新世紀(jì)合理用藥的新內(nèi)涵

新世紀(jì)合理用藥的新內(nèi)涵第1頁/共55頁不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注全球藥害的嚴(yán)重性與普遍性2000年2月美國政府11個部門由衛(wèi)生部牽頭組成“醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的政府部門協(xié)調(diào)工作委員會（QuIC）”向總統(tǒng)呈送了《增進病人安全，減少醫(yī)療錯誤及其影響的政府行動》的87頁報告，列舉近30年美國醫(yī)療不安全的嚴(yán)重情況與改善辦法。第2頁/共55頁

哈佛醫(yī)學(xué)實踐研究項目表明，醫(yī)院的致殘事件有1/5左右是用藥所致，其中45%為用藥錯誤，是可以預(yù)防的；用藥傷害的死亡率可達30%。美國藥源性死亡成為僅次于中風(fēng)、心梗、癌癥的第4位社會人口死因。不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注全球藥害的嚴(yán)重性與普遍性第3頁/共55頁WHO指出，歐洲所有住院病人有15%是藥物不良事件（選藥不當(dāng)、劑量錯誤、劣藥）而入院。不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注全球藥害的嚴(yán)重性與普遍性第4頁/共55頁

英國內(nèi)科住院者約有11%發(fā)生藥物不良事件，使住院日平均延長8.5d，總開支上升11億英磅；不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注全球藥害的嚴(yán)重性與普遍性第5頁/共55頁

我國80年代起，衛(wèi)生部藥政局號召做好合理用藥工作，1984年的資料表明，藥源性死亡占住院死亡總數(shù)的5%-17%；最近作為SARS平息后對藥源性損害的反思，合理用藥問題也進一步引起中央的關(guān)注。不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注全球藥害的嚴(yán)重性與普遍性第6頁/共55頁問題的根源不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第7頁/共55頁

美國政府認(rèn)為美國醫(yī)務(wù)人員是世界一流的，醫(yī)療與用藥的安全并非醫(yī)務(wù)人員水平低，而是：①人體科學(xué)有許多未知領(lǐng)域，②衛(wèi)生系統(tǒng)安全防護設(shè)計與機制不完善，③醫(yī)學(xué)教育落后于實踐要求，醫(yī)學(xué)人文教育不足，④用藥愈來愈多，⑤醫(yī)療服務(wù)愈來愈分散，分工愈來愈細，⑥超負(fù)荷的衛(wèi)生機構(gòu)面臨日益激烈的競爭，這些都促成醫(yī)療差錯問題惡化，⑦系統(tǒng)上的（處方者-審方者-調(diào)配者-用藥者及其監(jiān)護人-護士組成的用藥系統(tǒng)以及院內(nèi)外行政管理體系）的問題，一直未被正視（私了、掩飾或推給個人）問題的根源不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第8頁/共55頁

問題再不解決勢必失信于民，行業(yè)整體萎縮。政府必須對衛(wèi)生系統(tǒng)的體制、運作、資源、安全等方面進行改革。藥物不良事件由衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀上的問題所致占78%，主要不是個人責(zé)任。問題的根源不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第9頁/共55頁

例如，當(dāng)代醫(yī)療日趨復(fù)雜，日益依靠人與技術(shù)的系統(tǒng)互動。加強監(jiān)護病房（ICU）病人平均每日有178次診療處置，人腦貯存不了如此龐大的信息，問題的根源不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第10頁/共55頁

差錯率即使經(jīng)過努力下降10倍，達到0.1%，仍相當(dāng)于美國O’Hare機場每天發(fā)生2起降落事故或相當(dāng)于銀行業(yè)每小時有3.2萬張支票出錯拒付。問題的根源不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第11頁/共55頁藥物不良事件大多可以預(yù)防不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第12頁/共55頁

