肝病實驗室指標演示文稿

肝病實驗室指標演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有118頁\編輯于星期四（優(yōu)選）肝病實驗室指標現(xiàn)在是2頁\一共有118頁\編輯于星期四WhyTalkAboutThisTopic（2）肝臟功能復(fù)雜代謝、合成、分泌、防御，etc.項目繁多項目代表的信息常交叉重疊許多項目非特異性正確選擇和解釋非常重要現(xiàn)在是3頁\一共有118頁\編輯于星期四內(nèi)容常用指標評價肝功能和損傷酶學檢測合成功能指標影像學研究組織學病因?qū)W指標不同肝病實驗指標選擇不同肝病實驗指標選擇<6Months>6Months現(xiàn)在是4頁\一共有118頁\編輯于星期四肝功能試驗：酶學實驗肝細胞損傷指標：ALT/AST郁膽指標BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin現(xiàn)在是5頁\一共有118頁\編輯于星期四肝細胞損傷指標ALT/AST敏感非特異性：單獨升高須除外肌肉疾病和疾病嚴重程度不平行慢性肝炎發(fā)展到肝硬化時，AST/ALT常>1

正常不能除外肝病靜止期肝硬化爆發(fā)性肝炎兒童正常值及肝外影響因素(tobecontinued)現(xiàn)在是6頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁\一共有118頁\編輯于星期四ALTAST1天中變化可達45%，下午最高，夜間最低不同日期變化10-30%5-10%BMI肥胖者可高40-50%肥胖者可高40-50%進餐無影響無影響運動常量運動降低20%劇烈運動后可高3倍標本保存室溫3天，冰箱3周（10-15%降低），凍融后顯著降低室溫3天，冰箱3周，冰凍數(shù)年（10-15%降低）溶血/溶血性貧血中度升高顯著升高肌肉損傷中度升高顯著升高影響ALT/AST測定的肝外因素現(xiàn)在是8頁\一共有118頁\編輯于星期四肝細胞損傷指標ALT/AST最好有不同年齡和性別的正常值我們常以ALT<25U/L為兒童正常上限意外異常應(yīng)復(fù)測同一份血重新抽血劇烈運動后休息時間仍待研究現(xiàn)在是9頁\一共有118頁\編輯于星期四肝功能試驗：酶學實驗肝細胞損傷指標：ALT/AST郁膽指標BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin現(xiàn)在是10頁\一共有118頁\編輯于星期四Bilirubin肝臟在膽紅素代謝中作用攝取和轉(zhuǎn)化（未結(jié)合膽紅素升高）GilbertCrigler-Najjar分泌和排泄（結(jié)合膽紅素升高）Dubin-JohnsonRotoretc.反映肝臟功能的重要指標之一現(xiàn)在是11頁\一共有118頁\編輯于星期四BilirubinFractionationbyHPLCSerumfrominfantwithgiantcellhepatitis.a=unconjugatedb=singlyconj.g=doublyconj.d=covalentlyboundtoalbuminOstreaEMetal.JPediatrGastroenterolNutr1988;7:511-516.現(xiàn)在是12頁\一共有118頁\編輯于星期四TBil/DBil,Nbil/Bc,Delta現(xiàn)在是13頁\一共有118頁\編輯于星期四Bc優(yōu)于直接膽紅素膽道阻塞清除后，Bc快速下降如果delta占比例較高(whenwillthisbetrue?),DBilorTBilwilltakealongtimetoreturntonormal，mayremainelevatedforseveralweeks.DirectandtotalincludeDelta.Bc(Vitrosorenzymatic)doesnot.Deltahasalonghalf-life(2-3weeks).Falselysuggestingthattheobstructionhasnotbeenremoved.現(xiàn)在是14頁\一共有118頁\編輯于星期四影響膽紅素結(jié)果的因素Light：敏感，形成異構(gòu)體，1hr減少50%ConfigurationalisomersReactwithdiazoreagentAppearasunconjugatedonBuBcslideStructuralisomers(extraring)Don’treactwithdiazoreagent.BuandBc現(xiàn)在是15頁\一共有118頁\編輯于星期四嬰兒期特點嬰兒肝臟從肝細胞分泌結(jié)合膽紅素入膽管是代謝的限速步驟嬰兒肝炎膽紅素升高主要是直接膽紅素，類似阻塞性黃疸一些肝前因素如溶血等引起的膽紅素產(chǎn)生增加也可表現(xiàn)為雙相反應(yīng)現(xiàn)在是16頁\一共有118頁\編輯于星期四肝功能試驗：酶學實驗肝細胞損傷指標：ALT/AST郁膽指標BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin現(xiàn)在是17頁\一共有118頁\編輯于星期四堿性磷酸酶（AP）

