可選擇手術(shù)治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。如合并有肩關(guān)節(jié)脫位，注意肩袖和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)?，F(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期四手術(shù)方法1.手術(shù)入路：取肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長的縱行切口。神經(jīng)界面：外側(cè)入路需要分離三角肌，不存在神經(jīng)界面。淺層分離：沿三角肌方向，自肩峰向下分離5cm（腋神經(jīng)在此經(jīng)過三角?。?。深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊。縱行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌止點(diǎn)?，F(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期四肩鎖關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)腋神經(jīng)現(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期四2.手術(shù)方法現(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期四現(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期四2.3解剖頸骨折單純解剖頸骨折少見，因有肱骨頭缺血壞死可能，主張?jiān)缙谇虚_復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定方式可用克氏針、螺釘、可吸收釘?shù)壤夏昊颊呖煽紤]肱骨頭置換術(shù)現(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期四2.4小結(jié)節(jié)骨折單純小結(jié)節(jié)骨折極少見，多合并肩關(guān)節(jié)后脫位，如骨折塊較大需切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定?，F(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期四3、三部分骨折原則上需手術(shù)切開復(fù)位（有手術(shù)禁忌癥除外）有報(bào)道肱骨頭壞死率為3%~25%常用肱骨近端解部鋼板或LCP鎖定型鋼板內(nèi)固定。如骨質(zhì)疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。如骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重，亦可考慮人工肱骨頭置換術(shù)現(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期四4、四部分骨折其肱骨頭壞率更高，有報(bào)告高達(dá)13%~34%年輕患者仍主張切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定老年骨質(zhì)疏松患者主張行人工肱骨頭置換術(shù)。（如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖關(guān)節(jié)功能較差，肩關(guān)節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關(guān)節(jié)也很滿足）現(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期四5、骨折合并脫位二部分骨折合并脫位：應(yīng)急診先關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，復(fù)位后如二部分骨折有明顯移位，則需手術(shù)治療三部分骨折及四部分骨折合并脫位：治療同前現(xiàn)在是48頁\一共有58頁\編輯于星期四6、特殊骨折肱骨頭壓縮骨折：常為關(guān)節(jié)脫位合并傷。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)肱骨頭劈裂骨折或粉碎骨折：年輕患者切開復(fù)位，盡可能保留肱骨頭，年老患者行人工肱骨頭置換術(shù)現(xiàn)在是49頁\一共有58頁\編輯于星期四科室新技術(shù)方向探討微創(chuàng)手術(shù)

目前最新的治療創(chuàng)傷骨折微創(chuàng)技術(shù)在Ｇ型臂透視下，閉合復(fù)位，通過小切口插入固定物，達(dá)到復(fù)位固定的目的，減少對周圍軟組織及骨折塊血運(yùn)的破壞，為骨折的愈合和功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定（CRPP）、閉合復(fù)位肱骨近端鎖定接骨板固定(mippo技術(shù)）現(xiàn)在是50頁\一共有58頁\編輯于星期四Mippo技術(shù)治療肱骨近端骨折

手術(shù)方法：近端切口位于肩峰下方縱向劈開三角肌上部約3~5cm；分離組織致骨膜外。利用間接復(fù)位技術(shù)整復(fù)肱骨骨折并臨時維持復(fù)位。鋼板自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折斷端，遠(yuǎn)端鎖釘經(jīng)皮置入現(xiàn)在是51頁\一共有58頁\編輯于星期四現(xiàn)在是52頁\一共有58頁\編輯于星期四人工肱骨頭置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)征：骨質(zhì)疏松性老年患者的三部分、四部分骨折、肱骨解剖頸骨折、大面積肱骨頭壓縮骨折，肱骨頭粉碎性骨折

現(xiàn)在是53頁\一共有58頁\編輯于星期四六、肱骨近端骨折并發(fā)癥血管損傷：有報(bào)告移位骨折中，腋動脈損傷率為4.9%，確診需急診手術(shù)神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)損傷最常見，表現(xiàn)肩外側(cè)感覺消失，肩外展無力，2-3個月無恢復(fù)跡象，需手術(shù)探查同側(cè)胸壁損傷：肋骨骨折，血?dú)庑丶珀P(guān)節(jié)僵硬：由于骨折損傷，手術(shù)軟組織剝離、功能鍛煉的延遲造成其它：畸形愈合、肱骨頭缺血壞死、骨折不愈合、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位等?，F(xiàn)在是54頁\一共有58頁\編輯于星期四七、術(shù)后功能鍛煉早期合理的肩關(guān)節(jié)鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段：肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了肱骨近端骨折無論手術(shù)與否，無論內(nèi)固定還是肩關(guān)節(jié)置換，早期功能鍛煉將直接影響治療效果，盡早肩關(guān)節(jié)功能鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要治療措施早期活動主要能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動度、加強(qiáng)肌肉力量現(xiàn)在是55頁\一共有58頁\編輯于星期四1、第一階段：（術(shù)后0—4周）肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動佩戴頸腕吊帶，功能鍛煉時可摘下①手指用力握拳，用力伸手指，各持續(xù)5秒，20次/組，3組/天②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天③鐘擺樣鍛煉，20次/