筆者曾報道200例住院死亡者有22例（11%）為不合理用藥所引起或促成，都與違反用藥禁忌、配伍錯誤等有關(guān)，都屬于可預(yù)防的事件。藥物不良事件大多可以預(yù)防不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第13頁/共55頁McDonnel等（2002）分析437例藥物不良事件的患者，其中158例（36.2%）要入院治療，入院者中的96例（62.3%）是可以預(yù)防的。藥物不良事件大多可以預(yù)防不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第14頁/共55頁預(yù)防方法包括①監(jiān)測血藥及臨床檢驗值有無異常；②完善藥療方案的正確實施程序與療效/不良反應(yīng)跟蹤；③防止劑量/療程不當(dāng)；④改進藥療依從性，落實用藥注意事項；⑤防止藥物不良相互作用。

該組96例患者未做到以上5點的比例各為80%、67%、51%，33%及25%，涉及>1點的占98%。藥物不良事件大多可以預(yù)防不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第15頁/共55頁

我國抗擊SARS的經(jīng)驗教訓(xùn)，包括誤診誤治、激素與抗生素使用過度等，經(jīng)過總結(jié)與學(xué)習(xí)，也是大多可以防止的。藥物不良事件大多可以預(yù)防不合理用藥成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重大憂患引起政府高度關(guān)注第16頁/共55頁合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)合理用藥符合“三個代表”重要思想

醫(yī)療衛(wèi)生工作要把社會效益放在第一位

鄧小平

要確保廣大群眾用上安全有效的放心藥江澤民第17頁/共55頁

總后衛(wèi)生部李建華部長指出，合理用藥是全軍衛(wèi)生系統(tǒng)實踐“三個代表”的具體內(nèi)容。為了規(guī)范用藥行為，總部出臺了中國人民解放軍執(zhí)行《藥品管理法》實施辦法及《藥事管理條例》，部署了在計算機處方系統(tǒng)安裝合理用藥監(jiān)測軟件的工作，把合理用藥提高到事關(guān)戰(zhàn)斗力的高度。合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)合理用藥符合“三個代表”重要思想第18頁/共55頁

文化/文明是一種能被大多數(shù)社會成員認(rèn)可，并能被后代繼承的創(chuàng)新行為方式，包括知識、信仰、藝術(shù)、道德、法律、風(fēng)俗以及人在社會得到的能力與習(xí)慣。其中，最主要的是信仰。信仰是文化的核心內(nèi)涵。文化是經(jīng)濟發(fā)展的永久性決定因素。產(chǎn)品與其營銷策略只是經(jīng)濟增長的暫時因素，在利他基礎(chǔ)上利己，獲得消費者喜愛的商業(yè)文化，決定產(chǎn)品與營銷的恒久不衰。合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)合理用藥符合“三個代表”重要思想第19頁/共55頁

安全有效經(jīng)濟地使用藥物，始終成為人群對藥療的信賴所在，尤其對醫(yī)療供方，合理用藥是一種與時俱進的真善美的追求。合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)合理用藥符合“三個代表”重要思想第20頁/共55頁

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“求真”是探索疾病防治本質(zhì)規(guī)律，“求善”是醫(yī)療實踐符合社會道德水準(zhǔn)，“求美”是追求人生與事業(yè)的完美境界。合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)合理用藥符合“三個代表”重要思想第21頁/共55頁合理用藥是實事求是思想路線的體現(xiàn)合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第22頁/共55頁

不合理用藥必然出差錯而傷害用藥者，正視差錯，查明原因，防止差錯，不斷提高合理用藥水平才是實事求是。公開承認(rèn)差錯或至少對上級不隱瞞、不推諉差錯，對很多管理者和當(dāng)事人是個難題，不解放思想就不能實事求是。合理用藥是實事求是思想路線的體現(xiàn)合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第23頁/共55頁

耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院鼓勵而不是指責(zé)出錯者自報并提出防錯措施的制度，使醫(yī)療差錯自動上報率提高2-3倍,受到廣泛贊同。培育這種優(yōu)良的文化氛圍，是育人的百年大計。合理用藥是實事求是思想路線的體現(xiàn)合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第24頁/共55頁合理用藥要以信息通訊技術(shù)為依托合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第25頁/共55頁

重點是加強醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信息通訊技術(shù)（ICT）即電腦/網(wǎng)絡(luò)/自動化建設(shè)，并取得較大的成就。在藥學(xué)方面如自動發(fā)藥機、送藥機器人、藥品條碼機、單劑量自動包裝機、處方/醫(yī)囑自動監(jiān)測軟件、完善的院內(nèi)/外信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。合理用藥要以信息通訊技術(shù)為依托合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第26頁/共55頁