在成人常用在兒童應(yīng)用受限升高難以區(qū)分骨性或肝性兒童期骨性升高更常見現(xiàn)在是18頁\一共有118頁\編輯于星期四GGT肝膽疾病的最敏感指標之一90%的原發(fā)性肝病升高當ALP升高3倍時，GGT平均升高8倍較膽紅素升高敏感成人應(yīng)用受限影響因素多特異性不強現(xiàn)在是19頁\一共有118頁\編輯于星期四γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

因素變化日間差別10-15%種族非洲裔美國人雙倍BMIBMI>30,升高50%進食餐后降低，禁食后升高運動無影響保存冰箱內(nèi)穩(wěn)定7天藥物卡馬西平、西米替叮、速尿、肝素、氨甲蝶呤、口服避孕藥、魯米那、芬妥英、丙戊酸吸煙每天1包，升高10%，重度吸煙，翻倍飲酒直接相關(guān)現(xiàn)在是20頁\一共有118頁\編輯于星期四GGT在兒童的特點兒童常用不受生長發(fā)育和骨病影響較少藥物或飲酒史用藥史簡單、明了新生兒可達正常上限的5-8倍，早產(chǎn)兒更高,在大約6-9月齡達成人水平和嬰兒肝炎綜合癥預(yù)后有關(guān)現(xiàn)在是21頁\一共有118頁\編輯于星期四GGTandtheoutcomeofINHJuly1,1981-Jan1,1985,186infantswithcholesticjaundiceandnormalprothrombintime.Afterexclusionofallknownreason,29werediagnosedasidiopathiccholestasis,followedupforatleast1year,oruntildeath:17withincreasedGGT(>=2.1*normalupperlimit),Allbut1ingoodprognosis12withnormalGGT,AllpoorprognosisMaggioreG,etal.JPediatr,1987;112:251-252.現(xiàn)在是22頁\一共有118頁\編輯于星期四Typicalbiochemistrydynamicprofilepresentedonday10resolvedbyday151JSWang,JEurPediatr,2006,165,795現(xiàn)在是23頁\一共有118頁\編輯于星期四day46

GGTto71U/LasASTrose

day169

secondpeakofGGTpresentedonday3

GGT387U/L

Bc83μmol/LJSWang,JEurPediatr,2006,165,795現(xiàn)在是24頁\一共有118頁\編輯于星期四PFIC現(xiàn)在是25頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是31頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有118頁\編輯于星期四LowGGTincholestasisDefectofbilesaltsynthesisLowGGTexpressionDefectofbilesaltexportation現(xiàn)在是33頁\一共有118頁\編輯于星期四PFIC1FirstreportedinBylerfamily(Bylerdisease),autosomalrecessiveinheritanceATP8B1(18q21)FIC1BRICClinicalpresentation:CholestasisandlowGGTPruritus,EpistaxisNormalornearnormalcholesterol,NoxanthomasDiarrhea,PancreatitisHistology:LowexpressionofGGTatcanalicular,inflamationnotobviousTreatment:partialbiliarydiversion,livertransplantation現(xiàn)在是34頁\一共有118頁\編輯于星期四PFIC2BSEP2q24MorerapidlyprogressivecoursetofibrosisHistology:Neonatalhepatitis現(xiàn)在是35頁\一共有118頁\編輯于星期四Case220061388G>A,A167I

