質(zhì)量控制與安全管理會(huì)議記錄

度科室質(zhì)控活動(dòng)記錄2014年4月2日主持人:何彥輝加人員（親筆簽名）：本手度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原店下一步打算，體現(xiàn)持縷改進(jìn)診療工作（包括:感控制度落實(shí)情況分析改進(jìn)口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記:臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)診計(jì)劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改送術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持改進(jìn);對(duì)臨床用血制度與規(guī)范和用血申請(qǐng)流程、用血流程和輸血管流程落實(shí)情況、存在問(wèn)題整改記錄:對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平護(hù)理質(zhì)量督查等。）一、本季度完成的主要工作第一季度科室質(zhì)里與安全管理小組共召開(kāi)了3次質(zhì)控工作會(huì)議，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)里進(jìn)行了檢查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持續(xù)改進(jìn)。（一）病歷質(zhì)里方面1、現(xiàn)狀終末歸檔病歷甲級(jí)率＞90%，無(wú)病級(jí)病歷，但按時(shí)歸檔率偏低，未達(dá)100%，運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)，病情評(píng)估不及時(shí)，醫(yī)患溝通不及等問(wèn)題較勾昔遍，首頁(yè)填寫(xiě)漏項(xiàng)，出院記錄中出院醫(yī)囑不具體;現(xiàn)病史缺乏有整別意義的明性癥狀首次病程記錄病例特點(diǎn)不提煉上級(jí)醫(yī)師查房記錄為體現(xiàn)教學(xué)意義;重要檢查結(jié)果不分析記錄;改變遺囑病程無(wú)體現(xiàn)等問(wèn)題任然比較突出，各種同意書(shū)中與患者關(guān)系未填寫(xiě)較普遍。2、原因分析1）書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位。3、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)教育，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)起。3）落實(shí)獎(jiǎng)懲，每份問(wèn)題病歷罰款20元。4）質(zhì)控小組每月檢查兩次，對(duì)每位大天進(jìn)行百分考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評(píng)優(yōu)的三要參考指標(biāo)。（二）抗?fàn)I藥物使用方面1、現(xiàn)狀第一季度抗車藥物使用等為22%小于40%，符合控制指標(biāo)，但標(biāo)本送檢率信低，約為66%特殊使用及抗監(jiān)藥物標(biāo)本送檢率為75%經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的選擇存在不足，未參考醫(yī)院信息何報(bào):聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴(yán)格:抗茁藥物使用時(shí)間和用法欠合定，2、原因分析1、認(rèn)識(shí)不足2、監(jiān)督力度不夠3）病人家屬不理解4）醫(yī)生對(duì)每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機(jī)理體內(nèi)代謝待點(diǎn)不熟悉5）醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)感染部位首選抗菌藥物掌握不夠3、改進(jìn)措施1）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗面藥物使用原則，掌提抗菌藥物使用方法。2）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生票使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級(jí)用藥。3）、提高送檢率，爭(zhēng)取做到有樣必來(lái)，有樣必送。4）、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗園藥物使用指征和方法5）認(rèn)真與家屬溝通，取得家展配合，提高標(biāo)本送檢字6）加強(qiáng)治療性抗生素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及黨識(shí)的強(qiáng)化，從根本上理好抗生素的使用。（三）、臨床用血方面1、現(xiàn)狀輸血指征掌提準(zhǔn)確:輸業(yè)甲請(qǐng)?zhí)顚?xiě)合格二100%：輸血前病原檢測(cè)100%：血樣采集和血樣送達(dá)符合規(guī)范，輸血前檢查核對(duì)規(guī)在，輸記錄節(jié)寫(xiě)合手規(guī)范，未出現(xiàn)輸土不良反應(yīng)。