放射影像工作日志之前列腺腫瘤化療中出現(xiàn)腹痛例分析

放射影像工作日志之前列腺腫瘤化療中出現(xiàn)腹痛例分析第1頁/共24頁

同濟赤壁醫(yī)院是一家以腫瘤診治為主攻方向的綜合性醫(yī)院，每周三下午在腫瘤大內科朱教授的主持下，以腫瘤科醫(yī)務人員為主，醫(yī)院各科參與的多學科會診（Multi-DisciplinaryTreatment,MDT）已成為了一條重要的醫(yī)療制度，我作為醫(yī)院的影像學專家受邀在列。

昨天下午，會診的一例前列腺腫瘤、術后化療過程中出現(xiàn)腹痛的疑難病例，疑竇重重，但通過不懈努力，終于病因搞清，明確定位診斷和定性診斷，心中充滿著濃濃的喜悅，這種喜悅是用金錢、晉升無法取代的，禁不住將過程記錄下來。第2頁/共24頁

通過管床醫(yī)生的介紹，了解病情大致如下：

男性，70歲。3個月前，發(fā)現(xiàn)前列腺彌漫性大B細胞淋巴瘤，在外院行前列腺激光切除術，同時行膀胱造瘺術。術后“一直有低熱，查血提示感染，予以抗感染等對癥處理”。且術后還曾出現(xiàn)“急性腎功能衰竭”，予以血液透析2次后，肌酐恢復正常。出院后，休息一段時間，2個月前來我院進行靶向化療。4天前出現(xiàn)上腹隱痛，予以通便、護胃、抑酸、止痛對癥處理后緩解。但第2天晨起出現(xiàn)劍突下疼痛加重，上腹壓痛（+），無反跳痛。第3天腹部CT提示：腸梗阻。血像檢查提示白細胞計數(shù)：15900/μL（4000～10000/μL）。

既往：20余年前曾行腫囊結石手術，有肺結核病史。

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臨床醫(yī)生把病情匯報完后，向參加MDT的醫(yī)生們拋出兩個問題：1、上腹部疼痛考慮為腸梗阻嗎？何種原因引起？2、后續(xù)治療？第4頁/共24頁

臨床醫(yī)生拋出的所有問題要想得到解決的前提，都必須在先明確是不是腸梗阻、什么部位梗阻以及梗阻的原因上。

從臨床醫(yī)生的病情介紹來看，我感覺臨床醫(yī)生并不十分認同CT的“腸梗阻”診斷。因為如果臨床醫(yī)生認同“腸梗阻”，必須強調排便、排氣的改變，以及惡心、嘔吐的癥狀。

看來我的責任重大！

我把住院第3天的CT平掃圖像通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)調了出來：第5頁/共24頁

從上面的圖像上，我們很容易發(fā)現(xiàn)小腸廣泛擴張、積液、積氣，并有多個寬大氣液平，且盆腔區(qū)回腸腸壁水腫、增厚，腸系膜水腫，肝周有少量腹腔積液。第6頁/共24頁

根據(jù)這些影像征象，即使是一個年資較輕的影像科醫(yī)生，也毫無困難地得出“小腸梗阻”的診斷。所以，盡管臨床表現(xiàn)不太典型，但影像學依然可以堅定的作出診斷，只是對于梗阻的性質有待甄別。

全段結腸有少量糞渣，但不擴張，基本呈空虛狀態(tài)，所以梗阻部位不可能是結腸段。

仔細找到回盲瓣，然后觀察回腸末段（位置比較固定、也是小腸病變好發(fā)部位），也呈空虛狀態(tài)，且未見異常改變（包括腫瘤、炎癥、套疊等征像），可以判斷出病變部位在其之近段小腸。第7頁/共24頁

小腸梗可以分為兩大類：機械性腸梗阻和動力性腸梗阻。其中：1、機械性腸梗阻，包括了“內堵、外壓、腸壁增厚”。（1）“內堵”多為異物、糞石等；（2）“外壓”粘連、腸扭轉、套疊、腹內疝、腫物壓迫等；（3）“腸壁增厚”多為腸壁原發(fā)腫瘤性病變。2、動力性腸梗阻分神經性和血運性。（1）神經性一般是指腸麻痹；（2）而動力性多為腸系膜上動脈栓塞或夾層形成，造影小腸缺血。

第8頁/共24頁我認為動力性腸梗阻可能性不大。雖然有專家提出，病人年歲較大，又加上化療藥物的副作用，可以造成腸管動力下降，從而引起腸梗阻的可能。但這種情況下引起的腸管動力不足，一般是所有胃腸道全部受累，只是程度稍有差異，而且不應出現(xiàn)盆腔區(qū)回腸腸系膜水腫的情況。

