針刀治療膝關(guān)節(jié)診療思路

膝關(guān)節(jié)的范圍膝部界于股部和小腿之間，其上界為經(jīng)髕骨上緣二橫指處的環(huán)行線下界為通過脛骨粗隆所作的環(huán)行線，通過股骨內(nèi)、外上髁的縱行線將膝部分為膝前區(qū)和膝后區(qū)。第一頁，共116頁。第二頁，共116頁。下肢神經(jīng)階段分布第三頁，共116頁。解剖特點(diǎn)膝關(guān)節(jié)負(fù)重多，運(yùn)動(dòng)量大，受重力勞損及創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)居全身關(guān)節(jié)之首。膝關(guān)節(jié)又是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它不僅具備關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊以及半月板、韌帶、滑囊、脂肪墊等，而且與周圍肌腱、肌肉關(guān)系密切。這些解剖特點(diǎn)，使膝關(guān)節(jié)疼痛不僅發(fā)生率高，而且原因復(fù)雜繁多。第四頁，共116頁。膝部解剖特點(diǎn)膝關(guān)節(jié)是人體中關(guān)節(jié)面最大的關(guān)節(jié)，由股骨下端、脛骨上端和髕骨所構(gòu)成。髕骨對(duì)伸膝運(yùn)動(dòng)有增進(jìn)機(jī)械效能的作用。第五頁，共116頁。髕股關(guān)節(jié)的骨性標(biāo)志髕股關(guān)節(jié)由股骨下端滑車關(guān)節(jié)面和內(nèi)髕骨關(guān)節(jié)面組成中老年膝關(guān)節(jié)疾病90%發(fā)生在髕股關(guān)節(jié)，或髕股關(guān)節(jié)同時(shí)受損。第六頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉。脛側(cè)副韌帶為膝關(guān)節(jié)最重要的韌帶，位于股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)髁之間，其纖維分為淺、深二層。深層纖維與關(guān)節(jié)囊融合，部分與內(nèi)側(cè)半月板相連；第七頁，共116頁。故脛側(cè)副韌帶破裂時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板邊緣亦可發(fā)生撕脫，有時(shí)還可合并有前交叉韌帶損傷，三者聯(lián)合的損傷稱為“膝部三聯(lián)傷”。脛股之間有十字交叉韌帶連接，交叉韌帶有前后兩條，互相交叉呈X形。第八頁，共116頁。第九頁，共116頁。第十頁，共116頁。一般而論前交叉韌帶的作用是防止脛骨向前移位，后交叉韌帶防止脛骨向后移位；然而在膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，前、后交叉韌帶的纖維部分松弛，部分緊張，因而控制著關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向(正確地外旋或內(nèi)旋)，故交叉韌帶損傷除可影響關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性外，關(guān)節(jié)的正確旋轉(zhuǎn)亦受一定的影響。第十一頁，共116頁。第十二頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉。脛側(cè)副韌帶為膝關(guān)節(jié)最重要的韌帶，位于股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)髁之間，其纖維分為淺、深二層。深層纖維與關(guān)節(jié)囊融合，部分并與內(nèi)側(cè)半月板相連；第十三頁，共116頁。第十四頁，共116頁。一般而論前交叉韌帶的作用是防止脛骨向前移位，后交叉韌帶防止脛骨向后移位；然而在膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，前、后交叉韌帶的纖維部分松弛，部分緊張，因而控制著關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向(正確地外旋或內(nèi)旋)，故交叉韌帶損傷除可影響關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性外，關(guān)節(jié)的正確旋轉(zhuǎn)亦受一定的影響。