放射腫瘤學總論臨床見習帶教

放射腫瘤學總論臨床見習帶教第1頁/共48頁見習內(nèi)容及形式理論課的復習與補充。提問典型病例學習（問診、體格檢查、影像學讀片、診斷、治療）第2頁/共48頁注意事項保密治療，不能向患者透露病情及診斷。體查動作要輕，避免引起患者不適?；颊哂胁贿m癥狀要及時向老師匯報，不能擅自處理。面對患者的對診療的疑問要慎重回答，必要時可以向老師匯報，等老師負責解釋。保持病房安靜，對患者要有禮貌，問診及體查要嚴肅。第3頁/共48頁4講述的問題腫瘤的基本概念從發(fā)病概況看我們的責任腫瘤學的分類腫瘤診斷治療的特點及新趨勢從靶向治療對腫瘤治療的新思考簡述癌癥的預防第4頁/共48頁什么是癌癥？癌癥，Cancer源于拉丁語“Karkinos”，原意“螃蟹”第5頁/共48頁6腫瘤的定義腫瘤是人體組織細胞在內(nèi)外各種有害的因素長期作用下,發(fā)生基因突變，表達紊亂，調節(jié)失控，產(chǎn)生過度增生及異常分化所形成的新生物或贅生物,臨床上常以腫塊形式出現(xiàn)。這種新生物并非機體所需要,不按正常規(guī)律生長或不可遏止的生長,已喪失正常組織細胞功能,并可破壞原來器官組織結構,進而危及生命。第6頁/共48頁1.腫瘤是指：

A．炎性增生形成的腫物

B．修復過度形成的腫瘤包塊

C．代償肥大所致

D．異常增生而形成的新生物

第7頁/共48頁2.不符合腫瘤性增生的是

A.增生的細胞具有異型性B.需致瘤因素的持續(xù)存在C.細胞代謝旺盛D.可不形成腫塊E.相對無止境生長

第8頁/共48頁3.腫瘤性增生區(qū)別于炎癥性增生的特點是

A.增生組織不分化不成熟B.血管增生C.纖維組織增生D.器官的實質細胞增生E.炎癥細胞浸潤

第9頁/共48頁10世界衛(wèi)生組織（WHO）報告癌癥已成為危及人類生命最嚴重的疾病之一！第10頁/共48頁11第11頁/共48頁12惡性腫瘤的危害性全球性

近30年，癌癥發(fā)病數(shù)以3～5％/年增長，3/4新病例在新興工業(yè)國及發(fā)展中國家。嚴重性

已成人類第二死因，中國第一死因上升趨勢

第12頁/共48頁13腫瘤的診斷內(nèi)涵沒有準確的診斷，就沒有準確的治療準確的診斷定位定性：病理診斷（脫落細胞學、活檢等）分期（UICC）:體檢、影像學、內(nèi)窺鏡、探查手術等分子診斷:IHC,PCR,芯片技術等

第13頁/共48頁14腫瘤的準確診斷與治療分期診斷治療腫瘤?？漆t(yī)生化療手術放療內(nèi)分泌治療分子靶向生物治療介入治療定性（病理）診斷第14頁/共48頁多學科診療模式（簡稱MDT,

Multi-disciplinaryteam）源于上世紀90年代，美國率先提出這個概念，即由來自普外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心等科室專家組成工作組，針對某一疾病，通過定期會議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。MDT是治療腫瘤的最佳途徑MDT廣泛應用于惡性腫瘤、呼吸內(nèi)科、代謝外科、神經(jīng)外科以及耐藥菌控制等領域。第15頁/共48頁第16頁/共48頁MDT和會診有什么不同？MDT模式是一種制度，時間固定、地點固定，參與人員也較穩(wěn)定，專家會診并不具有這些特征MDT是多學科一起協(xié)作診療，各方意見都要綜合考慮，而專家會診由主管醫(yī)師組織，參與會診的專家只是給出意見，不干涉最終的診療MDT模式不是因為發(fā)現(xiàn)問題而請專家會診，是從多方面及早發(fā)現(xiàn)問題而干預，并定期評估治療效果，調整治療方案，更切合患者實際MDT是以專家為主，但所有參加的人員都可以提出問題或者獨到的見解，對于年輕醫(yī)師來說也是系統(tǒng)學習、拓展知識面的機會非住院病人通過MDT門診可以得到多名專家的意見，這是傳統(tǒng)會診模式不具備的。