經(jīng)過10年的研發(fā)，美國國防部以軍事部署方式在1993年給所有軍隊醫(yī)院安裝了綜合性醫(yī)院計算機系統(tǒng)（含電子處方/審方），用藥合理性大為提高。合理用藥要以信息通訊技術(shù)為依托合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第27頁/共55頁

中國人民解放軍總后衛(wèi)生部自2000年起在原有醫(yī)院電子處方系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，安裝處方自動監(jiān)測子系統(tǒng)，15家試點醫(yī)院的經(jīng)驗與國外先進經(jīng)驗基本一致，合理用藥要以信息通訊技術(shù)為依托合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第28頁/共55頁

抗SARS戰(zhàn)役中由部隊組建的小湯山醫(yī)院，千余名醫(yī)務(wù)人員來自不同醫(yī)院不同崗位，可以在很短時間內(nèi)建成一個完整的信息系統(tǒng)并成功運行。避免了其他部門出現(xiàn)的由于不同醫(yī)院使用不同系統(tǒng)而無法重建統(tǒng)一的信息系統(tǒng)、回到“手工時代”的困境。合理用藥要以信息通訊技術(shù)為依托合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第29頁/共55頁合理用藥/基本藥物/醫(yī)保藥物三位一體合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第30頁/共55頁

“基本藥物是保障人群醫(yī)療優(yōu)先需要的藥物，其選擇依據(jù)是：與公眾健康密切相關(guān)，具有療效、安全性、相對費效比良好的證據(jù)，在衛(wèi)生系統(tǒng)運作中，基本藥物要隨時都能以適當(dāng)劑型、有保證的質(zhì)量、足夠的信息，個人與社會可承受的價格滿足供應(yīng)”。合理用藥/基本藥物/醫(yī)保藥物三位一體合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第31頁/共55頁我國兼有基本藥物目錄與醫(yī)保目錄是罕有的例外。合理用藥/基本藥物/醫(yī)保藥物三位一體合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第32頁/共55頁

我國第4版基本藥物目錄于2002年發(fā)布，基本藥物概念及政策的普及還有待加強。WHO的合理用藥工作由其基本藥物與藥物政策部門負(fù)責(zé)，并與掛靠在美國衛(wèi)生科學(xué)管理中心（MSH）的合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)秘書處有密切合作關(guān)系。合理用藥/基本藥物/醫(yī)保藥物三位一體合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第33頁/共55頁

全球化歷史條件下，政府不再作為公共事務(wù)唯一行動主體，積極與跨國企業(yè)、非政府組織、民營企業(yè)與組織協(xié)調(diào)而為民謀利的新挑戰(zhàn)與新機遇。與SARS作斗爭中，同WHO的合作重要性已得到證明。合理用藥/基本藥物/醫(yī)保藥物三位一體合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第34頁/共55頁合理用藥要求藥監(jiān)與醫(yī)政密切協(xié)調(diào)合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第35頁/共55頁WHO對10個國家用藥經(jīng)驗的研究表明，合理的藥監(jiān)行政機構(gòu)+藥監(jiān)實施程序可獲得積極的藥監(jiān)效果，即①安全有效優(yōu)質(zhì)的藥品供應(yīng)；②適宜的藥品信息；③合理的處方/醫(yī)囑；④適當(dāng)?shù)乃幤氛{(diào)配實踐。合理用藥要求藥監(jiān)與醫(yī)政密切協(xié)調(diào)合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第36頁/共55頁

這4個方面轉(zhuǎn)化為更好地防治疾病、減少死

亡率與發(fā)病率的健康結(jié)果。合理用藥要求藥監(jiān)與醫(yī)政密切協(xié)調(diào)合理用藥是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進文化的重要體現(xiàn)第37頁/共55頁國家政策的規(guī)定合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第38頁/共55頁