現(xiàn)在是36頁\一共有118頁\編輯于星期四Case3CAG>TAG

Exon18C2230TQ702Stop現(xiàn)在是37頁\一共有118頁\編輯于星期四Case5Intron22(+3)T>A

Exon7562G>TG188W現(xiàn)在是38頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是39頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁\一共有118頁\編輯于星期四AlagillesyndromeBileductpaucitySyndromic:cholestasis,heart,vertebral,Ocular,facies,kidneyetcJagged1現(xiàn)在是41頁\一共有118頁\編輯于星期四肝功能試驗：酶學實驗肝細胞損傷指標：ALT/AST郁膽指標BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin現(xiàn)在是42頁\一共有118頁\編輯于星期四尿二膽——膽紅素正常為陰性未結(jié)合膽紅素升高(生理性黃疸、母乳性黃疸)：陰性膽紅素尿：肝膽疾病早期征象急性病毒性肝炎甚至在黃疸出現(xiàn)前陽性嬰兒肝炎最早征象假陰性標本放置時間過長（可用試紙條）標本中有抗壞血酸或硝酸鹽(來自尿膿毒癥)，膽紅素被氧化現(xiàn)在是43頁\一共有118頁\編輯于星期四尿二膽——膽素原正常時微量溶血或中等度的肝攝取和分泌損傷而升高膽道完全阻塞時，尿膽原缺如特異性太差:受腎臟功能、尿PH、腸道菌群和腹瀉等影響尿二膽：最好能及時檢測現(xiàn)在是44頁\一共有118頁\編輯于星期四尿顏色正常尿顏色：嬰兒期無色嬰兒尿濃縮能力差肝前性因素：無色尿呈黃色即提示有肝膽疾病存在，極少出現(xiàn)黑尿尿顏色的改變早于皮膚顏色變化現(xiàn)在是45頁\一共有118頁\編輯于星期四膽汁酸國內(nèi)有許多單位已開展血總膽汁酸成人肝病敏感指標在兒童應(yīng)用經(jīng)驗少生理性郁膽新生兒和嬰兒早期不能區(qū)分膽道閉鎖和非阻塞性新生兒郁膽A1at缺乏病人預(yù)后估計無幫助需更多臨床觀察現(xiàn)在是46頁\一共有118頁\編輯于星期四膽汁酸膽汁酸精細分析已在嬰兒肝炎病人中發(fā)現(xiàn)一些膽汁酸代謝缺陷病我院外科在研究膽總管囊腫的診斷目前國外一些大中心作為常規(guī)，國內(nèi)處在研究階段現(xiàn)在是47頁\一共有118頁\編輯于星期四肝功能試驗—合成功能血清蛋白白蛋白球蛋白12凝血功能血氨現(xiàn)在是48頁\一共有118頁\編輯于星期四合成功能—白蛋白只在肝臟合成反映受損肝臟殘存功能主要指標半衰期19-21天降低常作為慢性肝病的征象代償期肝病合并感染可突然下降腹水時要考慮分布容積擴大其他疾病也可降低營養(yǎng)不良、腎病、腸道等正常值新生兒28-441周齡37-506歲45-54現(xiàn)在是49頁\一共有118頁\編輯于星期四合成功能—球蛋白1組份a1at、銅蘭蛋白、粘蛋白急性相蛋白2組份結(jié)合珠蛋白，急性相蛋白組分：轉(zhuǎn)鐵蛋白、脂蛋白γ-球蛋白：由漿細胞合成慢性肝病包括肝硬化，特別是慢性活動性肝炎（尤其是各種自身免疫性肝?。r升高急性病毒性肝炎時也可急性增加特異性診斷價值有限現(xiàn)在是50頁\一共有118頁\編輯于星期四合成功能—PA、AFP前白蛋白半衰期短（1.9天），靈敏重癥肝炎時明顯降低，持續(xù)降低預(yù)后差急性肝炎時不能恢復(fù)，慢性趨勢AFP反映肝細胞再生現(xiàn)在是51頁\一共有118頁\編輯于星期四合成功能—凝血因子凝血機制中作用合成凝血因子除VIII因子外II、VII、IX、X依賴于維生素K郁膽性肝病常有維生素K缺乏注射維生素K8hr后檢查，可除外維生素K缺乏影響纖溶酶原和纖溶酶原激活物合成和降解清除激活的凝血因子是肝病引起死亡的重要原因，監(jiān)測非常重要現(xiàn)在是52頁\一共有118頁\編輯于星期四合成功能—凝血因子PT：I、II、V、VII、X因子水平低于10%時，PT異常APTT：IX、VIII，不含VIIVII半衰期3-5hrPT是及時反映肝臟合成功能變化，是判定預(yù)后的好指標白蛋白降低并PT延長要預(yù)備肝移植纖維蛋白原：部分在肝內(nèi)合成，降低要想到凝血因子消耗可能現(xiàn)在是53頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是54頁\一共有118頁\編輯于星期四合成功能—血氨氨基酸代謝產(chǎn)物，尿素循環(huán)清除血氨升高是肝功能衰竭的典型改變尿素循環(huán)中酶缺陷Reye’s綜合癥注意點：動脈血：和肝功能相關(guān)及時分離血漿（〈15min）年齡：新生兒4-8*UNR,<3歲，2-3*UNR現(xiàn)在是55頁\一共有118頁\編輯于星期四肝功能試驗（LFTs）

