新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題

新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題第1頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.過(guò)度用藥21.1超療程、劑量、范圍用藥超療程、超劑量、未優(yōu)先選擇甲類(lèi)藥物（用藥檔次過(guò)高偏貴）抗菌藥物中成藥輔助藥物重復(fù)使用功能相同或類(lèi)似的藥物營(yíng)養(yǎng)支持藥物抗菌藥物，麻醉藥免疫制劑活血化瘀中成藥（一）過(guò)度醫(yī)療第2頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.過(guò)度用藥31.1超療程、劑量、范圍用藥過(guò)度聯(lián)合應(yīng)用中成藥（活血化瘀藥）三聯(lián)、四聯(lián)甚至更多用藥更換藥品無(wú)時(shí)間間隔，病程無(wú)分析?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出：多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不易疊加使用。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。某醫(yī)院一冠心病患者輸液加口服，同時(shí)應(yīng)用25種藥品，其中包括燈盞花素片、復(fù)方血栓通片、腦心通丸、醒腦靜注射液、血塞通注射液、血塞通顆粒等活血化瘀中成藥（一）過(guò)度醫(yī)療第3頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.過(guò)度用藥41.2濫用營(yíng)養(yǎng)藥等輔助藥物（一）過(guò)度醫(yī)療一些醫(yī)院在患者營(yíng)養(yǎng)中等、無(wú)進(jìn)食障礙的情況下，給予氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)藥物。小手術(shù)住院期間普遍應(yīng)用水溶性維生素、脂溶性維生素、復(fù)方氨基酸醫(yī)院使用金額靠前的往往不是治療藥物第4頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五麻醉藥濫用：某醫(yī)院，先心手術(shù)，總費(fèi)用26249元，2個(gè)小時(shí)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，用13種麻醉藥，費(fèi)用4077.67元。第5頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.過(guò)度用藥6

1.3無(wú)指征用藥

主要體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持藥物、促進(jìn)細(xì)胞神經(jīng)修復(fù)藥物（奧拉西坦）、中成藥，預(yù)防性用藥集中表現(xiàn)在應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、腫瘤化療輔助用止吐藥物（托烷司瓊）應(yīng)用在預(yù)防全麻術(shù)后止吐方面。如：某醫(yī)院肛腸科闌尾炎、痔瘡、肛裂等手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用蘭索拉唑、泮托拉唑（一）過(guò)度醫(yī)療第6頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.過(guò)度用藥71.4超目錄限定用藥新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄對(duì)部分藥品的適應(yīng)范圍和使用指征進(jìn)行了明確限定如哌拉西林他唑巴坦，限重度感染果糖、轉(zhuǎn)化糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者（一）過(guò)度醫(yī)療第7頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.過(guò)度診療

82.1過(guò)度檢查

（一）過(guò)度醫(yī)療個(gè)別醫(yī)院在患者入院后進(jìn)行與疾病不相關(guān)檢查、頻繁檢查、重復(fù)檢查或應(yīng)用高端檢驗(yàn)方法等。電化學(xué)發(fā)光法過(guò)度使用殺菌型超聲耦合劑打包檢查闌尾炎切除術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)第8頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.過(guò)度診療

9（一）過(guò)度醫(yī)療2.1過(guò)度檢查

某醫(yī)院一不完全性腸梗阻患者住院10天內(nèi)，行常規(guī)心電圖檢查2次、心室晚電位1次、心率變異性分析1次、同步十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖1次、彩超常規(guī)1次、顱內(nèi)段血管彩超1次、頸部血管彩超1次、雙腎及腎血管彩超1次、心臟彩超2次。第9頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五10第10頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五11住院號(hào)出院診斷名稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)數(shù)量（次）總金額*室間隔缺損快速干式生化分析47752*室間隔缺損全血干式血?dú)饧半x子分析504500*室間隔缺損血?dú)鉁y(cè)試片4222.6*室間隔缺損進(jìn)口血?dú)鉁y(cè)試片433160.5*室間隔缺損全血乳酸測(cè)試461196某醫(yī)院，先心手術(shù)，總費(fèi)用40000元，血?dú)鉁y(cè)試及血?dú)鉁y(cè)試片費(fèi)用9831.1元，同級(jí)別醫(yī)院該項(xiàng)檢查平均費(fèi)用1500元。第11頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五122.2過(guò)度治療

