護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)/共69頁(yè)護(hù)理記錄的作用證明護(hù)理過(guò)程有助于護(hù)理小組有效地進(jìn)行工作銜接保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者及病人的依據(jù)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要參照是繼續(xù)教育及科學(xué)研究的基礎(chǔ)性資料對(duì)培養(yǎng)護(hù)士的臨床護(hù)理能力大有益處第2頁(yè)/共69頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及基本要求

第3頁(yè)/共69頁(yè)(一）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單（臨時(shí)、長(zhǎng)期）手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理記錄：一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄第4頁(yè)/共69頁(yè)

（二）質(zhì)量要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范第5頁(yè)/共69頁(yè)

（三）書(shū)寫(xiě)人員要求正式注冊(cè)護(hù)士實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士應(yīng)在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)，經(jīng)審閱或修改后雙簽名進(jìn)修護(hù)士第6頁(yè)/共69頁(yè)（四）文字、板面及語(yǔ)言要求中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)文字工整，字跡清晰語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確第7頁(yè)/共69頁(yè)

（五）用筆要求用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)建議同一醫(yī)院記錄書(shū)寫(xiě)用同色筆第8頁(yè)/共69頁(yè)

（六）修改方法上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任。修改或補(bǔ)充時(shí)用紅色水筆，在原記錄上劃雙橫線(xiàn)，保持原記錄清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人員簽全名書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃雙橫線(xiàn)或做出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡第9頁(yè)/共69頁(yè)各種護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求第10頁(yè)/共69頁(yè)

一、體溫單第11頁(yè)/共69頁(yè)體溫單1

日期記錄

入院第一天為年-月-日每頁(yè)第一天為月-日換年或月時(shí)寫(xiě)明年或月其余只填寫(xiě)日期

第12頁(yè)/共69頁(yè)體溫單2

手術(shù)后天數(shù)第一次手術(shù)術(shù)后第一天123…10第二、第三次手術(shù)

10日內(nèi)后一次手術(shù)天數(shù)/前一次手術(shù)后天數(shù)

1---10/n+1+2…10日后1/22/23/2…10/2

第13頁(yè)/共69頁(yè)體溫單340-42

℃之間記錄40－42℃之間的相應(yīng)時(shí)間里，可用紅色水筆填寫(xiě)以下相應(yīng)項(xiàng)：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表達(dá)。第14頁(yè)/共69頁(yè)

體溫單4體溫表示法

降溫后的體溫使用降溫標(biāo)識(shí)，用紅色虛線(xiàn)與高熱體溫相連降溫后半小時(shí)～1小時(shí)需測(cè)體溫若兩次均在粗黑線(xiàn)上可不畫(huà)線(xiàn)連接

因病情需要連續(xù)多次測(cè)量體溫或體溫過(guò)高時(shí)，應(yīng)將體溫變化情況及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單中

第15頁(yè)/共69頁(yè)

體溫單5測(cè)體溫的頻率一般患者1次/日新入院患者2次/日，連續(xù)測(cè)2日術(shù)后3日內(nèi)患者3次/日37.5℃以上的患者3次/日38℃以上的患者4次/日39℃以上患者6次/日發(fā)熱患者,體溫正常后2次/日，連續(xù)測(cè)2日10歲以下小兒2次/日，38℃以上每日6次第16頁(yè)/共69頁(yè)體溫單6

脈搏、呼吸脈搏以紅點(diǎn)表示，脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”房顫病人畫(huà)心率，用紅圈表示，脈搏不畫(huà)呼吸用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如每日記錄2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄第17頁(yè)/共69頁(yè)體溫單7體溫單底欄體重：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量體重并記錄；以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄；無(wú)法測(cè)量時(shí)在體重欄內(nèi)寫(xiě)“臥床”第18頁(yè)/共69頁(yè)體溫單8

體溫單底欄血壓記錄：入院日應(yīng)有血壓記錄根據(jù)醫(yī)囑無(wú)醫(yī)囑每周測(cè)量一次，并記錄≤5歲可免去常規(guī)1次/周測(cè)量如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。第19頁(yè)/共69頁(yè)體溫單9

體溫單底欄入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫(xiě)1次，單位：毫升（ml）。出量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫(xiě)1次。單位：毫升（ml）。第20頁(yè)/共69頁(yè)體溫單10體溫單底欄大便每天記錄一次失禁用“※”表示“人工肛門(mén)”用“△”表示灌腸后大便次數(shù)用n/E表示

1/E0/E11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次第21頁(yè)/共69頁(yè)體溫單11病人外出（拒測(cè)）患者返回病房后（24小時(shí)內(nèi)）護(hù)士應(yīng)予以補(bǔ)測(cè)、畫(huà)患者外出24小時(shí)內(nèi)未返回或拒測(cè)體溫等，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測(cè)溫時(shí)段做空項(xiàng)處理，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄第22頁(yè)/共69頁(yè)

二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑的種類(lèi)臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑第23頁(yè)/共69頁(yè)醫(yī)囑單1準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)澄清

在緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，醫(yī)生護(hù)士應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。其它時(shí)間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。第24頁(yè)/共69頁(yè)醫(yī)囑單2準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑

取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師用紅筆填“取消”字樣并簽名，護(hù)士認(rèn)真核對(duì)。書(shū)面醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)仔細(xì)查對(duì)、確信無(wú)誤碼后方可執(zhí)行。第25頁(yè)/共69頁(yè)醫(yī)囑單3執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)限性

臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑單的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。第26頁(yè)/共69頁(yè)醫(yī)囑單4有關(guān)醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士不必簽名同法律有關(guān)的項(xiàng)目要簽名，例術(shù)前全套、乙肝三系檢驗(yàn)醫(yī)囑是否需要簽名:誰(shuí)做誰(shuí)簽名第27頁(yè)/共69頁(yè)醫(yī)囑單5有關(guān)醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定輸血醫(yī)囑：須雙人核對(duì)、雙簽名重整醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑不必重簽名出院帶藥醫(yī)囑：只需在最后一欄及換頁(yè)最后一行中注明執(zhí)行時(shí)間、簽名術(shù)前用藥醫(yī)囑：由手術(shù)室護(hù)士簽名第28頁(yè)/共69頁(yè)醫(yī)囑單6有關(guān)皮試的一些規(guī)定皮試結(jié)果記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上雙簽名，陽(yáng)性用紅“+”表示。無(wú)執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士不能簽名時(shí)間要有起始和結(jié)束TAT陽(yáng)性要寫(xiě)“TAT脫敏注射”第29頁(yè)/共69頁(yè)

三、護(hù)理記錄單第30頁(yè)/共69頁(yè)（一）護(hù)理記錄的思維模式以整體護(hù)理為思維模式體現(xiàn)護(hù)理程序的應(yīng)用按PIO思路書(shū)寫(xiě)：P—Problem（問(wèn)題）

I—intervention（措施）

O—outcome（結(jié)果)護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī)要有證據(jù)意識(shí)，護(hù)理記錄是重要的書(shū)證第31頁(yè)/共69頁(yè)(二)

護(hù)理記錄的主要內(nèi)容第32頁(yè)/共69頁(yè)(二)A護(hù)理記錄的主要內(nèi)容患者的客觀病情:患者的主訴，護(hù)士觀察和評(píng)估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話(huà)，則應(yīng)加雙引號(hào)，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過(guò)整理，則不用。第33頁(yè)/共69頁(yè)(二)B護(hù)理記錄的主要內(nèi)容護(hù)理措施:護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。效果評(píng)價(jià):采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化。第34頁(yè)/共69頁(yè)（三）護(hù)理記錄形式及要求護(hù)理記錄要體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化、連續(xù)的過(guò)程，以PIO方式記錄

P—Problem(問(wèn)題)I—intervention（措施）

O—outcome（結(jié)果）形式：采用時(shí)點(diǎn)記錄法第35頁(yè)/共69頁(yè)（四）適用范圍護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級(jí)/Ⅰ級(jí)護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。第36頁(yè)/共69頁(yè)(五)記錄頻次所有新病人均寫(xiě)首次護(hù)理記錄；危重病人每1-2小時(shí)記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄，每班接班后評(píng)估小結(jié)一次；Ⅰ級(jí)護(hù)理每日記錄1次,病情變化隨時(shí)錄；術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)3天（局麻術(shù)后寫(xiě)一天），記錄頻次根據(jù)手術(shù)類(lèi)別和病情而定

Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理病人病情變化隨時(shí)記錄。第37頁(yè)/共69頁(yè)四、各時(shí)段護(hù)理記錄

書(shū)寫(xiě)要求第38頁(yè)/共69頁(yè)(一)新病人首次護(hù)理記錄包括簡(jiǎn)要病史、過(guò)敏史、“跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估”分值、皮膚情況（記錄分值，但對(duì)壓瘡高危病人或壓瘡病人要描述皮膚情況和措施）及需要特殊說(shuō)明的情況（如特殊飲食、體位、休息、治療、護(hù)理、用藥、檢查、監(jiān)測(cè)、注意事項(xiàng)）等內(nèi)容。第39頁(yè)/共69頁(yè)(二)手術(shù)前的護(hù)理記錄

重點(diǎn)記錄患者擬行手術(shù)名稱(chēng)、病情和心理狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容等。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來(lái)潮）等，也要記錄。第40頁(yè)/共69頁(yè)

(三)

手術(shù)后護(hù)理記錄

重點(diǎn)記錄患者返回病房時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。第41頁(yè)/共69頁(yè)（四）轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容患者主要病情、正在進(jìn)行的治療和實(shí)施的主要護(hù)理措施將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng)第42頁(yè)/共69頁(yè)（五）轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)入的原因，入科后的護(hù)理評(píng)估、措施、效果評(píng)價(jià)等。第43頁(yè)/共69頁(yè)