——cont’d肝膽顯相定量肝臟的攝取和清除功能鑒別膽道閉鎖的敏感試驗敏感性100%特異性60-90%（口服Luminal）肉眼觀察大便顏色肝活檢鑒別膽道閉鎖的最敏感指標了解病變性質(zhì)和程度提示病因明確病因現(xiàn)在是56頁\一共有118頁\編輯于星期四病因指標特異性蛋白檢測銅藍蛋白急性相蛋白Wilson病的重要指標5%純合子可在正常范圍15-50%在肝臟炎癥時可在正常范圍新生兒、營養(yǎng)不良、腎病、嚴重肝病可降低溶血對結(jié)果影響不大，EDTA-Na2抗凝使結(jié)果明顯偏低；標本封口置于4℃冰箱2天內(nèi)無影響。1-antitrypsinphenotypeandlevel現(xiàn)在是57頁\一共有118頁\編輯于星期四病因指標-特異性血清學和核酸（1）甲型肝炎HAV-IgM癥狀開始時通常已存在持續(xù)30-420天（自感染開始），平均3-6月特異性高診斷金標準HAV-RNA癥狀開始前存在癥狀開始后很快消失限于研究，無臨床應(yīng)用價值現(xiàn)在是58頁\一共有118頁\編輯于星期四病因指標-特異性血清學和核酸（2）乙型肝炎HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb(國產(chǎn)試劑質(zhì)量差)HBcIgMIgGHBV-DNA現(xiàn)在是59頁\一共有118頁\編輯于星期四病因指標-特異性血清學和核酸(2)cont’d

常見HBV-marker意義Marker潛伏期急性感染既往感染慢性感染疫苗免疫HBsAg++-+-HBeAg++-+/--HBV-DNA++-a+/--抗-HBc

IgM-+-+/-b-總-+++-抗-HBe--++/-c-抗-HBs--+-+現(xiàn)在是60頁\一共有118頁\編輯于星期四病因指標-特異性血清學和核酸(2)cont’d

HBV少見指標類型1HBsAg假陽性：血清分離不佳或肝素抗凝血(S/N)HBsAg假陰性個別急性感染者，需檢測抗-HBc-IgM和HBV-DNAS基因突變低水平攜帶者（隱匿性HBV感染）或感染潛伏期同時檢出抗-HBs和HBsAg急性感染一過性存在，以后檢測僅有抗-HBs前后或同時感染不同亞性HBVS基因變異，免疫后突破感染或慢性感染疫苗治療后抗-HBs假陽性（s/n)現(xiàn)在是61頁\一共有118頁\編輯于星期四病因指標-特異性血清學和核酸(2)cont’d