一些醫(yī)院的治療超過(guò)患者疾病的治療需要、擴(kuò)大治療范圍或者超療程用藥，而給病人造成不必要的痛苦與經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。（一）過(guò)度醫(yī)療

2.過(guò)度診療

第12頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五132.2過(guò)度治療

某醫(yī)院星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療慢性腎炎280元*22次，非常規(guī)治療手段，應(yīng)門(mén)診治療，不應(yīng)由新農(nóng)合支付。如某患者住院52天，霧化吸入共計(jì)1482次，平均每天達(dá)28.5次。（一）過(guò)度醫(yī)療

2.過(guò)度診療

第13頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五142.2過(guò)度治療過(guò)度使用理療、康復(fù)和中醫(yī)項(xiàng)目部分醫(yī)院在開(kāi)展理療、康復(fù)、中醫(yī)項(xiàng)目時(shí)，同時(shí)使用七、八個(gè)甚至十幾個(gè)項(xiàng)目，其中包含部分不必要的同類(lèi)同質(zhì)項(xiàng)目，還有個(gè)別醫(yī)院存在無(wú)指征應(yīng)用康復(fù)項(xiàng)目問(wèn)題。某縣級(jí)精神病醫(yī)院對(duì)所有病人每天實(shí)施針刺治療，最多的連續(xù)針刺60多天。（一）過(guò)度醫(yī)療2.過(guò)度診療

第14頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五國(guó)家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目第15頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第16頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五17該患者應(yīng)用了低頻脈充電治療等11種治療項(xiàng)目和訓(xùn)練。該院申訴稱(chēng)“每個(gè)項(xiàng)目平均30分鐘，每天10個(gè)項(xiàng)目，大約需5個(gè)小時(shí)，故白天能完成當(dāng)日的治療?！钡?7頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五182.3過(guò)度使用高值耗材個(gè)別醫(yī)生或醫(yī)院，過(guò)度追求新技術(shù)、新療法及高檔耗材、藥品，造成農(nóng)合資金極大浪費(fèi)。如：縫合器、閉合器、吻合器、釘倉(cāng)、鈦夾、手術(shù)特殊縫針、止血紗布、止血海綿、膠原蛋白粘合劑、醫(yī)用生物膜、手術(shù)縫線、防粘連材料、導(dǎo)管、應(yīng)用昂貴“腫瘤熱灌注套管”等。（一）過(guò)度醫(yī)療2.過(guò)度診療

第18頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（二）違規(guī)收費(fèi)191.分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等

抗腫瘤化學(xué)藥物配置收靜脈注射費(fèi)清創(chuàng)縫合收麻醉費(fèi)一次性導(dǎo)尿又收留置導(dǎo)尿經(jīng)血管介入診療收局部麻醉X線造影收造影劑過(guò)敏試驗(yàn)氣管切開(kāi)護(hù)理收吸痰護(hù)理心電監(jiān)護(hù)收指脈氧監(jiān)測(cè)第19頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（二）違規(guī)收費(fèi)201.分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明確規(guī)定：1).經(jīng)同一切口進(jìn)行的兩種不同疾病的手術(shù)，其中另一手術(shù)按50%加收；2).經(jīng)兩個(gè)切口的兩種不同疾病的手術(shù)，按手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)價(jià)；3).同一手術(shù)項(xiàng)目中兩個(gè)以上切口的手術(shù)，按30%加收(凡使用XX鏡實(shí)施的手術(shù)除外)4).雙側(cè)器官同時(shí)實(shí)行的手術(shù)，在相應(yīng)單側(cè)手術(shù)收費(fèi)基礎(chǔ)上加收50%。以上四種情況，麻醉費(fèi)不再另外加收。第20頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（二）違規(guī)收費(fèi)211.分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等

乳腺腫物切除術(shù)計(jì)價(jià)單位為單側(cè)，例如雙側(cè)多發(fā)性乳房纖維瘤，收費(fèi)應(yīng)按雙側(cè)計(jì)價(jià)（雙側(cè)器官同時(shí)實(shí)施手術(shù)，按50%加收）應(yīng)收1.5手術(shù)費(fèi)用，而某病例切除了雙側(cè)共5處，按數(shù)收3個(gè)手術(shù)費(fèi)用單胎順產(chǎn)接生（含產(chǎn)程觀察、胎心音監(jiān)測(cè)、會(huì)陰裂傷修補(bǔ)及側(cè)切）收電子胎心音監(jiān)測(cè)、陰道裂傷縫合術(shù)；卵巢切除術(shù)收取剖腹探查術(shù)費(fèi)用。第21頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五222.多收費(fèi)

