新醫(yī)改體制下的醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計等級評審數(shù)據(jù)分析利用

新醫(yī)改體制下的醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計等級評審數(shù)據(jù)分析利用第1頁/共107頁醫(yī)院統(tǒng)計分析的選題應(yīng)關(guān)注：

醫(yī)改監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據(jù)

新統(tǒng)計調(diào)查制度指標(biāo)

醫(yī)院評審日常統(tǒng)計學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

第2頁/共107頁新統(tǒng)計調(diào)查制度收集的

醫(yī)改數(shù)據(jù)第3頁/共107頁2012年監(jiān)測報告中的50個統(tǒng)計數(shù)據(jù)醫(yī)改任務(wù)指標(biāo)新農(nóng)合覆蓋及資金監(jiān)管(重大疾病保障)：新農(nóng)合季報及年報基本藥物制度:藥品采購月報、醫(yī)療服務(wù)月報及年報公立醫(yī)院改革:醫(yī)療服務(wù)月報及年報、住院病案首頁體系建設(shè)及基層培訓(xùn):衛(wèi)生資源年報,人才庫(鄉(xiāng)村醫(yī)生庫),設(shè)備庫基本公衛(wèi)服務(wù):醫(yī)療服務(wù)、婦幼、疾控(重性精神病)、監(jiān)督年報醫(yī)改實施效果指標(biāo)居民健康水平：建立全國人口死亡信息庫,確定605個死因監(jiān)測

點,產(chǎn)出年度全國及各省疾病別死亡率、死因順位、預(yù)期壽命衛(wèi)生籌資及公平性：衛(wèi)生總費用核算，產(chǎn)出31個省級數(shù)據(jù)服務(wù)可及性及公平性：衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查等醫(yī)改滿意度：醫(yī)改滿意度調(diào)查第4頁/共107頁新統(tǒng)計調(diào)查制度收集的醫(yī)改數(shù)據(jù)健全全民醫(yī)保(新農(nóng)合)：參合人數(shù)(率)、人均統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)、基金支出、基金結(jié)余率、補償人次完善基本藥物制度和基層運行新機制：基本藥物使用率，在崗職工年平均工資、提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所占%、平均每村衛(wèi)生室人員數(shù)、基層機構(gòu)次均病人費用及漲幅推進公立醫(yī)院改革：實行理事會、總會計師制度、成本核算、預(yù)約診療、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、電子病歷、臨床路徑、檢查結(jié)果互認(rèn)的醫(yī)院占比，醫(yī)療服務(wù)量及增長率、單病種平均住院費用、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)門診人次和住院床日統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革:非公醫(yī)療機構(gòu)床位及門診量占比、每千人口醫(yī)師(護士、公共衛(wèi)生人員數(shù))、公立醫(yī)院次均費用及漲幅、孕產(chǎn)婦及兒童系統(tǒng)管理率、住院分娩率、1歲兒童接種率、衛(wèi)生廁所普及率、傳染病報告及時率、艾滋病抗病毒治療比例、肺結(jié)核患者治愈率、高血壓/糖尿病控制率醫(yī)改實施效果：預(yù)期壽命、嬰兒及孕產(chǎn)婦死亡率、衛(wèi)生總費用占GDP%、個人衛(wèi)生支出占比、醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出%、政府醫(yī)療衛(wèi)生支出增長與國家財政支出增長之比第5頁/共107頁2012年調(diào)整監(jiān)測內(nèi)容調(diào)整依據(jù)：十二五醫(yī)改規(guī)劃暨實施方案、2012年醫(yī)改工作安排調(diào)整內(nèi)容（繼續(xù)實行4級監(jiān)測，指標(biāo)共計205個）：縣區(qū)級監(jiān)測表，以新農(nóng)合、基層運行新機制及能力建設(shè)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主，新增20種大病醫(yī)保等指標(biāo)(140個減至88個)地市級監(jiān)測表：以公立醫(yī)院改革和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目為主，新增醫(yī)療事故鑒定及糾紛調(diào)解、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)(36個指標(biāo))省級監(jiān)測表：新增藥品網(wǎng)上采購配送月報及年報、目錄品種流標(biāo)及缺貨清單(41個指標(biāo))—納入統(tǒng)計調(diào)查制度醫(yī)療服務(wù)月報：收集醫(yī)療服務(wù)量及病人費用，監(jiān)測公立醫(yī)院改革進展，新增全科醫(yī)生數(shù)、中藥收支、醫(yī)療責(zé)任險、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋(40個指標(biāo))—納入統(tǒng)計調(diào)查制度第6頁/共107頁第7頁/共107頁第8頁/共107頁重視新增指標(biāo)的收集與分析11、急診、住院危重病人搶救及成功人次數(shù)12、領(lǐng)導(dǎo)（干部）培訓(xùn)情況13、領(lǐng)導(dǎo)參加培訓(xùn)人次數(shù)14、人事干部參加培訓(xùn)人次數(shù)15、中層以上管理干部參加培訓(xùn)人次數(shù)第9頁/共107頁重視新增指標(biāo)的收集與分析建立定期分析工作機制注意改變口徑后的可比性關(guān)注醫(yī)改指標(biāo)變動趨勢常用分析方法：時間序列；環(huán)比；定基比；增減量等數(shù)據(jù)表達：統(tǒng)計表；統(tǒng)計圖（曲線圖、柱狀圖、餅圖等）第10頁/共107頁衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)的