（六）死亡護(hù)理記錄內(nèi)容如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等如因搶救病人而沒(méi)及時(shí)記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第44頁(yè)/共69頁(yè)(七)出院護(hù)理記錄只需寫(xiě)明出院時(shí)間及出院指導(dǎo)條目即可，但特殊事項(xiàng)告知須寫(xiě)清，例出院帶管、輸液、造瘺口、起搏器、特殊藥物等第45頁(yè)/共69頁(yè)（八）手術(shù)護(hù)理記錄雙簽名清點(diǎn)數(shù)一定要前后一致注意出室時(shí)間和病房的時(shí)間間隔要合理第46頁(yè)/共69頁(yè)五、其它相關(guān)內(nèi)容記錄要求第47頁(yè)/共69頁(yè)(一）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄一般情況不需記錄與病情觀察護(hù)理措施密切相關(guān)的檢查結(jié)果需要記錄大便潛血＋＋血鉀3.0mmol/L血?dú)夥治鼋Y(jié)果同時(shí)要有相關(guān)的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)內(nèi)容的記錄第48頁(yè)/共69頁(yè)（二）出入量的記錄要求A一般患者記錄在專(zhuān)用出入量記錄單上危重患者出入量記錄在重護(hù)單出入量欄內(nèi)入量欄出量欄飲食、飲水、輸入液體的量及給液的時(shí)間，管飼患者還應(yīng)記錄管飼的方式及內(nèi)容患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、出汗量、大小便量等，并記錄性狀第49頁(yè)/共69頁(yè)（二）出入量的記錄要求B為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算患者的出入量液體應(yīng)該以毫升計(jì)算，流汁和水果應(yīng)記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。大便含水量30~80%，100-200ml/次，應(yīng)計(jì)大便重量和含水量。第50頁(yè)/共69頁(yè)（二）出入量的記錄要求c液體出入總量每24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)，為7時(shí)至次日7時(shí),總量于晨間7時(shí)記錄結(jié)束后，用紅筆劃兩條紅線(xiàn)以藍(lán)（黑）水筆總結(jié)于重護(hù)單并記錄在體溫單上總結(jié)時(shí)未輸入的液體如何計(jì)算？第51頁(yè)/共69頁(yè)(三）各種導(dǎo)管評(píng)估記錄要求評(píng)估內(nèi)容：部位、留置時(shí)間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點(diǎn)）、固定情況、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括健康宣教）等記錄：應(yīng)按患者病情觀察要求記錄，拔除各類(lèi)導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過(guò)第52頁(yè)/共69頁(yè)防止導(dǎo)管滑脫管理流程評(píng)估導(dǎo)管導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)對(duì)病人進(jìn)行宣教紅色標(biāo)識(shí)重點(diǎn)防范、加強(qiáng)巡視對(duì)病人進(jìn)行宣教低危中危高危第53頁(yè)/共69頁(yè)（四）墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分記錄要求入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，有高危情況，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每周評(píng)估一次，記錄于護(hù)理記錄單上評(píng)分≥4分，須向患者及家屬宣教相關(guān)預(yù)防措施，并在告知書(shū)上簽字第54頁(yè)/共69頁(yè)（五）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄的要求按壓瘡危險(xiǎn)因素Braden評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為13-18分需每周評(píng)估一次，≤9分或有帶入壓瘡，需每班；≤12分則每天病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估評(píng)分≤12分應(yīng)建立翻身卡，并填寫(xiě)壓瘡上報(bào)單，護(hù)理部備案第55頁(yè)/共69頁(yè)（六）血壓、藥物血壓脈搏監(jiān)測(cè)：q8h體現(xiàn)在體溫單上，q6h體現(xiàn)在重癥監(jiān)測(cè)單上；特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時(shí)的用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效。

常規(guī)的長(zhǎng)期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可

長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間簽名杜絕出現(xiàn)醫(yī)護(hù)時(shí)間倒置或同步現(xiàn)象。第56頁(yè)/共69頁(yè)（七）健康教育可只寫(xiě)一些

重要告知內(nèi)容或告知項(xiàng)目例入院宣教+特殊注意事項(xiàng)，術(shù)前宣教+特殊注意事項(xiàng)，術(shù)后宣教+特殊注意事項(xiàng)，專(zhuān)科特殊治療、護(hù)理、檢查、監(jiān)測(cè)事項(xiàng)等宣教。

健康教育內(nèi)容按護(hù)理部2010年新出臺(tái)健康教育評(píng)估表為指引。

第57頁(yè)/共69頁(yè)（八）病人外出找不到護(hù)士當(dāng)班期間如發(fā)現(xiàn)病人外出找不到，須與家屬溝通或打電話(huà)告知值班醫(yī)生、總值班等，并在記錄中體現(xiàn)什么時(shí)間發(fā)現(xiàn)、報(bào)告誰(shuí)、什么時(shí)間返回。第58頁(yè)/共69頁(yè)（九）護(hù)理記錄中的安全提示關(guān)于患者請(qǐng)假離院的記錄重要的告知記錄記錄中任何遺漏、不屬實(shí)、不規(guī)范都可能使本可擁有的證據(jù)喪失，導(dǎo)致處于舉證不能的困境患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問(wèn)題第59頁(yè)/共69