（二）違規(guī)收費(fèi)部分醫(yī)院存在違反“計(jì)入不記出”規(guī)定，出院日收取護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、醫(yī)療廢物處置費(fèi)等。某翼狀胬肉患者使用大換藥一次，次日小換藥兩次。某患者住院15天，費(fèi)用清單顯示床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診查費(fèi)及醫(yī)療廢物處置費(fèi)均按17天收取。第22頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

5.串換項(xiàng)目收費(fèi)233.自立項(xiàng)目收費(fèi)醫(yī)院以“除規(guī)定外報(bào)銷(xiāo)材料”名義向患者收取費(fèi)用，未列出具體材料費(fèi)項(xiàng)目名稱(chēng)。4.無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)收取患者費(fèi)用不開(kāi)具醫(yī)囑。

（二）違規(guī)收費(fèi)某醫(yī)院病房紫外線消毒收取紅外線照射費(fèi)用。第23頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.降低住院標(biāo)準(zhǔn)24少數(shù)醫(yī)院為創(chuàng)收將本可在門(mén)診治療的患者收住入院，既浪費(fèi)了新農(nóng)合基金，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如一些醫(yī)院大量收治“腦動(dòng)脈硬化”、“腦梗塞”后遺癥、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病歷，均為不需住院的門(mén)診患者。（三）入出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格第24頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五251.降低住院標(biāo)準(zhǔn)2.分解住院部分醫(yī)院存在分解住院現(xiàn)象，最多每月住院次數(shù)達(dá)4次，甚至入院后重復(fù)進(jìn)行入院常規(guī)檢查，人為降低了患者的實(shí)際補(bǔ)償比例，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）入出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格第25頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五261.降低住院標(biāo)準(zhǔn)1.無(wú)指征住院個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無(wú)指征住院現(xiàn)象。如不需要治療的乙肝病毒攜帶者住院治療，存在惡意套取新農(nóng)合資金嫌疑。

（四）涉嫌套取農(nóng)合基金第26頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五271.降低住院標(biāo)準(zhǔn)2.開(kāi)放床位與實(shí)際占用情況不符涉嫌掛床或套取新農(nóng)合基金某鄉(xiāng)衛(wèi)生院一年內(nèi)住院總?cè)藬?shù)為1878人、總住院天數(shù)為13665天，人均住院天數(shù)為7天/人，該院核實(shí)床位30張，而該院平均每床年實(shí)際占用天數(shù)高達(dá)456天某民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)院實(shí)有床位33張，在院病歷有25份，鋪設(shè)被褥的床位14張，我們?cè)诓》恳?jiàn)到的患者只有6名

（四）涉嫌套取農(nóng)合基金第27頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五281.降低住院標(biāo)準(zhǔn)3.制作虛假賬簿個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總收入與新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)總額不符，單位會(huì)計(jì)收入小于新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)總費(fèi)用，存在弄虛作假套取新農(nóng)合基金嫌疑。某民營(yíng)醫(yī)院2014年1-5月參合患者住院總費(fèi)用57.3萬(wàn)元，該單位會(huì)計(jì)賬簿顯示同期住院收入僅18.6萬(wàn)元，兩項(xiàng)比對(duì)相差38.7萬(wàn)元。

（四）涉嫌套取農(nóng)合基金第28頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五291.降低住院標(biāo)準(zhǔn)4.虛造病例虛造住院天數(shù)某醫(yī)院抽查病歷顯示患者住院40-50余天，但電話隨訪或走訪多例患者，發(fā)現(xiàn)僅住院15-20天。虛造費(fèi)用清單