數(shù)據(jù)分析要求第11頁/共107頁《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》涵蓋的內(nèi)容與產(chǎn)生的背景符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范有強大的國際安全質(zhì)量運動背景采用了國際公認(rèn)的醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)以病人為中心以安全質(zhì)量為主線使老百姓得實惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞第12頁/共107頁醫(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全的保障、醫(yī)療服務(wù)的改善，是人民群眾對醫(yī)改最直接的體會，也是衡量醫(yī)改成功與否最直接的標(biāo)志醫(yī)改的目標(biāo)：是為人民群眾提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務(wù)“安全”是根本，沒有安全的醫(yī)療服務(wù)是不可想象的；“有效”是醫(yī)療質(zhì)量，要保證患者能夠看得好?。弧胺奖恪笔欠?wù)，醫(yī)療服務(wù)要便捷，醫(yī)療流程要簡化；“價廉”是保證，要讓患者看得起病第13頁/共107頁醫(yī)院評審的定義

指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程新醫(yī)院評審更強調(diào)醫(yī)院自身的持續(xù)改進，強調(diào)通過調(diào)動醫(yī)院積極性，提高內(nèi)涵建設(shè)能力和水平，而不是被動接受外界評價第14頁/共107頁評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的思路多維度評審：考察日常工作,不考察應(yīng)激、應(yīng)檢能力體現(xiàn)“以病人為中心”的整體理念以持續(xù)質(zhì)量改進和PDCA為指導(dǎo)思想第15頁/共107頁核心問題：管理是基于技術(shù)與能力達到相應(yīng)水平的管理診療疾病順位：功能與市場定位DRGs付費病種與費用：診療規(guī)范性與合理性急危重癥比例與手術(shù)級別：技術(shù)水平三基三嚴(yán)的考核：隊伍真實能力第16頁/共107頁隨著醫(yī)院信息化建設(shè)和發(fā)展，數(shù)據(jù)采集能力不斷提高，監(jiān)測指標(biāo)設(shè)計進行了三大轉(zhuǎn)變：從原有傳統(tǒng)間接質(zhì)量指標(biāo)，逐步向臨床直接獲取質(zhì)量安全指標(biāo)、特定（單）病種過程質(zhì)量轉(zhuǎn)變從原抽調(diào)少數(shù)病歷的方式，逐步向調(diào)取全年全部住院病歷首頁信息與特定病種質(zhì)量指標(biāo)網(wǎng)上直報轉(zhuǎn)變：醫(yī)院信息化建設(shè)的重要性從醫(yī)院自報的方式，逐步向?qū)嵤┏掷m(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測和第三方分析提交轉(zhuǎn)變第17頁/共107頁衛(wèi)生部