輸血存在滿報(bào)：輸血效評(píng)估不及時(shí)。輸土不及時(shí)。然巴老家屬互助獻(xiàn)血家屬不理解。醫(yī)生輸血應(yīng)急預(yù)茶不懂知，醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)輸血反四處理流程不詳婦。2、原因分析1）輸血相關(guān)制度掌握欠佳，執(zhí)行不力。2）和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險(xiǎn)和患者家屬交代欠清楚。3、改進(jìn)措施1）認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌提相關(guān)知識(shí)。2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督，提高執(zhí)行力。3）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高語(yǔ)言表達(dá)能力，提高與患者溝通能力4）落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)勤罰懶。（四）院感制度落實(shí)方面1、現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未達(dá)95%，沈手正確豐逐步提高但未達(dá)100%1洗手指征知曉率未達(dá)100%1院感病例存在漏報(bào)現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌捏欠佳。病人的標(biāo)本采集、保存時(shí)間不規(guī)范，陽(yáng)性豐低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)感染未做到檢測(cè)。2、原因分析：1）重視程度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3、改進(jìn)措施1）提高認(rèn)識(shí)，加大檢查力度2）認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題，要問(wèn)責(zé)并進(jìn)行處罰。5）進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)感染檢測(cè)。五）危急值報(bào)告制度執(zhí)行方面1.現(xiàn)狀醫(yī)生對(duì)?？傊祱?bào)告制度和流程的認(rèn)識(shí)逐漸提高，對(duì)檢驗(yàn)科危急值考試合格率95%，停級(jí)項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。個(gè)別病歷中，病程記錄中未體現(xiàn)，處理后未復(fù)查。個(gè)別危急值，檢驗(yàn)科未報(bào)告。對(duì)影像科和心電圖及超產(chǎn)科危念值不熟悉。2、原因分析：（1）對(duì)危念值報(bào)告制度落實(shí)不足，認(rèn)識(shí)不清（2）全院未達(dá)成共識(shí)，管理部門(mén)檢查監(jiān)督不到位3、改進(jìn)措施:⑴認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度與處置流程，提高認(rèn)識(shí)（2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督力度（3）落實(shí)獎(jiǎng)懲（六）住阮大于30天患者管理方面1、現(xiàn)狀本季度住院大于30天的患考共人，不存在過(guò)度治療。病歷中長(zhǎng)期住院患者未進(jìn)行病例討論，2、原因分析1）放療計(jì)劃所致。5）患者為醫(yī)保病人，患者及家屬不愿意出院。3、改進(jìn)措施1）嚴(yán)格住院指征，能門(mén)診放療的病人在門(mén)診放療，減少住院放療的人數(shù)，從而減少平均住院日，減少患者醫(yī)療費(fèi)用。2）腫瘸晚期的病人僅做營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療的病人，建議轉(zhuǎn)社區(qū)治療。3）對(duì)化療病人，要嚴(yán)格化療指征，合理用藥，注意保護(hù)骨髓功能，避免出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，延長(zhǎng)住院天效，增加患者住院費(fèi)用。4）對(duì)每一個(gè)住院大于30天的病人要進(jìn)行病例討論:要善于做家屬和患者的工作，無(wú)住院指征者勸其出院。（七）不良事件管理方面1、1月至3月份共上報(bào)不良事件4件，其中藥品不良反應(yīng)2例，不良治療1例，穿刺活檢并發(fā)氣胸1例，處理得當(dāng)，家屬滿意，未造成嚴(yán)重后來(lái)。不存在責(zé)任問(wèn)題。2、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)教育，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)2）加強(qiáng)何房管道，加強(qiáng)巡視，早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，輸血反區(qū)，及時(shí)診斷和處理：3）總各吉經(jīng)驗(yàn)，不斷提高操作水平，兩少井發(fā)在，保證費(fèi)者安全。