（四）涉嫌套取農(nóng)合基金第29頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五序號(hào)醫(yī)保范圍項(xiàng)目類(lèi)型項(xiàng)目名稱(chēng)單位單價(jià)次數(shù)天數(shù)數(shù)量總金額自費(fèi)金額49保內(nèi)診療中藥熱奄包治療每個(gè)部位17.0016142424114.000.0050保內(nèi)診療中醫(yī)定向透藥療法部位17.0016163445848.000.0051保內(nèi)診療電針二個(gè)穴位26.0016163448944.000.0052保內(nèi)診療灸法次26.001616862236.000.0053保內(nèi)診療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎推拿治療次30.001616862580.000.0054保內(nèi)診療關(guān)節(jié)腔灌注治療次34.0011134.009.0055保內(nèi)診療其他推拿治療次25.001616862150.000.0056保內(nèi)診療中藥硬膏熱貼敷治療次36.001616863096.000.00某股骨頭壞死患者住院費(fèi)用匯總清單（部分）第30頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五311.降低住院標(biāo)準(zhǔn)5.模板化病歷個(gè)別醫(yī)院或科室住院病歷格式化、模板化。除患者基本信息外，病歷描述、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目甚至結(jié)果、治療、術(shù)式等雷同，涉嫌偽造病歷。如某民營(yíng)醫(yī)院病歷所有白內(nèi)障病人的醫(yī)療總費(fèi)用均為799.29元，且每個(gè)病人各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值雷同。

（四）涉嫌套取農(nóng)合基金第31頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五321.降低住院標(biāo)準(zhǔn)6.虛假宣傳零收費(fèi)“慈善機(jī)構(gòu)”、“公益基金”項(xiàng)目援助

（四）涉嫌套取農(nóng)合基金第32頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（五）其他331.不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合政策不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合重大疾病、按病種（分組）付費(fèi)等政策，增加農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)不入徑（如：符合走重大疾病臨床路徑的無(wú)合理理由不按規(guī)定執(zhí)行）出徑率高（無(wú)合理理由中途退出）不入徑的住院總費(fèi)用高，實(shí)際住院補(bǔ)償比低，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象多第33頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（五）其他342.醫(yī)療文書(shū)不規(guī)范

少數(shù)醫(yī)院存在病歷書(shū)寫(xiě)不完善、病程記錄和檢查報(bào)告單無(wú)簽字、術(shù)前無(wú)患者或家屬簽字、手術(shù)記錄不完善、無(wú)檢查報(bào)告單、中醫(yī)治療項(xiàng)目未注明穴位、部位以及康復(fù)、理療項(xiàng)目無(wú)治療單及療效評(píng)定記錄等問(wèn)題。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)院的病歷只有首頁(yè)，無(wú)病程記錄，且患者聯(lián)系方式等基本信息項(xiàng)目填寫(xiě)不全。第34頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（五）其他353.簽字告知制度不完善

簽字告知制度執(zhí)行不到位非正常轉(zhuǎn)診目錄外藥品、診療項(xiàng)目和超限價(jià)耗材第35頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（五）其他364.財(cái)務(wù)管理混亂