2011年版綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)7章73節(jié)，設(shè)置378條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)1~6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于實地評審和自我評價與改進帶“★”為“核心條款”，共48項第7章6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價從衛(wèi)生行政部門信息平臺獲得監(jiān)測指標(biāo)第18頁/共107頁基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有三級綜合醫(yī)院為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目第19頁/共107頁改變爭級上等的觀念級別：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃確定等：醫(yī)院評審確定第20頁/共107頁知識準(zhǔn)備：PDCA原理P（Plan）計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃D（Do）執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容C（Check）檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意

效果，找出問題A（Action）行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成

功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，未解決的問題放到下一

個PDCA循環(huán)第21頁/共107頁運用PDCA判定評價結(jié)果評審標(biāo)準(zhǔn)條款判定運用PDCA質(zhì)量管理原理進行判定，采用五檔的方式表達評審結(jié)果A優(yōu)秀：質(zhì)量改進后有成效B良好：有監(jiān)管，有檢查結(jié)果C合格：能有效執(zhí)行D不合格：僅有制度、規(guī)章、流程或無E不適用：指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目第22頁/共107頁ABCD

評審要求與結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格達標(biāo)率≥20%(≥20%)達標(biāo)率≥60%(≥70%)達標(biāo)率≥90%(100%)完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行有制度規(guī)章和流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無評審結(jié)果表達的方式

一~六章基本標(biāo)準(zhǔn)第23頁/共107頁評價打分C指標(biāo)…B=C+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進措施（全部要求有書面材料佐證）A符合B并……自查結(jié)果為A的項目，是重點復(fù)核的內(nèi)容第24頁/共107頁持續(xù)改進有成效的判定體制、機制、系統(tǒng)層面上的改進經(jīng)過2-3個PDCA循環(huán)驗證有較長時間的穩(wěn)定期

如何通過數(shù)據(jù)體現(xiàn)？第25頁/共107頁要求凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，要有協(xié)作協(xié)調(diào)機制第26頁/共107頁四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價（內(nèi)審員，教練，基線調(diào)查與持續(xù)改進）現(xiàn)場評價（評審員，評審結(jié)論）占70%，平時檢查（抗菌藥物專項整治、三好一滿意檢查等）占30%醫(yī)療信息綜合評價（信息準(zhǔn)確，病案首頁的準(zhǔn)確填寫和上報）社會評價（通過第三方調(diào)查病人就醫(yī)的體驗）第27頁/共107頁內(nèi)審員換位做評審員

教練/裁判誰是內(nèi)審員？內(nèi)審員的作用：經(jīng)常對照標(biāo)準(zhǔn)進行檢查模擬評審查找問題持續(xù)改進第28頁/共107頁內(nèi)審工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視了解、理解、宣傳評審理念和評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、宣傳，人人知曉關(guān)注任務(wù)進度和問題的解決完成自評研讀標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計流程指導(dǎo)自評驗證準(zhǔn)備工作的質(zhì)量和效果迎接外部評審第29頁/共107頁內(nèi)審工作的關(guān)注點內(nèi)審工作持續(xù)不間斷關(guān)注不足方面的：改進措施改進過程改進效果第30頁/共107頁努力落實核心條款盯住C看著B想著A