第十五頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)的韌帶在不同的關(guān)節(jié)位置下其松緊程度有所不同：完全伸直位下全部韌帶處于緊張狀態(tài)，故無被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；在膝關(guān)節(jié)屈曲90°位置下，腓側(cè)副韌帶和脛側(cè)副韌帶的后方纖維均較松弛，第十六頁，共116頁。第十七頁，共116頁。第十八頁，共116頁。第十九頁，共116頁。第二十頁，共116頁?？赏瓿梢韵碌谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)：側(cè)向5°~12°，內(nèi)旋20°~30°，外旋6°~8°以及輕微的前后運(yùn)動(dòng)，此點(diǎn)在檢查膝部韌帶損傷時(shí)應(yīng)引起注意。第二十一頁，共116頁。膝部的肌肉可分為伸肌、屈肌、內(nèi)旋肌和外旋肌，其中以伸肌最為重要。第二十二頁，共116頁。第二十三頁，共116頁。伸肌處于膝部前方，有股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌和股中間肌四塊肌肉合成為股四頭肌，其肌力約為屈肌的三倍。股四頭肌收縮可使膝關(guān)節(jié)伸直，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重大作用；如果膝關(guān)節(jié)韌帶損傷者，只要股四頭肌強(qiáng)壯有力，可彌補(bǔ)韌帶的缺損。第二十四頁，共116頁。股四頭肌之中以股內(nèi)側(cè)肌尤屬重要，不僅其肌力較其余三者為強(qiáng)，并且伸膝至最后10°～15°這部分的工作由它來完成，因此股內(nèi)側(cè)肌無力即能使膝關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，下樓梯就深感不便。第二十五頁，共116頁。膝部屈肌處于后方，主要的肌肉有半腱肌、半膜肌、股二頭肌、股薄肌和縫匠肌，總稱為腘繩肌；另外，腘肌、腓腸肌和跖肌亦協(xié)助做屈膝運(yùn)動(dòng)。第二十六頁，共116頁。第二十七頁，共116頁。第二十八頁，共116頁。第二十九頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)的屈肌亦是旋轉(zhuǎn)肌，處于內(nèi)側(cè)方的半腱肌、半膜肌、縫匠肌和股薄肌具有內(nèi)旋作用；處于外側(cè)方的股二頭肌具有外旋作用，腘肌亦為強(qiáng)力的內(nèi)旋肌。第三十頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)的滑膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在前方有前上、前上內(nèi)側(cè)、前上外側(cè)、前下內(nèi)側(cè)和前下外側(cè)五個(gè)隱窩；在后方有后上內(nèi)側(cè)、后上外側(cè)、后下內(nèi)側(cè)和后下外側(cè)四個(gè)隱窩。第三十一頁，共116頁。膝部的滑囊眾多，滑囊炎亦較其他關(guān)節(jié)多見。常見的前方滑囊有四個(gè)：第三十二頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)前方滑囊第三十三頁，共116頁。外側(cè)滑囊有四個(gè)外側(cè)滑囊有四個(gè)第三十四頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、后側(cè)滑囊第三十五頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配前部受股神經(jīng)的肌皮支、閉孔神經(jīng)前支和隱神經(jīng)支配；后部受坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)后支支配。第三十六頁，共116頁。