少見指標類型（2）抗-HBc

臨界陽性一般是假陽性

抗-HBc陰性而HBsAg陽性極少見，一般發(fā)生在免疫缺陷病例，此時有HBV復(fù)制的其它指標，如HBeAg和/或HBV-DNA陽性

單獨抗-HBc陽性應(yīng)進行雙份復(fù)查，排除假陽性后急性感染后的恢復(fù)早期(窗期，此時抗-HBc-IgM也陽性)遠期感染伴抗-HBs消失遠期感染伴低水平HBsAg（隱匿性HBV感染）HDV/HCV重疊感染使HBsAg產(chǎn)生較少?，F(xiàn)在是62頁\一共有118頁\編輯于星期四病因指標-特異性血清學和核酸(2)cont’dHBsAg/anti-HBs,Anti-HBc,Anti-HBc-IgMshouldbe

performedfordiagnosisofcurrentorpastinfectionHBV-DNAandHBeAg/anti-HBeshouldbeusedformonitoringchronicinfectionsandtheresponsetoanti-viraltherapyDiscordantresultsshouldberepeatedPersistentlydiscordantresultsshouldbeevaluatedbyahepatologistorclinicalmicrobiologist現(xiàn)在是63頁\一共有118頁\編輯于星期四HCV-特異性血清學抗-HCV第三代試劑，敏感性和特異性99%感染后7-8周可檢出表示既往或現(xiàn)癥感染伴肝功異常，考慮活動性感染假陽性健康人群中，可達50%血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病假陰性：免疫缺陷，感染窗期現(xiàn)在是64頁\一共有118頁\編輯于星期四WhomHCVTestingRecommendedWithconditionsassociatedwithahighprevalenceofHCVinfectionPersonswithHIVinfection(HBV)Personswithhemophiliawhoreceivedclottingfactorconcentratesbefore1987PersonswhowereeveronhemodialysisPersonswithunexplainedabnormalaminotransferaselevelsPriorrecipientsoftransfusionsororgantransplantsPersonswhohadreceivedbloodfromadonorwholatertestedpositiveforHCVinfectionPersonswhoreceivedatransfusionofbloodorbloodproductsbeforeJuly1992PersonswhoreceivedanorgantransplantbeforeJuly1992ChildrenborntoHCV-infectedmothers現(xiàn)在是65頁\一共有118頁\編輯于星期四HCVRNAtestingshouldbeperformedHCV-RNA活動性感染指標假陰性：用EDTA血漿檢測，及時分離，復(fù)查patientswithapositiveanti-HCVtestpatientswithunexplainedliverdiseasewhoseanti-HCVtestisnegativeandwhoareimmunecompromisedorsuspectedofhavingacuteHCVinfectionpatientsforwhomantiviraltreatmentisbeingconsidered,usingaquantitativeassayHCVgenotypeshouldbedeterminedinallHCV-infectedpersonspriortotreatment現(xiàn)在是66頁\一共有118頁\編輯于星期四EIAforanti-HCV陰性陽性O(shè)RRT-PCRforHCV-RNARIBAforanti-HCV陽性MedicalevaluationRepeated陰性陽性其它實驗檢查,如：RT-PCR,ALT等陰性RT-PCR陰性ALT正常RT-PCR陽性或ALT異?？梢涩F(xiàn)在是67頁\一共有118頁\編輯于星期四HDV&HEVHDV缺陷病毒、HBV感染基礎(chǔ)上可表現(xiàn)為重肝檢測抗體，病毒消失后1-5年消失HEV僅引起急性感染，類似甲肝HEV-IgM特異性差，有假陽性需結(jié)合流行學資料和臨床綜合考慮HGV、TTV病原學意義有爭論，不作為常規(guī)現(xiàn)在是68頁\一共有118頁\編輯于星期四母嬰傳播HBsAg不能通過胎盤，分娩時可有微量母血進入胎兒起非常低滴度的HBsAg陽性，高低度HBsAg存在說明宮內(nèi)感染HBeAg可通過胎盤，常在4月齡前消失抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc可自由通過胎盤，母傳抗-HBs有保護力，抗-HBe常在1歲內(nèi)消失，抗-HBc可持續(xù)陽性至生后18個月，在2歲前消失抗-HCV抗體可母嬰傳播，未感染嬰兒90%在12月前，100%在18個月前消失。感染嬰兒HCV-RNA可在3月齡出現(xiàn)陽性現(xiàn)在是69頁\一共有118頁\編輯于星期四已知或懷疑肝病的病人Recommendationaspartateaminotransferase,alanineaminotransferaseGGTtotalbilirubin,directbilirubintotalprotein,andalbumin.現(xiàn)在是70頁\一共有118頁\編輯于星期四CoreinvestigationsCapillaryglucosebyBMstick4hrlyduring24hrsINRAPTT(ifprolonged,vitaminKIV&repeat8hrlater)FBC&retics&filmRenal,lipid,boneandliverprofilesHIVantibodyVitaminA&ERandomurineelectrolytes&osmolalityBloodandUrineculture&sensitivityDietaryassessmentanthropometryUSSliver&spleen現(xiàn)在是71頁\一共有118頁\編輯于星期四NeonatalCholestasis現(xiàn)在是72頁\一共有118頁\編輯于星期四FromMcKiernanPJ.SeminNeonatol,2002,7:153-165.NeonatalCholestasis現(xiàn)在是73頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是74頁\一共有118頁\編輯于星期四現(xiàn)在是75頁\一共有118頁\編輯于星期四Cholestasisinneonatalperiod