杜絕D第31頁/共107頁運用質(zhì)量管理工具進行管理檢查表（Worksheet）魚骨圖（因果圖Cause-Effect

diagram）控制圖（Control

Chart）排列圖（Pareto）散布圖（Scatter）直方圖（Histogram）分層法（Straification）第32頁/共107頁其他質(zhì)量管理方法學(xué)品質(zhì)管理圈(品管圈)RCA根本原因分析第33頁/共107頁運用追蹤法進行評價追蹤法（Tracer）的概念于2004年始于JCAHO以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)追蹤者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務(wù)系統(tǒng)，評估醫(yī)療機構(gòu)對患者安全的和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的依從性系統(tǒng)追蹤法個案追蹤法第34頁/共107頁個案追蹤在住院患者中抽選醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者審閱病歷，形成追蹤路線圖訪談實際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實際標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范如遵從度存在問題，就擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核期能力和資格第35頁/共107頁系統(tǒng)追蹤選擇醫(yī)療機構(gòu)中風(fēng)險較高的流程或項目進行追查從標(biāo)準(zhǔn)到法源以評促建，重在內(nèi)涵易損性分析：發(fā)現(xiàn)短板第36頁/共107頁系統(tǒng)追蹤對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進行專項追蹤檢查,如質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察醫(yī)院管理在這些領(lǐng)域中的整個過程如：藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、調(diào)劑、給藥及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、患者參與、信息系統(tǒng)等院感管理；應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)療安全（不良）事件第37頁/共107頁追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點：以患者為中心，約定的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)依循系統(tǒng)整體的標(biāo)準(zhǔn)及過程合二為一，相互關(guān)聯(lián)到整體面談焦點的系統(tǒng)及過程質(zhì)量改進過去的部分功能焦點：部門焦點是以行事每一部門為主依循部門鎖定標(biāo)準(zhǔn)及部門功能而沒有檢查到整體關(guān)系以問題及回答方式而談質(zhì)量控制第38頁/共107頁多種管理評價法的應(yīng)用注重落實防止造假發(fā)現(xiàn)短板評審前、評審中、評審后……常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)改進質(zhì)量第39頁/共107頁過往的評審或檢查可能的弊端：評審前突擊準(zhǔn)備評審時弄虛作假評審后滑坡回落如何克服上述弊端：追蹤方法學(xué)：病人追蹤，系統(tǒng)追蹤PDCA持續(xù)改進措施數(shù)據(jù)庫信息定期直報第40頁/共107頁第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計6734263648第41頁/共107頁第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價第一節(jié)醫(yī)院運行基本指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)第42頁/共107頁第七章影響的其他章節(jié)第一章1.1.3,1.2.3,1,2,4第四章4.2.7,4.4.1,4.4.2，4.4.3,4.4.4,4,4,5,4.4.6,4.5.2,4.5.7,4.6.8,4.8.4第五章5.3.10第六章6.2.5第43頁/共107頁醫(yī)院評審暫行辦法

第二十四條

醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審第44頁/共107頁醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)第45頁/共107頁醫(yī)院評審統(tǒng)計指標(biāo)分析包括2個層面：全院綜合指標(biāo)分析科室層面的監(jiān)測指標(biāo)分析第46頁/共107頁1．1．3

臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與

診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1．1．3．1臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記2．一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點?？啤荆痢糠稀埃隆保⒂行l(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點?？频?7頁/共107頁1．2．3

將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目【Ｃ】1．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理第48頁/共107頁1．2．4

提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)【Ｃ】1．對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間【Ａ】符合“Ｂ”，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢第49頁/共107頁4．2．7

建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價的效果提供依據(jù)4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2．有指定部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．?dāng)?shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾正、患者滿意度等。2．職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動【Ａ】符合“Ｂ”，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求自動生成質(zhì)量統(tǒng)計第50頁/共107頁4．4．1

醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關(guān)要求第51頁/共107頁4．4．2

根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)【Ｃ】1．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2．有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3．對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑第52頁/共107頁4．4．3

在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！荆谩?．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。2．對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2．通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理第53頁/共107頁4．4．4

建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析4．4．4．1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥指標(biāo)列入監(jiān)測范圍【Ｃ】1．有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2．對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。2．持續(xù)改進有成效第54頁/共107頁4．4．5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)4．4．5．1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。2．對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。3．對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效第55頁/共107頁4．4．6