作用于膝關(guān)節(jié)的肌肉及神經(jīng)支配神經(jīng)支配肌肉副作用主作用臀上神經(jīng)臀下神經(jīng)髂脛束、闊筋膜張肌部分臀大肌保持伸肌伸肌股神經(jīng)股四頭肌鎖緊機(jī)制縫匠肌內(nèi)旋小腿屈肌閉孔神經(jīng)內(nèi)收肌股薄肌坐骨神經(jīng)的脛段半腱肌、半膜肌、國(guó)肌、腓腸肌、跖肌坐骨神經(jīng)的腓段股二頭肌外旋小腿第三十七頁，共116頁。隱神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)之前內(nèi)側(cè)，分出臏下支到臏前下方皮膚。股間肌支支配臏上部，股外肌支支配膝前外部。這些分支又互相吻合并重新分布。第三十八頁，共116頁。閉孔神經(jīng)支支配膝關(guān)節(jié)囊之后內(nèi)側(cè)，脛神經(jīng)支支配膝關(guān)節(jié)囊之后側(cè)。腓總神經(jīng)支則分布于關(guān)節(jié)囊之前外側(cè)。返回支分布于脛骨前外面及脛腓近側(cè)關(guān)節(jié)。小分支支配臏下脂肪墊及其鄰近關(guān)節(jié)囊。第三十九頁，共116頁。1．屈曲150°股二頭肌(坐骨神經(jīng)，L4～S2)半腱肌(坐骨神經(jīng)，L4～S1)半膜肌(坐骨神經(jīng)，L4～S1)縫匠肌(股神經(jīng)，L2—3)股薄肌(閉孔神經(jīng)，L2～4)腘肌(脛神經(jīng)，L4～S1)腓腸肌(脛神經(jīng)，L4～S2)第四十頁，共116頁。2．伸直180°(女性過伸5°—10°)股四頭肌(股神經(jīng)，L2—4)3．小腿內(nèi)旋(在屈膝90°以內(nèi)時(shí))半腱肌(坐骨神經(jīng)，L4—S1)半膜肌(坐骨神經(jīng)，L4—S1)縫匠肌(股神經(jīng)，L2～4)股薄肌(閉孔神經(jīng)，L2—4)腘肌(脛神經(jīng)，L4～S1)第四十一頁，共116頁。4．小腿外旋(在屈膝90°以內(nèi)時(shí))股二頭肌(坐骨神經(jīng)，L4～S2)第四十二頁，共116頁。膝部常見壓痛點(diǎn)的部位

1、膝脂肪墊2、膝眼 3、半月板前角4、側(cè)副韌帶

5、髕骨6、脛骨粗隆7、半月板側(cè)角8、半月板后角第四十三頁，共116頁。膝前痛一、臨床特征及診斷思路（一）臨床特征大多數(shù)膝痛位于前區(qū)，主要來自髕股關(guān)節(jié)，其次是伸膝裝置，以及膝前其它結(jié)構(gòu)。全身性或全關(guān)節(jié)病變也可以引起膝前疼痛。臨床上以髕下脂肪墊損傷、髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多見。第四十四頁，共116頁。膝前痛一、臨床特征及診斷思路（二）診斷思路引起膝前痛的疾病常見的有：髕股關(guān)節(jié)疾病：髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、脛骨結(jié)節(jié)軟骨炎、髕骨軟化癥。伸膝裝置及膝前其它結(jié)構(gòu)的病變：外傷性骨化性肌炎、股四頭肌損傷、膝橫韌帶損傷、髕韌帶損傷、髕上滑囊炎、髕下滑囊炎、髕下脂肪墊損傷、滑膜皺襞綜合癥、腘肌損傷。全身及全關(guān)節(jié)病變?nèi)绻切躁P(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、腰三橫突綜合征等可引起膝前痛。第四十五頁，共116頁。第四十六頁，共116頁。膝內(nèi)側(cè)痛

一、臨床特征及診斷思路（一）臨床特征：膝內(nèi)側(cè)疼痛發(fā)病率僅次于前區(qū)，在臨床中常見。常見傷病如圖7-20圖7-20膝內(nèi)側(cè)疼痛常見傷病第四十七頁，共116頁。1、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；2、內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化；3、內(nèi)側(cè)半月板損傷；4、剝脫性骨軟骨炎；5、骨性關(guān)節(jié)炎；6、鵝掌滑囊炎；7、內(nèi)側(cè)副韌帶下滑囊炎；8、半膜肌滑囊炎；9、滑膜皺襞綜合征；10、髕股疼痛綜合征

第四十八頁，共116頁。膝內(nèi)側(cè)痛