4）別定檢查和獎(jiǎng)際制度促進(jìn)不良革件上抵制度落天，保證患者安全（八）護(hù)理質(zhì)量管理方面文檔本手度每月均對(duì)護(hù)理質(zhì)檢查考評(píng)，各項(xiàng)護(hù)理工作均能達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下1、病房管理:危重病人物品多而亂，但較前有改變。病床及床頭柜不清凈2、基礎(chǔ)護(hù)理:顏面不清凈，未能達(dá)到質(zhì)量要求。仍蔫改進(jìn)3、技術(shù)操作:技術(shù)操作考核30人次，包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。存在問(wèn)題:病人身體暴其過(guò)多、手法不準(zhǔn)確、與病人交流少、關(guān)心體貼病人不夠。4、消零隔高:對(duì)制度了解不夠，進(jìn)行了專題培訓(xùn)，病人出院后終末消毒不及時(shí)，不充分:層流病床管理未責(zé)任化，個(gè)別護(hù)士對(duì)84消毒液配比濃度不熟知5、護(hù)送文書(shū):存在問(wèn)題:時(shí)間鏡誤0:30寫(xiě)成24:30，輸液卡滿簽字，體溫單病人體溫降低超過(guò)2度，無(wú)復(fù)試符子。6、整體護(hù)理:存在問(wèn)題:雍英病人對(duì)臥位及版體泰復(fù)知識(shí)了解不全整改措施1病房管理:危里病人探視多、陪護(hù)多、物晶多而亂，應(yīng)耐心做解秤協(xié)助家屬把物品整理歸放好?；A(chǔ)護(hù)理;個(gè)別病人眼角有分泌物，主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)清洗:技術(shù)操作:操作過(guò)程中應(yīng)盡量減少病人身體暴其的時(shí)間、手法應(yīng)多練習(xí)多體會(huì)，關(guān)心體貼病人應(yīng)體現(xiàn)在整個(gè)操作過(guò)程中;消毒隔離:將加強(qiáng)培訓(xùn)，層流病床管理落實(shí)到人。護(hù)理文節(jié):問(wèn)題明顯減少，加強(qiáng)自查及下一班對(duì)上一般的檢查:整體護(hù)理：加強(qiáng)康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)及指導(dǎo).尤其對(duì)腫瘤晚期的病人要加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。二、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行情況1、現(xiàn)狀本手度進(jìn)行了口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程全員培訓(xùn)，參加人員18人，參培率90%，及格罕100%，優(yōu)秀平80%;搶放記錄登記本無(wú)登記，無(wú)搶放口頭遺囑登記本。2、原因分析1）認(rèn)識(shí)不足，參培率低。檔2）搶數(shù)時(shí)僅登記在-張紙上，搶救完畢后無(wú)保留.3、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2）建立搶救記錄登記本，并加強(qiáng)檢查三、隨訪制度執(zhí)行情況1、檢查結(jié)果-月份出院123人，隨訪率52%，二月份出院150人，隨訪率60%，三月份出院140人，隨訪率64%，隨訪率偏低，但逐月提高。如圖所示：50420%2、原因分析1）對(duì)隨訪制度認(rèn)識(shí)不足2）大夫懶惰3）獎(jiǎng)懲刺度不健全。4）監(jiān)督力度不夠。3、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)教育，提高大家對(duì)隨訪制度的認(rèn)識(shí)。2）制定百分考核制度，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3）加強(qiáng)檢查為監(jiān)督力度。四、臨床檢查造宣性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種輔助檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，對(duì)臨床適宣性檢查專項(xiàng)檢查?？剖屹|(zhì)量號(hào)安全管理小組隨機(jī)抽查第一季度出阮病歷20份通過(guò)查看臨床診斷、輔助檢查醫(yī)囑、病程記示、會(huì)診情況，確定除常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查是否有適應(yīng)證。一、存在問(wèn)題：共抽查20份病歷，絕大多數(shù)（90%）病歷醫(yī)囑中開(kāi)具的輔助檢查符合適應(yīng)證。有2份病歷中存在不適宜檢查（病歷記錄中未體現(xiàn)有明確適應(yīng)證），不適直檢查所占比平為10%二、原因分析：醫(yī)師對(duì)診療指南掌提不遺徹，特別對(duì)常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查的適應(yīng)證把提不到位，導(dǎo)致CT、IRI等大型醫(yī)療設(shè)備檢查過(guò)度。有的病例或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文節(jié)中未能體現(xiàn)針對(duì)此項(xiàng)檢查的依據(jù)，同時(shí)對(duì)某些重要檢查結(jié)果亦無(wú)分析記錄。三、整改建議：在日常工作中應(yīng)注重把提輔助檢查尤