我國衛(wèi)生事業(yè)是由政府實行有一定福利政策的公益事業(yè)(黨中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定<1997>)。國有經(jīng)濟需要控制的行業(yè)和領(lǐng)域限制在涉及國家安全的行業(yè)、自然壟斷的行業(yè)、提供重要公共產(chǎn)品和服務(wù)的行業(yè)、支柱產(chǎn)業(yè)和高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)中的重要骨干企業(yè)(中共十五屆四中全會關(guān)于國有企業(yè)改革與發(fā)展若干重大問題的決定<1999>)。國家政策的規(guī)定合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第39頁/共55頁

例如，藥品招標(biāo)采購、制訂基本藥物/醫(yī)保藥物目錄、抗生素應(yīng)用/常見病治療指南、國家處方集、醫(yī)院信息系統(tǒng)/藥學(xué)信息系統(tǒng)的開發(fā)，都應(yīng)有政府職能部門的指導(dǎo)與支持。國家政策的規(guī)定合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第40頁/共55頁財政支持力度要加大合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第41頁/共55頁WHO認(rèn)為民眾身心健康是社會發(fā)展的根本目標(biāo)。所以對基本醫(yī)療、基本藥物的保障，對公眾健康必需物資、公共衛(wèi)生產(chǎn)品的供應(yīng)，是保障民眾健康、促進生產(chǎn)力發(fā)展的生產(chǎn)性投入，不是一般性的消費。不糾正這個認(rèn)識誤區(qū)，就難以下決心加大衛(wèi)生投入的力度。財政支持力度要加大合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第42頁/共55頁

國家公共健康支出占財政支出比例(1997-1998)在世界低收入國家、中等收入國家及我國平均各為1.26%、2.25%、0.62%。財政支持力度要加大合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第43頁/共55頁藥害也是公衛(wèi)事件——SARS后的反思合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第44頁/共55頁SARS流行期間，衛(wèi)生部向媒體表示，“為了控制疫情，中國花多少錢也在所不惜。”在中央直接領(lǐng)導(dǎo)下，SARS被迅速控制。截至2003年5月23日的統(tǒng)計，全國（大陸）共收治SARS5271例，死亡300例。但是，藥害的致死人數(shù)在中國歷來沒有準(zhǔn)確統(tǒng)計，國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心曾估計每年死于藥物不良反應(yīng)人數(shù)約19.2萬人。若按美國政府發(fā)布的數(shù)據(jù)（藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)占社會人口的1/2200）推算，12億人口的藥源性死亡數(shù)可達54萬人/年，還不包括錯誤用藥的致死人數(shù)在內(nèi)。藥害也是公衛(wèi)事件——SARS后的反思合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第45頁/共55頁SARS的襲擊，帶來藥品消耗量急升，醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)濟有了“增長”，有些藥店甚至趁機漲價。但醫(yī)藥經(jīng)濟的這種增長（growth）對經(jīng)濟發(fā)展(development)并無正面效果。藥害也是公衛(wèi)事件——SARS后的反思合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第46頁/共55頁

據(jù)報道，SARS的直接與間接經(jīng)濟損失達2100億元。非常的公衛(wèi)事件、藥害對部門經(jīng)濟可以刺激其增長，但對社會經(jīng)濟發(fā)展總體為負(fù)面影響。SARS使我們受到各行業(yè)要共同對社會總體的經(jīng)濟發(fā)展負(fù)責(zé)的教育。在這種經(jīng)濟增長與發(fā)展的關(guān)系上，藥品兩重性的特征是很明顯的。聲稱某種藥品成為經(jīng)濟增長點時，要考慮對總體經(jīng)濟的貢獻有無負(fù)面效應(yīng)。藥害也是公衛(wèi)事件——SARS后的反思合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第47頁/共55頁國家應(yīng)把住合理用藥源頭——選藥與采購合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第48頁/共55頁

核心是公平、公正、公開，為安全、有效、經(jīng)濟地保障藥品合理使用發(fā)揮龍頭作用。因為藥品到了藥房，大多是“要用掉”的，一旦采購不合理，大批用藥者就會遭到損失。國家應(yīng)把住合理用藥源頭——選藥與采購合理用藥主要由政府引導(dǎo)和支持第49頁/共55頁

有了基本藥物目錄或醫(yī)保用藥目錄之后，許多國家為了推行用藥合理化與規(guī)范化，還出版《國家處方集》，指導(dǎo)