一、臨床特征及診斷思路具體痛點(diǎn)及基本診斷思路如下：（圖7-21）圖7-21膝內(nèi)側(cè)痛局部常見壓痛點(diǎn)第四十九頁，共116頁。（二）診斷思路：引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的病因多而復(fù)雜，常見的疾病有：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髕股疼痛綜合征、鵝足腱滑囊炎、內(nèi)側(cè)半月板損傷、股薄肌損傷、半腱肌、半膜肌止點(diǎn)損傷；遠(yuǎn)端病變有（L2-3同側(cè)關(guān)節(jié)突、橫突部位軟組織損傷）、髖病引起膝內(nèi)側(cè)痛等，上述慢性疼痛疾病針刀治療效果顯著。第五十頁，共116頁。其次，許多全關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，首先出現(xiàn)的癥狀也是膝內(nèi)側(cè)疼痛，繼而蔓延至整個(gè)關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)結(jié)核、急性滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等，這與膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)薄弱，易被早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)，也與某些人膝內(nèi)側(cè)負(fù)重多于外側(cè)有關(guān)。只要仔細(xì)檢查，隨訪觀察，是不難明確診斷的。第五十一頁，共116頁。最后，其他疾病如淋巴管炎、大隱靜脈曲張等也可以引起膝內(nèi)側(cè)痛，根據(jù)其解剖部位、病史和臨床表現(xiàn)，可以作出診斷。如淋巴管炎多有下肢感染如腳氣、外傷、癤腫、蚊蟲叮咬等病史，繼而沿淋巴管走性紅腫熱痛，甚至淋巴結(jié)腫大；大隱靜脈曲張表現(xiàn)為沿大隱靜脈走行部位腫脹、疼痛，甚至可以觸及痛性索條。其治療不歸屬于針刀治療范疇，應(yīng)休息、制動(dòng)，止痛消腫，抗感染等等。第五十二頁，共116頁。膝內(nèi)側(cè)痛的痛點(diǎn)及診斷思路第五十三頁，共116頁。膝外側(cè)痛一、臨床特征及診斷思路：（一）、臨床特征膝外側(cè)痛比膝前、內(nèi)側(cè)少見。外側(cè)半月板損傷、退行性變、畸形（如盤狀軟骨、囊腫、鈣化、松動(dòng)）等是膝外側(cè)疼痛的常見原因（如圖7-22）。以脹痛為主，活動(dòng)時(shí)加重，患者主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，?？陕劶澳Σ烈艉蛷楉懧?。圖7-22膝外側(cè)痛常見傷病第五十四頁，共116頁。1、外側(cè)半月板傷?。〒p傷、盤狀、囊腫、鈣化）；2、髂脛束綜合征；3、外側(cè)副韌帶損傷；4、國(guó)肌腱炎；5、股二頭肌肌腱炎；6、股骨外髁剝脫性骨軟骨炎；7、腓總神經(jīng)損傷第五十五頁，共116頁。膝外側(cè)痛一、臨床特征及診斷思路：（二）、診斷思路引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)痛的常見疾病有：局部軟組織損傷主要有膝外側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)半月板損傷、股二頭肌損傷及髂脛束綜合征等。遠(yuǎn)端軟組織損傷可以引起膝外側(cè)疼痛的還有：闊筋膜張肌損傷、臀中肌損傷、臀小肌損傷等第五十六頁，共116頁。1、外側(cè)半月板傷?。〒p傷、盤狀、囊腫、鈣化）；2、髂脛束綜合征；3、外側(cè)副韌帶損傷；4、國(guó)肌腱炎；5、股二頭肌肌腱炎；6、股骨外髁剝脫性骨軟骨炎；7、腓總神經(jīng)損傷第五十七頁，共116頁。全膝痛一、臨床特征及診斷思路（一）臨床特征：許多疾病引起的膝痛不容易定位于某一側(cè)，或是表現(xiàn)為全膝痛沒有獨(dú)自的特點(diǎn)?；蛘邇蓚?cè)以上同時(shí)疼痛，或者疼痛的部位側(cè)別有變化，有時(shí)這側(cè)，有時(shí)在別處；或者同一種病種，在某個(gè)病例疼痛在這側(cè)，而在其它病例的疼痛在其它側(cè)。本節(jié)討論引起膝關(guān)節(jié)多處疼痛的疾病。第五十八頁，共116頁。