另外，雖然我也考慮過血動性腸梗阻的可能，但小腸存在發(fā)達的弓狀動脈供血，即使存在小分級小腸動脈栓塞的情況，也不容易造成小腸缺血，而失去動力。如果腸系膜上動脈主干梗塞，那么，腸系膜主干必然會形成血栓，在一周內，血栓在CT平掃片上呈高密度，但我仔細觀察，未發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈形態(tài)、大小、密度毫無異樣。由于腸管的擴張，腸壁很容易觀察清楚，因此很快就能把腸壁腫瘤、腸管套疊的診斷排除。小腸系膜血管排列未發(fā)現(xiàn)扭轉的表現(xiàn)，所以腸扭轉也被排除了?；颊呓涍^抗腫瘤治療，前列腺已基本恢復正常大小，且前列腺與擴張腸管之間隔著膀胱，而且，盆腔區(qū)病變回腸腸管之間，除腸系膜水腫外，未見腫異常占位性病變存在，所以腫瘤外壓引起的機械性腸梗阻的可能也不存在。第9頁/共24頁此至，動力性腸梗阻和機械性腸梗阻中的腸管壁腫瘤、腸管間腫瘤、腸扭轉都已被排除在診斷之外，剩下的可能只是機械性腸梗阻中的腸管粘連了。然而，如果診斷工作到此結束，不能把梗阻的具體部位及其有說服力的影像顯示，對臨床醫(yī)生來說仍然會有許多疑惑，甚至，臨床上對腸梗阻的診斷都有可能表示懷疑。

因為，畢竟盆腔區(qū)部分擴張、積液回腸腸壁增厚、相應腸系膜水腫征像是客觀存在的，那么腸淋巴瘤（前列腺腫瘤病理已明確為大B淋巴瘤）、腸管非特異性炎癥疾病、化療藥物所引起的腸炎等都不能完全排除。第10頁/共24頁為了讓臨床醫(yī)院做出一個最科學的治療方案，作為一個影像學醫(yī)生有責任想盡辦法把腸梗阻的直接診斷征象找到。

腸梗阻的梗阻部位近段腸管因內壓增大而擴張，遠段腸管因內壓小而空虛、細小，只要找到擴張腸管與空虛、細小移行段腸管，就可以明確梗阻診斷、梗阻部位，再仔細觀察梗阻部位的腸管及其周圍表現(xiàn)，對梗阻原因也不難判斷。

然而，實際工作中，由于4~7米長的小腸走行彎轉迂曲，要想找到上面提到的移行段腸管（梗阻部位），猶如在亂麻團中找線頭一般，成功率并不高。第11頁/共24頁醫(yī)院MDT會診室使用的是PACS系統(tǒng)圖像處理軟件，相對于放射科的CT工作站功能弱了許多，我必須回到放射科CT工作站去觀察、分析。當然，如果讓患者重新做一個全腹部CT增強掃描，無疑對腸管的觀察更為清楚。但我考慮到患者的身體情況，還是先自己努力一下吧。回到放射科CT工作站去觀察、分析，先使用多曲面重建技術（MPR）、結合各種角度重建，由于小腸的走行太復雜，努力了個把小時，仍然難以找到那個關鍵的“移行段腸管”。

看來，只有試一下其它方法，容積重建技術（VR）是最能體現(xiàn)空間感的一項技術，準備試試看，但小腸走行彎轉迂曲、相互重疊，猶如亂麻團一般，能夠把把“移行段腸管”在VR圖像上解剖出來嗎？第12頁/共24頁正面觀背面觀背面觀回到放射科CT工作站上，把患者DICM圖像通過調整窗寬、窗位，看到將小腸及腸系膜血管的容積重建（VR）三維圖顯示成上面的效果，我感覺到有點信心了。第13頁/共24頁因為盆腔區(qū)部分回腸腸管壁增厚、腸系膜水腫，我認為“移行段腸管”很可能就在此處，為了節(jié)省時間，直接把盆腔區(qū)腸管用容積重建（VR）三維圖像顯示出來。第14頁/共24頁把層層重疊的小腸剝離后，前后位圖像把“移行段腸管”（綠色箭頭所示）終于顯露真面目；膀胱前上部有一置入導管（白箭頭所示）第15頁/共24頁各種角度顯示“移行段腸管”（箭頭所示）前后位圖像后前位圖像第16頁/共24頁“移行段腸管”（綠色箭頭所示）的確認，必須同時滿足以下兩個條件：1、局部腸管腔狹窄；2、其近段腸管擴張，遠段腸管空虛、細小。第17頁/共24頁從上面兩張容積重建圖像，可以看到：1、綠色箭頭所示段，腸管呈銳角轉折，腸管腔狹窄。這是確認“移行段腸管”的必要條件之一，但僅僅是腸管轉折，并不能確認為“移行段腸管”，如下圖：第18頁/共24頁但僅僅是腸管轉折，并不能確認為“移行段腸管”，上圖兩處白色箭頭所示。第19頁/共24頁對“移行段腸管”的確認，必須同時表現(xiàn)出其近段腸管擴張、遠段腸管空虛、細小，如上圖所示?！耙菩卸文c管”：銳角轉折，腸管狹窄。近段腸管寬大的“氣液平”。遠段腸管空虛、細小近段腸管擴張，并有一寬大之“氣液平”。第20頁/共24頁至此，我就可以非常肯定地作出診斷：盆腔區(qū)回腸粘連性梗阻。第21頁/共24頁

我做了以下一個大膽推測：

患者膀胱造瘺時，導管與膀胱之間的接口曾出現(xiàn)尿外滲，外滲尿液滲至鄰近的盆腔，引起局部炎癥反