第17頁/共48頁MDT的優(yōu)勢傳統(tǒng)的疾病診斷和治療模式，受到臨床科室專業(yè)劃分所限制，當前學科越分越細、專業(yè)范圍越來越窄，造成學科之間交流不足和臨床治療單一，患者療效大打折扣。MDT的優(yōu)勢就是整合各學科專業(yè)技術的優(yōu)勢，各學科相互融合，在技術、治療方法和理念方面達到共識，從而提高疾病的治療效果。比如病情評估、治療計劃的規(guī)范化和個體化，達到治療上的高質量。整合各科室醫(yī)療資源，避免治療不足、過度或重復治療，達到治療上的高效率。而且，MDT更是年青醫(yī)生一次絕佳的學習機會，對培養(yǎng)臨床思維大有裨益。第18頁/共48頁MDT在腫瘤科運用現(xiàn)狀腫瘤患者一旦進入MDT診療模式，他面對的就不僅僅是一個接診醫(yī)生，而是一個診療專家團隊，包含其所患疾病可能涉及的外科、內(nèi)科、放化療法科、影像科、病理科等多個科室的專家。多學科診療的實施，最大的受益者就是腫瘤患者。因為腫瘤疾病的特殊性在于，一般都需要手術、化療、放療三大手段同時介入。一旦MDT開展，就避免了患者經(jīng)歷不同科室來重新制定方案，專家團隊共同制定科學、合理、規(guī)范的治療方案，最大限度的減少了患者的誤診誤治。這樣能很好的節(jié)省財力和人力，抓住了最佳治療時機，從而大大提高了預后。第19頁/共48頁單病種Plus中山大學附屬腫瘤醫(yī)院MDT獨樹一幟中山大學附屬腫瘤醫(yī)院早在20世紀90年代，便率先在全國推出腫瘤單病種首席專家負責制。截止2015年，該院共組建起17個單病種MDT團隊，參與醫(yī)師合計180余人，覆蓋了全院診治的主要癌種。第20頁/共48頁腫瘤放射治療技術概述與合理應用第二部分第21頁/共48頁一、概述腫瘤放射治療（放療）也叫放射腫瘤學（radiationoncology），是一門專門研究應用放射性物質（放射性同位素）和放射能（電離輻射）在臨床治療惡性腫瘤等疾病的臨床學科，其基礎學科包括：放射物理學、放射生物學、放射技術學和臨床腫瘤學。第22頁/共48頁腫瘤放療已經(jīng)有100多年的發(fā)展歷史第23頁/共48頁第24頁/共48頁第25頁/共48頁第26頁/共48頁經(jīng)過百年發(fā)展，放射治療從簡單的電子機械設備發(fā)展到全數(shù)字化的計算機控制設備和能適應使用各種現(xiàn)代放療技術（3DCRT、IMRT、IGRT）、質量控制和質量保證（EPID）的現(xiàn)代放療設備，為放射治療的臨床應用開拓了廣闊的前景。第27頁/共48頁放射治療已經(jīng)成為治療腫瘤不可替代的重要（外科、放療、化療）手段之一，根據(jù)2002年WHO的統(tǒng)計，在所有惡性腫瘤中有45%的病人能被治愈，其中22%是腫瘤外科治愈，18%是腫瘤放療治愈，5%為內(nèi)科化療治愈，總的估計約2/3的腫瘤病人在其病程的某個階段需要接受放療，或是根治性放療，或是姑息性放療。第28頁/共48頁腫瘤放療的方式（1）外照射，將放射源置于病人體外80-100cm處，以腫瘤為中心，進行聚焦式照射，是目前腫瘤放療的主要形式，使用的設備有伽馬刀、醫(yī)用直線加速器、賽博刀（Cyberknife）、TOMO、重離子（質子）加速器等；（2）內(nèi)照射，也叫近距離照射，將密封的放射源直接放在腫瘤表面（或通過人體腔道、或插值于腫瘤組織內(nèi)）進行照射，使用的設備主要是腫瘤后裝治療機。第29頁/共48頁放療劑量的刻度國際上統(tǒng)一采用吸收劑量，單位為戈瑞（Gy），定義為1kg被照射物吸收1J（焦耳）電離輻射能量時的輻射劑量。應該指出的是，放射線對腫瘤的治療作用主要是其生物學效應。第30頁/共48頁規(guī)范化放射治療基本流程（1）腫瘤診斷與分期；（2）腫瘤多學科討論（MDT）確定最佳治療方案；（3）放療科討論確定病人放療技術方案；（4）醫(yī)患溝通并簽注接受放射治療知情同意書授權委托書等醫(yī)療文書；（5）模擬定位與制模；（6）靶區(qū)勾畫與確認；（7）計劃設計與評估優(yōu)化；（8）計劃驗證與審核；（9）放療技術方案實施；（10）病例觀察與隨訪。第31頁/共48頁近10年來，基于計算機技術、放射物理學和放射生物學的快速進步，放射腫瘤學得到迅速發(fā)展，賽博刀（Cyberknife）、TOMO、重離子（質子）加速器等高精尖放療設備在國內(nèi)外越來越多的腫瘤中心安裝使用。第32頁/共48頁當前，放射治療的代表性技術有：三維適形放射治療（3DCRT）、調強放射治療（IMRT）、圖像（劑量）引導放射治療（IGRT/DGRT）、立體定向放射治療（SRS、SRT、SBRT）以及多維適形放療（MD-CRT）、分子靶向藥物+放療等。第33頁/共48頁放射治療的適應證（一）、診斷明確的惡性腫瘤1、實體瘤（1）早期（包括部分中期）實體瘤，放療多為根治性，可以起到與手術相當?shù)男Ч?；?）晚期（包括部分中期）實體瘤

