膽總管結石護理

膽總管結石護理查房許艷芳現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期四病史介紹護理體檢相關知識護理診斷健康教育現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期四病史介紹患者徐朝富男68歲2290828患者于09年12月行膽囊切除術，10年3月行脾切除，10年11月行心臟瓣膜置換術。本次系“上腹部疼痛10天余”擬診膽總管結石，膽道感染，膽囊切除術后，脾切除術，心臟瓣膜置換術后于7.16入院，入院后完善檢查，予抗感染保肝護胃降酶等處理，排除手術禁忌于7.19行ERCP膽總管支架置入術。于7.25行膽總管切開取石+T管引流術，術后轉ICU治療。于7.29轉入我科繼續(xù)治療。現(xiàn)治療上予保肝抗感染退黃抗凝控制房顫等治療。至8.13日患者生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，右腹T管引流在位，引流暢，切口敷料干燥，全腹軟，下腹輕壓痛，無明顯反跳痛，雙下肢不腫?，F(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期四檢查7.4外院CT示：膽總管結石，脾切除術后。B超：輕度脂肪肝，膽總管結石(較大直徑16*28*25mm）。7.18上腹B超：膽總管上段細小強回聲伴膽道輕度擴張。7.26腹腔B超：腹腔積液，下腹部片狀高回聲。8.2腹腔B超：腸間隙積液。7.16心電圖示：Af，st段改變。8.5心電圖示：竇性心動過速。8.7引流液藥敏+細菌培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌。

P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波，頻率為350-600次／分R-R間期絕對不等QRS波一般不增寬現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期四結石現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期四生化血常規(guī)DIC檢查現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期四體格檢查現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期四膽總管結石定義病理臨床表現(xiàn)檢查治療相關知識現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期四肝內、外膽道系統(tǒng)膽總管結石指位于膽總管內的結石，大多數(shù)為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發(fā)于膽總管下端?，F(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期四病理膽管梗阻梗阻近側膽管不同程度擴張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內壓力進一步增高，膿性膽汁返流入血，產生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導致膽道大出血肝細胞損害膽源性肝膿腫（肝細胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復發(fā)作）膽源性胰腺炎現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)平時可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐寒戰(zhàn)、高熱膿性膽汁返流入血，產生膿毒癥黃疸波動性和間歇性常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期四相關檢查體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時，有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞TB,DB;ALP;尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期四治療1.外科手術治療★手術原則：取盡結石解除梗阻去除病灶通暢引流手術方法：膽總管切開取石+T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術

2.內鏡治療ERCP EST、ERBD、ENBD3.中西醫(yī)結合非手術治療舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期四心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動的頻率達300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達到100-160次／分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。心臟聽診心率快慢不一，心音強弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。危害肺栓塞腦栓塞血栓形成現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期四心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結構的功能或結構異常，導致瓣膜口狹窄和/或關閉不全。瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病的主要手段，血栓栓塞是術后主要并發(fā)癥之一?？鼓委煬F(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期四護理診斷（術前）1.疼痛：與結石嵌頓膽總管下端，引起膽總管平滑肌痙攣有關。2.焦慮:

與擔心疾病預后有關?，F(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期四疼痛病人疼痛評分小于3分。為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，在平時的工作中做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。指導病人使用緩解疼痛的方法，如聽喜歡的音樂轉移注意力等，做好與病人家屬的溝通工作，使其能夠給予病人充足的心理支持。遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效。患者7.18疼痛評分為3分。目標措施評價現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期四焦慮患者焦慮感減輕，積極配合治療。耐心詳細地介紹檢查、治療、病區(qū)環(huán)境，介紹有關的醫(yī)護人員，同室病友。鼓勵家屬陪伴，對病人的理解和合作及時給予肯定。向病人解釋焦慮情緒對疾病的不利影響。對病人的主訴采取同感性傾聽，以親切的語言予以安慰，解釋病情和手術方式，手術經過及術中配合，減少患者心理緊張，消除思想顧慮，使其處于最佳狀態(tài)接受手術。經常與病人談心，將治療上的進展及時反饋給病人，增強病人對疾病的了解，介紹有相同疾病手術后病人的良好預后信息樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7月19日患者焦慮感減輕，積極配合治療。目標措施評價現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期四護理診斷（術后）潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎肝膿腫膽道、腹腔內再次出血膽漏膽管狹窄結石殘留、心律失常、血栓形成、猝死等。心輸出量減少：與心律失常有關疼痛:與手術切口疼痛有關營養(yǎng)失調低于機體需要量：與攝入不足及消耗增高有關。有引流管引流失效的危險：引流管脫出引流阻塞逆行感染殘余結石等有關。體溫過高：與術后合并感染或對手術創(chuàng)傷的反應有關。有皮膚完整性受損的危險：與病重體弱，日久臥床有關。生活自理能力下降：與手術及術后放置引流管有關知識缺乏：缺乏保健及健康知識。現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期四潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎肝膿腫膽道、腹腔內再次出血膽漏膽管狹窄結石殘留、血栓形成、猝死等。無并發(fā)癥發(fā)生嚴格臥床休息，做好基礎護理，加強巡視，協(xié)助患者日?；顒樱龊眯睦碜o理，滿足患者合理要求。加強觀察：包括生命體征、腹部情況、引流管引流的色、質、量，24小時尿量、各種化驗結果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，觀察尿、便、痰液顏色、性狀。及時補充電解質，維持水、電解質平衡，鼓勵進高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食。目標措施現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期四5.各種治療、護理動作要輕柔，延長針眼按壓時間。加強腹壁切口及引流管的護理。6.做好肢體被動運動，促進血液循環(huán)，備好止血藥物，定期檢測凝血指標。7.持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心電圖波形，觀察患者面色及精神狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)異常。8.備好搶救物品，一旦出現(xiàn)出血、心律失常的征象，立即報告醫(yī)生，并采用相應急救措施。至8.13未發(fā)生并發(fā)癥。措施評價現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期四心輸出量減少：與心律失常有關維持患者生命體征平穩(wěn)密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率／律的變化。減少或排除增加心臟負荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避免用力大便；給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠。準確記錄出入量。備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢。8.13患者生命體征平穩(wěn)。目標措施評價現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期四疼痛病人痛感減輕或消失，疼痛評分小于3分。協(xié)助病人采取舒適的體位。使用非藥物措施減輕痛苦（分散注意力，減輕痛苦）。在疼痛加重時遵醫(yī)囑給病人使用止痛藥以增強病人耐受疼痛的能力。妥善固定引流管，防止引流管來回移動所引起的疼痛?？人裕詈粑鼤r用手按壓傷口。記錄病人對減輕疼痛措施的反應。患者7.30疼痛緩解，疼痛評分為2分.目標措施評價現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期四營養(yǎng)失調低于機體需要量營養(yǎng)基本滿足機體需要。禁食水期間，靜脈補液，防止水電解質紊亂。病人術后肝功能受影響，易發(fā)生低血糖，禁食期間應從靜脈輸入葡萄糖液或營養(yǎng)支持。能進食后指導病人進食低脂、高蛋白、高糖、高維生素、易消化、少渣、少纖維素飲食。術后適量補充白蛋白和血漿，以提高機體抵抗力。患者8.11白蛋白27.5g/l，繼續(xù)予以上措施。

目標措施評價現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期四體溫過高病人體溫維持在正常范圍。按時測體溫，觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營養(yǎng)的補充，保持口腔清潔予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑用藥。預防外源性感染：保持病室整潔、空氣清新、定時開窗通風，紫外線消毒，矚病人注意保暖，防止受涼。用藥護理：遵醫(yī)囑用抗生素治療，給藥時間和藥量準確，確保有效的血藥濃度，同時注意用藥反應。

8.3以后體溫在正常范圍內。

目標措施評價現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期四有引流管引流失效的危險各引流管引流通暢予管道滑脫評分。定時擠壓引流管，防止堵塞。巡視病房，保持雙套管保持引流通暢。注意觀察引流液的色、量及性質。妥善固定，防止扭曲、牽拉。8.2雙套管拔除；8.13T管引流通暢，固定在位，管道評分3分。目標措施評價現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期四有皮膚完整性受損的危險

皮膚完整無損。幫助病人每兩小時床上翻身活動肢體，如病情限制皮膚有發(fā)紅時及時用透明貼保護皮膚。每天溫水擦浴按摩背部及骨突處數(shù)次，以促進局部血液循環(huán)。保持床單位干燥、平整無皺、無渣屑。協(xié)助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。保持傷口敷料的清潔干燥無污染，有滲出潮濕污染，及時換藥。病人至8.13沒有出現(xiàn)皮膚破損。

目標措施評價現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期四生活自理能力下降病人生活需要能得到滿足。備常用物品置病人床邊易取到的地方，術后協(xié)助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身體清潔，傷口敷料保持干燥，保持床鋪平整干燥。提供合適的就餐體位，食物溫度適宜，軟硬適中。及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分自理活動。至8.13得到有效的照顧，基本滿足患者生活需要.目標措施評價現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期四知識缺乏病人術后能夠適應疾病生活，出院時掌握飲食，T管的家庭護理等相關保健知識。提供一個安靜沒有干擾的健康教育環(huán)境。做健康教育時保持病人體位舒適。講解相關知識前，讓病人及家屬明確健康教育的目的。允許患育者選擇其認為最重要的和最想了解的內容。幫助患者者把所學到知識運用到日常生活中。鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。在病人理解的基礎上教授，必要時重復有關重要信息，直至理解和掌握?；颊咧?.2能夠適應疾病生活，8.13基本能夠自述飲食及T管的相關護理。目標措施評價現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期四健康教育現(xiàn)在是31頁\一共有35頁\編輯于星期四健康教育—飲食指導指導患者進低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產生膽結石，要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。在術后1個月內，應減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調節(jié)膽汁排入腸道的功能，對脂肪的消化能力相應減弱。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的"快餐食品"。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因為腸道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的?，F(xiàn)在是32頁\一共有35頁\編輯于星期四健康教育—T管留置的家庭護理指導向病人解釋T管的重要性，避免提取重物或過度活