全膝痛一、臨床特征及診斷思路（二）診斷思路引起全膝痛的疾病大致有：髖關(guān)節(jié)疾病、膝骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核和腫瘤、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性血腫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、髕下脂肪墊損傷、髕骨軟化癥、及其他全身性疾?。ㄈ纾猴L(fēng)濕、過敏性關(guān)節(jié)炎、生長(zhǎng)痛、脊柱源性膝痛等）第五十九頁，共116頁。1、國(guó)窩囊腫；2、國(guó)斜韌帶損傷；3、腓腸豆綜合征；4、國(guó)動(dòng)脈受壓綜合征；5、后交叉韌帶損傷；6、半月板后角損傷；7、國(guó)繩肌痙攣第六十頁，共116頁。冠狀韌帶損傷在臨床中很容易被忽視第六十一頁，共116頁。2.1

相關(guān)解剖

膝關(guān)節(jié)冠狀韌帶位于脛骨髁上緣，呈冠狀位包繞兩側(cè)半月板。半月板的外側(cè)面借冠狀韌帶疏松附著于脛骨髁的邊緣。冠狀韌帶周圍與關(guān)節(jié)囊的纖維組織緊密相連，在兩個(gè)半月板的前端，多有呈圓索狀橫行連接的膝橫韌帶[1]。第六十二頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)，半月板向后移動(dòng)，半月板的后半被壓于股骨髁及脛骨髁后部的相對(duì)關(guān)節(jié)之間[2]。反之膝關(guān)節(jié)在伸直時(shí)，半月板則會(huì)在冠狀韌帶的包繞中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及脛骨髁前部的相對(duì)關(guān)節(jié)之間，任何過度伸直，都將使前部遭受壓迫[3]。第六十三頁，共116頁。2.2病因病理

半月板隨著膝關(guān)節(jié)的伸屈而前后移動(dòng)，每次移動(dòng)都要以牽扯和擠壓的形勢(shì)對(duì)其外圍的冠狀韌帶造成刺激；隨著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及內(nèi)側(cè)間隙的變窄而使刺激加劇。因此也就加重了對(duì)冠狀韌帶的損害，導(dǎo)致其腫脹、充血、機(jī)化粘連，血運(yùn)代謝不暢，引起慢性頑固性疼痛。第六十四頁，共116頁。2.3診斷依據(jù)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙條索樣腫脹包塊，隨膝關(guān)節(jié)伸屈而變化。屈曲時(shí)隨半月板后移而減小，伸直時(shí)隨半月板前移而增大；其壓痛隨膝關(guān)節(jié)屈曲減小，伸直時(shí)加重，嚴(yán)重者伸膝功能出現(xiàn)障礙。其癥狀隨x線所示的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄而加重。第六十五頁，共116頁。2.4鑒別診斷

2.4.1慢性內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：多由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的急性損傷轉(zhuǎn)化而來，患者膝內(nèi)側(cè)痛，活動(dòng)后加重，伸膝過程中疼痛明顯，壓痛在股骨內(nèi)髁和脛骨內(nèi)髁及內(nèi)側(cè)副韌帶的投影區(qū)。2.4.2脂肪墊損傷：觸診脂肪墊壓痛在髕韌帶深層及其兩側(cè)的內(nèi)外“膝眼”穴周圍，此處的冠狀韌帶壓痛局限于關(guān)節(jié)間隙中，與內(nèi)側(cè)半月板前角損傷壓痛點(diǎn)相同。2.4.3膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨增生：觸診膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨增生，位于股骨內(nèi)髁和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣，而非關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙。第六十六頁，共116頁。治療第六十七頁，共116頁。體位令病人仰臥于治療床上，雙腿伸直，患腿外旋，膝關(guān)節(jié)微屈下墊薄枕。第六十八頁，共116頁。術(shù)前注射觸診確定膝內(nèi)側(cè)間隙的條索樣腫脹包塊，此即病變的冠狀韌帶。