制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時4．4．6．1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位【Ａ】符合“Ｂ”，并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取4．4．6．2專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息?！荆谩繉Ｈ素?fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2．由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)【Ａ】符合“Ｂ”，并上報信息正確、可靠、及時第56頁/共107頁4．5．2根據(jù)醫(yī)療資源，按照醫(yī)院臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為【Ｃ】1．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3．對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)與教育【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重點病種質(zhì)量控制有效。2．診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進第57頁/共107頁4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查【Ｃ】1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。2．進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進第58頁/共107頁4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理?！荆谩坑袉尾》N過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效第59頁/共107頁4．5．7

科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理【Ｃ】1．由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3．有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4．進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育【Ｂ】符合“C”，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估分析、整改2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋【Ａ】符合“B”,并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效第60頁/共107頁4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果【Ｃ】1．醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平【Ｂ】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進措施【Ａ】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢第61頁/共107頁4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價【Ｃ】1．有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2．將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3．病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4．將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5．有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄【Ｂ】符合“C”，并1．有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施【Ａ】符合“B”，并甲級病歷率≥90%，無丙級病歷第62頁/共107頁4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求（★）【Ｃ】1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日【Ｂ】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！荆痢糠稀癇”，并平均住院日達到控制目標(biāo)第63頁/共107頁4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）

【Ｃ】1．對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管【Ｂ】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施【Ａ】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量第64頁/共107頁4．6．8

科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系4．6．8．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄【Ｃ】1．由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。4．定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。5．將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。6．進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效第65頁/共107頁4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄（★）【Ｃ】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。(1)住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢第66頁/共107頁4．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系（★）【Ｃ】1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3．把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效第67頁/共107頁4．8．4實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)4．8．4．1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。【Ｃ】1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)/介入）與規(guī)范。2．明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3．實施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保π枰o急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費第68頁/共107頁4．8．4．2對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位【Ｃ】1．醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2．急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3．有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。4．主管部門管理人員知曉履職要求。5．急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象第69頁/共107頁4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）

【Ｃ】1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2．有明確的會診時限規(guī)定。3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒂袝\實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。第70頁/共107頁4．8．6．2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄?！荆谩?．醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)2．科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄3．有相關(guān)工作統(tǒng)計指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間第71頁/共107頁（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）（6）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價有記錄2．急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”，結(jié)果有分析3．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并1．急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于60分鐘2．經(jīng)“嚴(yán)重程度評估”屬嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高3．本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，有定期的質(zhì)量管理評價，持續(xù)改進急診工作質(zhì)量第72頁/共107頁5．3．10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制（詳見第四章第四節(jié)）第73頁/共107頁6．2．4．1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能【Ｃ】1．醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓(xùn)2．相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)≥80%，培訓(xùn)時數(shù)每人每年≥12個學(xué)時【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院至少能運用一至二項質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院對有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運用于工作實際并取得良好成效，有總結(jié)或醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表第74頁/共107頁評價方法C資料查閱:醫(yī)院定期組織各級管理人員進行法律法規(guī)和管理知識教育與技能培訓(xùn)計劃及執(zhí)行文件（核實簽到率及學(xué)分情況）B調(diào)查訪談:訪談醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)，運用哪些質(zhì)量改進方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具對管理工作進行有效改進，請列舉一些典型的事例

?A資料查閱:人力資源部提供管理工作取得成效的經(jīng)驗總結(jié)及個人或科室發(fā)表的論文、專著等材料第75頁/共107頁6．2．5

建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫

保障信息準(zhǔn)確、可追溯6．2．5．1建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作【Ｃ】有明確的部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告【Ｂ】符合“Ｃ”，并能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進行分析、檢查【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠?qū)⒎治?、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果第76頁/共107頁評價方法C資料查閱:醫(yī)院指定相關(guān)部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的數(shù)據(jù)和定期報告資料BA資料查閱:醫(yī)院運用質(zhì)量改進方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具對醫(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析、檢查的記錄材料，這些數(shù)據(jù)在醫(yī)療質(zhì)量管理、績效分配中的指導(dǎo)應(yīng)用，取得成效的資料第77頁/共107頁第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價監(jiān)測指標(biāo):醫(yī)院運行：醫(yī)院統(tǒng)計和財務(wù)報表?醫(yī)療質(zhì)量與安全：過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)第78頁/共107頁質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