各項(xiàng)財(cái)務(wù)報(bào)表混亂，甚至不提供藥品、耗材出入庫(kù)記錄不全第36頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（五）其他375.參合身份核查不嚴(yán)冒名頂替，借證住院造成新農(nóng)合基金損失的，將全額拒付該參合人員的住院醫(yī)療費(fèi)用第37頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五原因分析政策層面補(bǔ)償比例提高—刺激醫(yī)療消費(fèi)需求便民措施--即時(shí)結(jié)報(bào)監(jiān)管層面新農(nóng)合管理部門(mén)監(jiān)管力量薄弱個(gè)別地方合管辦不作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)業(yè)務(wù)水平不足第38頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五服務(wù)違規(guī)處罰第39頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五處罰依據(jù)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處理規(guī)定河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行監(jiān)管違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究暫行辦法河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法（修訂）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議第40頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五全額拒付違規(guī)部分醫(yī)療費(fèi)用全額拒付當(dāng)次住院的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用全額拒付當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人形式予以警示，限期整改，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)可視情節(jié)輕重給予暫停3-6個(gè)月即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)、暫停3-6個(gè)月新農(nóng)合定點(diǎn)資格或終止協(xié)議處罰方式第41頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五違規(guī)行為責(zé)任人為醫(yī)務(wù)人員的，應(yīng)視情節(jié)輕重，給予警告、暫停3個(gè)月至1年以下新農(nóng)合服務(wù)資格處理，并根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。違規(guī)行為責(zé)任人為國(guó)家工作人員的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定提出行政處分建議；違規(guī)行為責(zé)任人為聘用工作人員的，聘用單位視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分，直至解除聘用關(guān)系；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。處罰方式第42頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五繼續(xù)深入開(kāi)展新農(nóng)合政策落實(shí)監(jiān)管年活動(dòng)第43頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五監(jiān)管日?；⒅贫然荒堋耙魂囷L(fēng)”督導(dǎo)檢查要通過(guò)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、補(bǔ)償方案調(diào)整等情況找準(zhǔn)重點(diǎn)，不能“一刀切”落實(shí)責(zé)任追究，不能“走過(guò)場(chǎng)”第44頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五總體要求—集中整治各級(jí)新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策落實(shí)方面存在的問(wèn)題以“推進(jìn)政策落實(shí)、提升保障水平”為目標(biāo)以協(xié)議管理為基礎(chǔ)以加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管、強(qiáng)化責(zé)任追究為重點(diǎn)以網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和智能審核為支撐第45頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五整體架構(gòu)接口數(shù)據(jù)標(biāo)化醫(yī)院新農(nóng)合業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)化新農(nóng)合監(jiān)管平臺(tái)事前提醒/事中監(jiān)督事后審核分析智能審核即時(shí)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)審核結(jié)果結(jié)算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作方案第46頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五省級(jí)庫(kù)保險(xiǎn)公司初審業(yè)務(wù)系統(tǒng)發(fā)送審核回執(zhí)縣合管辦復(fù)審結(jié)束涉嫌違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查不違規(guī)管理端智能審核業(yè)務(wù)流程B、C級(jí)規(guī)則A級(jí)規(guī)則審核引擎縣合管辦（保險(xiǎn)公司）確認(rèn)提交申訴意見(jiàn)確認(rèn)違規(guī)處罰第47頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五截至目前，醫(yī)院端和管理端共有規(guī)則31條，包含第一批規(guī)則16條，第二批規(guī)則15條；其中醫(yī)院端30條，管理端30條。規(guī)則依據(jù)主要為新農(nóng)合藥品目錄和《豫衛(wèi)基層〔2015〕8號(hào)》。A級(jí)為違規(guī)行為明確，無(wú)需人工核查的；B級(jí)為可疑程度較高，人工核查難度較小的；C級(jí)為可疑度較低，或涉及問(wèn)題較復(fù)雜，核查難度較高的。審核規(guī)則第48頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五河南省第一批智能審核規(guī)則

規(guī)則類(lèi)別規(guī)則分類(lèi)規(guī)則名稱(chēng)規(guī)則描述審核級(jí)別藥品類(lèi)臨床藥品單次就診藥品疾病禁忌使用不適用（禁用）于某些疾病或癥狀的藥品A臨床藥品單次住院超適應(yīng)癥用藥使用與診斷疾病不相關(guān)或低相關(guān)藥品A臨床藥品單次就診患者用藥性別禁忌使用異性專(zhuān)用的治療性藥物A臨床藥品住院當(dāng)次同類(lèi)藥品重復(fù)同一天開(kāi)具兩種同類(lèi)且藥理作用相似的藥品（當(dāng)天換藥情況除外）B臨床藥品單次就診兒童用藥禁忌使用不適用（禁用）于兒童（含嬰幼兒、新生兒）人群的藥品A臨床藥品單次就診老年患者用藥禁忌使用不適用（禁用）于老年人群的藥品A臨床藥品住院?jiǎn)稳账幤放湮榻勺≡浩陂g單日（連續(xù)2天以上）開(kāi)具存在配伍禁忌的兩種藥品A藥品類(lèi)新農(nóng)合藥物目錄限艾滋病病毒感染以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限肝癌以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限牛皮癬以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限佝僂病以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限食管癌以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄中藥飲片單味不予支付以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄中藥飲片單復(fù)方均不予支付以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限兒童以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A診療類(lèi)臨床診療單次就診限兒童使用診療項(xiàng)目就診時(shí)成人使用兒童專(zhuān)用的診療項(xiàng)目A第49頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期五河南省第二批智能審核規(guī)則規(guī)則類(lèi)別規(guī)則分類(lèi)規(guī)則名稱(chēng)規(guī)則描述審核級(jí)別診療類(lèi)新農(nóng)合診療目錄乙型肝炎五項(xiàng)高端檢驗(yàn)方法使用限制乙型肝炎五項(xiàng)（250403097）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。A新農(nóng)合診療目錄丙型肝炎抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制丙型肝炎抗體測(cè)定（250403014）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。A新農(nóng)合診療目錄梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定（2504030531）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。A新農(nóng)合診療目錄人免疫缺陷病毒抗體測(cè)