在其前、中、后確定三處進(jìn)針點(diǎn)，做好標(biāo)記常規(guī)消毒。以上三點(diǎn)平均注入曲安奈德注射液5mg+2%利多卡因2.5ml+注射用水至6ml的混懸液。第六十九頁，共116頁。針刀治療以三個(gè)注射點(diǎn)為針刀治療點(diǎn)，刀口線與冠狀韌帶平行，刺入平刃針刀，針鋒穿過冠狀韌帶至半月板邊緣，先做橫向剝離1—2次，再將針鋒提至冠狀韌帶內(nèi)，縱向切割橫向剝離1—2次，然后再提至冠狀韌帶表層重復(fù)以上手法。最后將針鋒退至皮下，針體向近側(cè)（股骨）傾斜40度刺入脛骨平臺(tái)邊緣做縱向切割1—2次出針，壓迫針孔片刻并以創(chuàng)可帖封固。第七十頁，共116頁。手法治療反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，如患內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，除按內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的方法針刀治療外，再配合側(cè)扳法行膝關(guān)節(jié)外側(cè)扳3—5次，不需夾板固定。第七十一頁，共116頁。1.5注意事項(xiàng)術(shù)前注射時(shí)要快速刺入并穿過冠狀韌帶至半月板邊緣，然后邊注射邊退針至皮下，要求將藥液注入半月板與冠狀韌帶之間及皮下，避免注入韌帶。手法治療切忌簡(jiǎn)單粗暴，要循序漸進(jìn)地改善功能障礙，避免負(fù)損傷。第七十二頁，共116頁。髕骨外移癥屬于矯形方面的治療第七十三頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)由三個(gè)關(guān)節(jié)組成膝關(guān)節(jié)由三個(gè)關(guān)節(jié)組成：髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)外側(cè)股脛關(guān)節(jié)第七十四頁，共116頁。髕股關(guān)節(jié)的骨性標(biāo)志髕股關(guān)節(jié)由股骨下端滑車關(guān)節(jié)面和內(nèi)髕骨關(guān)節(jié)面組成中老年膝關(guān)節(jié)疾病90%發(fā)生在髕股關(guān)節(jié)，或髕股關(guān)節(jié)同時(shí)受損。第七十五頁，共116頁。髕股關(guān)節(jié)的構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)組成：髕骨和股骨下端。髕骨：人體中最大的籽骨，長(zhǎng)寬厚約為5X5.4X2.5cm邊緣和前面粗糙，后面即關(guān)節(jié)面光滑股骨下端：內(nèi)外髁構(gòu)成滑車關(guān)節(jié)面。第七十六頁，共116頁。髕骨的作用可增加50%的伸膝力量集中股四頭肌的力導(dǎo)向髕腱保護(hù)股骨滑車的關(guān)節(jié)軟骨在伸膝裝置中保護(hù)肌腱免受摩擦從而承受較大的壓力負(fù)荷第七十七頁，共116頁。髕股關(guān)節(jié)的特點(diǎn)髕骨關(guān)節(jié)面中央嵴高，兩邊關(guān)節(jié)面低呈斜坡狀。股骨滑車中間低，兩邊高。髕骨在滑車兩邊關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)，軌跡0—135度弧線，長(zhǎng)度7cm第七十八頁，共116頁。髕股關(guān)節(jié)運(yùn)行的穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)靜態(tài)穩(wěn)定裝置：內(nèi)外支持帶，關(guān)節(jié)囊動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置：股內(nèi)外側(cè)肌第七十九頁，共116頁。第八十頁，共116頁。可能引起偏移的病因1外傷2髕骨先天異常，外側(cè)髁發(fā)育不良3膝外翻4股內(nèi)側(cè)肌蔞縮或股外側(cè)肌肥大5內(nèi)支持結(jié)構(gòu)松懈或外支持結(jié)構(gòu)攣縮6腰神經(jīng)的卡壓7髖關(guān)節(jié)疾病下肢外旋8Q角的因素（增大）第八十一頁，共116頁。對(duì)比第八十二頁，共116頁。