Aminoacids(2hrafterfeeds)（Hypermethioninaemia）

Galactose-1-phosphateuridyltransferase‘GALIPUT’(biochem)（Classicalgalactosaemia）

Plasmaverylongchainfattyacids*（Zellweger’ssyndrome）

Urinebileacids*(Screenforinbornerrorsofbileacidmetabolism）

Urinarysuccinylacetone/organicacids(Tyrosinaemia）

Urine&BloodcultureM,CandS（Sepsis）HAVIgM,HBVIgManticore,

Complement,DS-DNA,anti-Rho,anti-lambda(Congenitallupus)Wristandspinex-ray(Metabolicbonediseaseorcongenitalinfection,Alagille)Ophthalmology(Congenitalinfections,Alagille,cataracts,storagedisorders)Bonemarrowaspiration*(NiemannPick/Gaucher’s/HLH)現(xiàn)在是76頁\一共有118頁\編輯于星期四Cholestasis尿顏色，大便顏色EHBA(USS,HBS,ERCP,Liverbiopsy,十二指腸液檢查等）不能漏診不能誤診（膽汁粘稠癥，AGS,A1ATD等）注意合并其它疾病（CMV,HBV,etc)Neonatalhepatitis現(xiàn)在是77頁\一共有118頁\編輯于星期四慢性肝病篩查在無癥狀高危個體應(yīng)進行篩查由遺傳性肝病家族史由病毒性肝炎易感因素ALT是代謝性和藥物肝病損傷的最經(jīng)濟指標HBsAg、抗-HCV+ALT抗-HCV陽性，ALT正常，應(yīng)測HCV-RNA(重復(fù))現(xiàn)在是78頁\一共有118頁\編輯于星期四慢性肝病或肝腫大HepatitisB&CCMV,EBVserologyIgs,C3,C4,autoantibodiesERCPAFP,VMA,HVACK,Urate,lactate,puruvae,bloodgasAmmonia,aminoacids(onice)Ceruloplasmin,Cu/Zn,PenicillaminechallengeEyeforKFrings,embryotoxonLiverbiopsy（NASH,現(xiàn)在是79頁\一共有118頁\編輯于星期四不同急性肝損傷LFT指標DiseaseViralHepatitisToxicinjuryIschemicinjuryPeakALT(xURL)10-40>40>40AST/ALTRatio<1>1>1PeakBilirubin(mg/dL)<15early<5early<5PTProlongation(s)<3>5(transient)>5(transient)NoacuteliverinjureALT<10URL現(xiàn)在是80頁\一共有118頁\編輯于星期四Elderchild(>6mthsacute)Infection(hepatitisABCDEEBV)Wilson’sdisease激發(fā)試驗24h尿銅青霉胺24h尿銅現(xiàn)在是81頁\一共有118頁\編輯于星期四Autoimmunehepatitis重要性所占比例增加使用免疫抑制治療多可獲得緩解診斷延誤和不適當治療常發(fā)展為肝硬化和肝功能不全影響病兒的生活質(zhì)量，并且可影響病兒生命特點常常起病隱匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝功能衰竭兒就診顯著的丙種球蛋白升高、循環(huán)自身抗體陽性、C4降低現(xiàn)在是82頁\一共有118頁\編輯于星期四診斷：40%的1型和80%的2型病例在兒童期診斷，高峰是青春前期的女孩，最小在6月齡診斷組織學表現(xiàn)：無特征性，常表現(xiàn)為界面性肝炎伴淋巴漿細胞浸潤，肝硬化是決定預(yù)后的重要指標合并膽道受累征象時要行膽道造影分類：自身抗體分為兩型1型抗平滑肌抗體或抗核抗體陽性2型抗肝腎微粒體抗體或抗肝細胞溶質(zhì)1型抗體陽性Autoimmunehepatitis現(xiàn)在是83頁\一共有118頁\編輯于星期四肝硬化HA、LN、PIIIP,IV型膠原水平僅反映抽血時纖維形成的活躍程度和病理纖維化程度僅有微弱的相關(guān)目前僅用于科研目的提示向肝硬化進展的LFTAST/ALT>1特異性75-100%，敏感性32-38%血小板計數(shù)、凝血酶原時間白蛋白：不敏感，但可判斷嚴重程度現(xiàn)在是84頁\一共有118頁\編輯于星期四CasePresentation男，14歲。體檢發(fā)現(xiàn)ALT升高。無肝炎暴露史，