一、住院患者二、單病種（特定病種）三、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）四、合理使用抗菌藥五、醫(yī)院感染監(jiān)控第79頁/共107頁第一節(jié)

醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（一）資源配置（二）工作負(fù)荷（三）治療質(zhì)量（四）工作效率（五）患者負(fù)擔(dān)（六）資產(chǎn)運營（七）科研成果（評審前五年）/每百張開放床位信息釆集路徑：1.醫(yī)院財務(wù)年報2.醫(yī)療日常統(tǒng)計表（季、年）第80頁/共107頁第一節(jié)醫(yī)院運行監(jiān)測指標(biāo)

（一）資源配置1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積第81頁/共107頁（二）工作負(fù)荷1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)第82頁/共107頁（三）治療質(zhì)量1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)7.新生兒患者住院死亡率第83頁/共107頁（四）工作效率（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）1.出院患者平均住院日2.平均每張床位工作日3.床位使用率（%）4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)第84頁/共107頁（五）患者負(fù)擔(dān)（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）第85頁/共107頁（六）資產(chǎn)運營（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）1．流動比率、速動比率2．醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入4．資產(chǎn)負(fù)債率5．固定資產(chǎn)總值6．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率第86頁/共107頁（七）科研成果（評審前五年）1.國內(nèi)論文數(shù)ＩＳＳＮ、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、ＳＣＩ收錄論文數(shù)/每百張開放床位2.承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位第87頁/共107頁通過免費期刊數(shù)據(jù)庫資源

獲取醫(yī)院發(fā)表論文被引用數(shù)據(jù)的檢索策略檢索中國知網(wǎng)清華同方數(shù)據(jù)庫“cnki”進入中國知網(wǎng)進入中國知網(wǎng)引文數(shù)據(jù)庫點擊“機構(gòu)統(tǒng)計”點擊“機構(gòu)被引量”錄入機構(gòu)名稱點擊“統(tǒng)計”即可得到檢索結(jié)果第88頁/共107頁第89頁/共107頁第90頁/共107頁第91頁/共107頁第92頁/共107頁第93頁/共107頁第94頁/共107頁第95頁/共107頁住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患兒安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（監(jiān)測十八個病種）（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（監(jiān)測十八項手術(shù)）（三）麻醉（監(jiān)測四項指標(biāo)）（四）住院患者安全類指標(biāo)（監(jiān)測九項指標(biāo)）

第二節(jié)

住院醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)信息釆集路徑：1.住院病歷首頁信息（季、年）2.醫(yī)療日常統(tǒng)計表（季、年）評價住院診療質(zhì)量與患者安全的現(xiàn)狀第96頁/共107頁住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222.充血性心力衰竭ICD10:I50.03.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I634.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S065.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.26.累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T077.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J449.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E1410.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E0411.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.112.前列腺增生ICD10:N4013.腎功能衰竭ICD10:N17-N1914.敗血癥（成人）ICD10:A40-A4115.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I1516.急性胰腺炎ICD10:K8517.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51.10118.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51.201、Z51.103住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.52.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.74.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.45.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.236.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.17.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.078.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.59.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.710.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911.陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者12.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.413.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.514.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.915.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.616.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-17.血管內(nèi)修補術(shù)ICD9-CM-3：39.71-7418.惡性腫瘤根治術(shù)ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)。18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)ICD9-CM-3:06.2-06.518.2喉癌聯(lián)合根治術(shù)ICD9-CM-3:30.41