異常拉力存在時(shí)髕骨邊緣的變化在異常拉力處既髕骨邊緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生繼之髕骨上下緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生結(jié)果髕骨離開正常軌道，偏歪向外側(cè)第八十三頁，共116頁。髕骨關(guān)節(jié)面的變化外側(cè)面壓力過大，軟骨面磨損，出現(xiàn)潰瘍、壞死、碎片等。內(nèi)側(cè)面失去壓力，軟骨細(xì)胞萎縮、變性，釋放軟骨溶解酶，破壞軟骨細(xì)胞。碎片、溶解酶等刺激關(guān)節(jié)內(nèi)襯的滑膜細(xì)胞產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液第八十四頁，共116頁。股骨滑車面骨刺第八十五頁，共116頁。髕骨病變和滑車骨刺第八十六頁，共116頁。臨床癥狀和體征1乏力,上下樓吃力或困難.并感關(guān)節(jié)發(fā)涼，怕冷。2疼痛可以是關(guān)節(jié)內(nèi)脹痛或內(nèi)側(cè)、外側(cè)痛。3髕骨橫向活動(dòng)度減少，壓髕骨或研磨試驗(yàn)陽性，恐懼征陽性。關(guān)節(jié)內(nèi)積液。4膝關(guān)節(jié)伸屈障礙5股四頭肌蔞縮特別是股內(nèi)側(cè)肌蔞縮6可能存在腰部和髖關(guān)節(jié)不適或疼痛。第八十七頁，共116頁。軸位顯示髕骨外移患者女53歲膝痛上下樓吃力，下蹲起來困難。查體股內(nèi)側(cè)肌萎縮2cm,髕骨外移第八十八頁，共116頁。例2髕骨外移圖1第八十九頁，共116頁。圖2第九十頁，共116頁。圖3第九十一頁，共116頁。第九十二頁，共116頁。病例2軸位第九十三頁，共116頁。5月后復(fù)查第九十四頁，共116頁。髕骨外移的康復(fù)方法髕骨復(fù)位的康復(fù)：坐時(shí)撓二郎腿，上方的小腿肚子壓在下方髕骨的外側(cè)，使髕骨向內(nèi)傾斜，5-15分鐘后交換左右腿，可重復(fù)3-5次，每天可做5-8次。這種鍛煉可在無形中矯正髕骨向外偏移,可以在任何方便的時(shí)候進(jìn)行，上班、聽報(bào)告，看電視、玩電腦等。第九十五頁，共116頁。髕骨外移的康復(fù)第九十六頁，共116頁。第九十七頁，共116頁。（八）女性骨盆的關(guān)系，由于女性生孩子的需要，女性與男性的區(qū)別在：女性脛骨與股骨之間夾角增大，或者說髖關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)夾角增大，男性均小于10度，而女性則大于15度。由于脛側(cè)夾角關(guān)系，脛側(cè)付韌帶的應(yīng)力相對(duì)增大，脛側(cè)付韌帶長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，久之脛側(cè)付韌帶被拉長(zhǎng)、蠕變，長(zhǎng)期出現(xiàn)纖維斷裂、增厚、血液供應(yīng)差，并繼發(fā)滑囊炎而出現(xiàn)痙攣、逐漸出現(xiàn)鴨形步，也是為什么多數(shù)人首先出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛主要原因。第九十八頁，共116頁。（九）月經(jīng)停止或過早停止。當(dāng)雌激素突然減少比原來約減少80%以上，而體內(nèi)相互對(duì)抗作用的皮質(zhì)醇激素就顯得相對(duì)過多。雌激素除維持女性功能外，還可促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)，蛋白質(zhì)合成。當(dāng)雌激素減少，皮質(zhì)醇第九十九頁，共116頁。激素相對(duì)增高就會(huì)引起骨頭質(zhì)量下降，即骨質(zhì)疏松，骨頭周圍韌帶也彈性差，因而纖維斷裂出現(xiàn)軟組織瘢痕。第一百頁，共116頁。（十）發(fā)胖后重力影響，由于現(xiàn)代人生活條件變化，肥胖人逐漸增多。而肥胖人發(fā)胖的部位又多是臀部和腹部，還有懷孕因素更加重了膝關(guān)節(jié)過度負(fù)荷，膝關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶就易損傷，關(guān)節(jié)之間磨擦力也隨之加大，臨床工作中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病絕大多數(shù)為什么是肥胖女性，其原因就在此。