無黃疸病史。未接種過乙肝疫苗。

父母體檢，無肝病史。實驗室檢查如下：AST75/ALT70IU/mL(ULN50)ALP:110IU/mL(ULN118)Bilirubin:0.9mg/dL/Albumin:40g/LWBC:3.5x109/LHb145g/LPlatelet:100x1012/LINR:1.0HBsAg+/抗HBcIgM-/抗HCV-/抗HAV-IgM-B超:肝回聲增強，無膽結(jié)石、包塊、腹水、脾大現(xiàn)在是85頁\一共有118頁\編輯于星期四1.

下列那項實驗用于篩查HBV?HepatitisBsurfaceantigen(HBsAg)HepatitisBcoreantibody(anti-HBc)HepatitisBeantigen(HBeAg)HepatitisBsurfaceantibody(anti-HBs)現(xiàn)在是86頁\一共有118頁\編輯于星期四2.那項確定是否活動HBV感染？HBsAgHBeAgSerumalanineaminotransferase(ALT)HBVDNA現(xiàn)在是87頁\一共有118頁\編輯于星期四3.根據(jù)病史、現(xiàn)有實驗室資料、肝臟超聲檢查結(jié)果，下列那項描述最正確？急性乙肝病人無癥狀，應(yīng)繼續(xù)隨訪可能是非活動性HBV感染極可能是活動性HBV感染現(xiàn)在是88頁\一共有118頁\編輯于星期四最初評估:慢性乙肝，極可能活動性感染（ALT&B超）.接下來該做什么檢查決定疾病特征和是否需治療。4.下列那項檢查不需要?HCVRNAHBeAg/HBeAbAFPHBVDNA現(xiàn)在是89頁\一共有118頁\編輯于星期四檢查結(jié)果HBeAg:positiveAnti-HBe:negativeHBVDNA:12millioncopies/mlAFP:10mcg/mL5.下一步最合適的處理?因病人無癥狀，繼續(xù)觀察

MRI除外HCC

肝活檢肝移植評價現(xiàn)在是90頁\一共有118頁\編輯于星期四肝活檢顯示肝硬化伴活動性肝炎,G2S46.首選的治療目標是什么？

抑制HBVDNA

血清轉(zhuǎn)換

保肝

抗纖維化現(xiàn)在是91頁\一共有118頁\編輯于星期四治療目標HBeAg陽性HBeAg陰性抑制HBVDNA血清ALT復(fù)常減輕炎癥減緩肝硬化進展降低HCC風險E抗原/抗體轉(zhuǎn)換現(xiàn)在是92頁\一共有118頁\編輯于星期四PeginterferonLamivudineAdefovirEntecavirHBeAg(+)NormalALT41%60%48%68%HBVDNA(-)14%36%21%67%Seroconversion:

at1year

at3years

32%

N/A

18%

N/A

12%

44%

21%

N/AGenotypepreferenceA-50%NoneNoneNoneHBeAg(-)NormalALT59%71%72%78%HBVDNA(-)19%72%51%90%Resistance:

at2years

at5years

0%

0%

38%

69%

2%

18%

0%

N/A現(xiàn)在是93頁\一共有118頁\編輯于星期四7.哪項藥物有可能加重肝硬化失代償Peginterferon

LamivudineAdefovirEntecavir現(xiàn)在是94頁\一共有118頁\編輯于星期四治療和隨訪阿德福韋10mg/日肝硬化HBeAg陽性，3年轉(zhuǎn)換率>30%拉米夫定耐藥率高，耐藥后ADV和ETV效果下降ETV也可作為首選治療血ALT和HBVDNA每3月監(jiān)測一次現(xiàn)在是95頁\一共有118頁\編輯于星期四10.WhichofthefollowingisapotentialcontraindicationtoadefovirtherapyinapatientwithchronichepatitisB?HBeAg-positivediseaseRenalinsufficiencyHypertensionHyperthyroidism現(xiàn)在是96頁\一共有118頁\編輯于星期四繼續(xù)adefovir10mg/天，3月后隨訪血ALT和HBVDNA

8.adefovir治療6個月后，血ALT正常但HBVDNA100,000copies/mL.下一步怎樣辦？再次監(jiān)測HBeAg和anti-HBe繼續(xù)目前治療Adefovir加量至20mg/天換用其他藥物現(xiàn)在是97頁\一共有118頁\編輯于星期四9.繼續(xù)目前治療至1年。隨訪血ALT正常，血HBVDNA下降到10,000cps/ml，下一步最適宜的是哪項？耐藥檢測繼續(xù)目前治療增加劑量至20mg/天增加另一種抗病毒藥加速病毒下降現(xiàn)在是98頁\一共有118頁\編輯于星期四10.繼續(xù)原治療，病人ALT持續(xù)正常，在療程至21月時HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。HBeAg仍陽性?，F(xiàn)在是治療24月，下列那項不推薦隨訪?測定AFP、肝超聲測定HBsAg和anti-HBs肝超聲測定HBeAg和anti-HBe現(xiàn)在是99頁\一共有118頁\編輯于星期四11.病人HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，adefovir應(yīng)繼續(xù)治療多長時間?終身治療預(yù)防復(fù)發(fā)HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后再治療6個月HBsAg血清學轉(zhuǎn)換后再治療6個月肝組織HBVDNA陰性現(xiàn)在是100頁\一共有118頁\編輯于星期四12.現(xiàn)HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換的可能性如何?HBeAg血清轉(zhuǎn)換的幾率隨血清HBVDNA陰性時間的延長而增加。病人血清HBVDNA在治療近2年時才轉(zhuǎn)陰，因此不大可能發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換因治療時病人已經(jīng)肝硬化，發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換的可能性很小因是亞洲病人，發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換的可能性很小現(xiàn)在是101頁\一共有118頁\編輯于星期四病史（續(xù)）：病人血清HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，隨訪改為每6月一次。每次隨訪ALT、HBVDNA、HBeAg和anti-Hbe。在治療36個月時，注意到血清ALT升高到100IU/mL，血清HBVDNA仍為陰性。13.HBVDNA陰性而ALT升高的最可能解釋?出現(xiàn)了ADV耐藥株很可能要發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換，即HBeAg消失anti-Hbe產(chǎn)生長期治療后發(fā)生了自身免疫性肝炎病人得了急性甲肝現(xiàn)在是102頁\一共有118頁\編輯于星期四14.現(xiàn)adefovir已治療3.5年，血清HBVDNA轉(zhuǎn)陰2年。除血清學轉(zhuǎn)換時有小的反跳外，ALT復(fù)常3年余，anti-HBe陽性6個月。下列拿項不正確?有可能將來HBsAg轉(zhuǎn)陰，產(chǎn)生anti-HBs仍需要檢測AFP，超聲篩查HCCAdefovir停藥應(yīng)進行肝穿，檢測肝組織HBVDNA現(xiàn)在是103頁\一共有118頁\編輯于星期四病人現(xiàn)已19歲，發(fā)現(xiàn)乙肝合并肝硬化并已治療5年，ALT正常4年余，HBVDNA轉(zhuǎn)陰3.5年，停adefovir治療1.5年。anti-Hee仍陽性，AFP始終小于10ng/mL。完全適應(yīng)大學生活，未遇到其他健康問題。復(fù)查發(fā)現(xiàn)