放療多為姑息性，目的是緩解病情、止痛等；（3）實體瘤的多學科綜合治療，如同步放化療、術前放療、術后放療等；2、造血組織惡性疾病

白血病、惡性淋巴瘤等，多配合全身化療使用；第34頁/共48頁（二）需要放療的腫瘤急癥1、上腔靜脈壓迫綜合征（SVCS）（3-4Gy/fr*3之后改常規(guī)分割，總劑量依據(jù)原發(fā)病灶而定）；2、脊髓壓迫癥；3、腫瘤疼痛減癥放療。第35頁/共48頁（三）部分需要放療的良性疾病1、瘢痕瘤（抑制纖維組織增生）；2、嗜酸性肉芽腫（抑制淋巴細胞增生）；3、神經(jīng)性皮炎（止癢作用）；4、腮腺瘺、腋臭（抑制腺體分泌）；5、毛囊炎（脫毛作用）；6、血管瘤（閉塞小血管作用）；7、肩關節(jié)周圍炎（消炎鎮(zhèn)痛作用）；8、Graves眼?。庖哒{節(jié)作用）。第36頁/共48頁三、放射治療的禁忌證（1）、全身衰竭或惡病質不能耐受放療的

卡氏評分在40-50分以下；（2）、肝、腎、心、肺功能嚴重衰退不宜使用放療，必須放療的要特別注意對損害器官的保護；（3）、造血功能嚴重低下

WBC≤3.0*109/L，PLT≤80.0*109/L；（4）、患者病情不允許者

有感染、發(fā)熱（T≥38°C）、大出血、水電解質失調、嚴重貧血、營養(yǎng)不良、腎上腺皮質功能不全以及其他并發(fā)癥的患者；（5）、兒童、妊娠婦女

一般不使用放射治療；第37頁/共48頁放療重器介紹1.直線加速器2.ElektaVMAT3.TomoTherapy4.Cyberknife5.GammaKnife6.質子重離子治療第38頁/共48頁