（男性也是如此）。膝關(guān)節(jié)脛股夾角增大，其代償?shù)慕Y(jié)果就是髕骨向外上方移動(dòng)。第一百零一頁，共116頁。1、髕骨和脛股關(guān)節(jié)未發(fā)生位移，在膝關(guān)節(jié)周圍用針刀松解絕大多數(shù)取得極好療效，尋查治療點(diǎn)原則：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)外支持帶，付韌帶、關(guān)節(jié)間隙韌帶、如冠狀韌帶；②髕周圍的股四頭肌附著處；③髕下脂肪墊。第一百零二頁，共116頁。2、髕關(guān)節(jié)滑膜炎：通常是先行關(guān)節(jié)腔沖洗，然后注射5-Fu10毫升，或用O3中濃度15豪升注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，多數(shù)患者1—2次可愈。第一百零三頁，共116頁。3、注意膕窩處治療。膕肌，交叉韌帶后附著點(diǎn)、半腱肌、半膜肌、股二頭肌應(yīng)常規(guī)檢查有無敏感壓痛點(diǎn)。在圍繞膝關(guān)節(jié)周圍尋找敏感壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療。第一百零四頁，共116頁。膝關(guān)節(jié)附著的股內(nèi)收肌群，股四頭肌，股二頭肌，半腱肌、半膜肌其起點(diǎn)均來源于髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)周圍臀大、中、小肌，髂筋束，闊筋膜張肌等可能找到筋結(jié)及陽性反應(yīng)點(diǎn)，如這些部位軟組織拉傷，特別是臀小肌，通常會(huì)傳導(dǎo)到止點(diǎn)處引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)髖關(guān)節(jié)陽性反應(yīng)點(diǎn)行針刀松解，通常能提高膝關(guān)節(jié)的治療效果，即以膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)環(huán)形的軟組織尋找治療點(diǎn)稱二環(huán)（中環(huán)）理論。第一百零五頁，共116頁。如這些部位軟組織拉傷，特別是臀小肌，通常會(huì)傳導(dǎo)到止點(diǎn)處引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)髖關(guān)節(jié)陽性反應(yīng)點(diǎn)行針刀松解，通常能提高膝關(guān)節(jié)的治療效果，即以膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)環(huán)形的軟組織尋找治療點(diǎn)稱二環(huán)（中環(huán)）理論。第一百零六頁，共116頁。3、注意膕窩處治療。膕肌，交叉韌帶后附著點(diǎn)、半腱肌、半膜肌、股二頭肌應(yīng)常規(guī)檢查有無敏感壓痛點(diǎn)。在圍繞膝關(guān)節(jié)周圍尋找敏感壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療即內(nèi)環(huán)理論。第一百零七頁，共116頁。股四頭肌、股內(nèi)收肌及大腿后部肌群其神經(jīng)支配來源腰神經(jīng)前支，在解除髖關(guān)節(jié)病變后，如病情還不能緩解，還應(yīng)從腰部去尋找陽性點(diǎn)，通常作腰部前屈后伸及側(cè)彎?rùn)z查，檢查均能快速明確有無診治必要。擴(kuò)大尋找髖關(guān)節(jié)和腰部對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響，是現(xiàn)代軟組織外科學(xué)重要理論及臨床實(shí)踐的成果。此為外環(huán)理論。第一百零八頁，共116頁。（四）關(guān)于重癥膝關(guān)節(jié)病治療對(duì)于重癥膝關(guān)節(jié)病，特別屈伸嚴(yán)重障礙，脛股關(guān)節(jié)側(cè)方移位，針刀治療效果不佳時(shí)，可用二型針刀治療，該方法特點(diǎn)是撥離松解力度大。通常先從臏骨上方入路松解股四頭肌