4肩周炎的治療病案共享

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肩周炎的治療病案共享--徐維彬

肩周炎的治療病案共享

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肩周炎的治療病案共享--徐維彬

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概述

肩周炎治療

病例分析

探討

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一、概述肩關(guān)節(jié)周邊炎是一種因肩關(guān)節(jié)周邊軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的肩部疾病，簡稱肩周炎。因其好發(fā)于中老年人，特別以50歲左右年齡組的發(fā)病率為最高，故又有“老年肩〞、“五十肩〞之稱。另外，根據(jù)該病普遍具有患肩關(guān)節(jié)僵硬和遇熱痛減、遇冷痛甚等特點(diǎn)，因此還被稱之為“凍結(jié)肩〞、“肩凝癥〞、“粘連性肩關(guān)節(jié)炎〞、“露肩風(fēng)〞、“肩凝風(fēng)〞等。女性稍高于男性，單側(cè)多見。具有緩慢發(fā)病、逐漸加重、經(jīng)數(shù)月或更長時(shí)間可自行減輕以至自愈的發(fā)病特點(diǎn)。

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一、概述：肩關(guān)節(jié)的解剖生理肩關(guān)節(jié)是人體具有最大活動(dòng)范圍的關(guān)節(jié)，它是由盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖

關(guān)節(jié)、肩胛胸壁間關(guān)節(jié)四部分組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體。

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肩關(guān)節(jié)周邊主要肌肉：岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背闊肌、肱二頭肌、肱三頭肌

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肌肉分類及功能肩胛骨-肱骨：岡上肌(外展)、岡下肌、小圓肌(外旋)、大圓肌、肩胛下肌(內(nèi)收內(nèi)旋)軀干-肩胛骨：肩胛提肌(上提肩胛、側(cè)屈)、斜方肌(上提下牽肩胛)、大小菱形肌(肩胛骨脊柱)、前鋸肌(前拉、外旋肩胛骨)軀干-肱骨：胸大肌(肱骨內(nèi)收內(nèi)旋)、背闊肌(肱骨內(nèi)收內(nèi)旋后伸)

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一、概述：肩袖肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動(dòng)，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上。由于它們象肩部的袖子一樣包裹肩部，又叫肩胛旋轉(zhuǎn)袖，對(duì)肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必需熟知肩袖的解剖及其功能。

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岡上窩

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肩關(guān)節(jié)周邊韌帶主要韌帶：喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶、肩鎖韌帶、盂肱韌帶等。

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肩關(guān)節(jié)周邊滑囊同時(shí)肩部還有肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊和眾多的滑液囊，起潤滑關(guān)節(jié)、減

少摩擦的作用。肩肱關(guān)節(jié)及周邊滑液囊主要受頸5和頸6神經(jīng)支配，即肩胛

上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)的關(guān)節(jié)支支配。

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病理病因①肩部活動(dòng)減少，可因頸椎病神經(jīng)根痛等引起肩部痛、活動(dòng)受限；②肩關(guān)節(jié)損傷，如肩袖撕裂、骨折、脫位，固定時(shí)間太長；③組成肩關(guān)節(jié)囊的結(jié)構(gòu)因退變而產(chǎn)生無菌性炎癥、粘連，如岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎；④相鄰滑囊產(chǎn)生炎癥粘連，如肩峰下

滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。

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主要病理改變急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜水腫。炎性侵潤，組織液滲出，肩部軟組織痙攣、攣縮，局部血液、淋巴液循環(huán)不暢，組織代謝障礙。又因賴以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的肩部肌肉韌帶較多，肌腱細(xì)而長，自身血供較差，隨年齡增長，常發(fā)生退行性改變而發(fā)生本病。

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病理分期①急性期或稱凍結(jié)前期：關(guān)節(jié)囊本身粘連，其下部皺襞因相互粘連而消失，使肩外展受限，肱二頭肌腱鞘亦有粘連而滑動(dòng)困難，肩痛漸重；②凍結(jié)期或粘連期：關(guān)節(jié)囊及其周邊結(jié)構(gòu)，如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌痛，喙肱韌帶攣縮，滑膜充血、腫脹，失去彈性，關(guān)節(jié)幾乎凍結(jié)，不能活動(dòng)，疼痛持續(xù)；③緩解期或稱恢復(fù)期，約經(jīng)半年至1~1.5年時(shí)間，炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦漸恢復(fù)，但往往活動(dòng)范圍不如病前。

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診斷標(biāo)準(zhǔn)病史：①50歲前后，女性略多于男性。②有肩部損傷歷史或曾經(jīng)有局部固定史，或有偏癱史。③受寒、受潮濕歷史。病癥：①緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠。②功能障礙，上舉外展及肩部旋轉(zhuǎn)功能受限，其中以外旋受限明顯。在急性期以肌肉痙攣為主，慢性期以關(guān)節(jié)攣縮為主。③日常生活動(dòng)作受限，梳頭、穿衣、束帶舉臂、掏褲兜等動(dòng)作均感困難。體征：①壓痛廣泛：肩前方、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著處、肩胛骨內(nèi)卜角等處。②關(guān)節(jié)偶硬：外旋、內(nèi)旋、外展、上舉均受限。③肌肉萎縮：三角肌及岡上、下肌均有萎縮。x線檢查：①肩關(guān)節(jié)前后平片與最大卜舉位各照一張。肩胛岡軸線與肱骨干軸線夾角小于140度，可作為x線診斷的客觀指標(biāo)。②可發(fā)現(xiàn)有肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松或囊變或大結(jié)節(jié)硬化等。參考檢查條件：肩關(guān)節(jié)核磁共振、造影術(shù)與關(guān)節(jié)鏡檢查。

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肩周炎治療目前肩周炎治療目的：

初期：提高痛閾，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進(jìn)病變組織修復(fù)后期：改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，松解關(guān)節(jié)粘連滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)重點(diǎn)：

重在功能的恢復(fù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)松解粘連

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肩周炎治療目前治療肩周炎的我科有針灸、中藥(熱熨、敷貼、熏蒸、灸法)、小針刀、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、理療、按摩、肌骨超聲定位下肩關(guān)節(jié)介入治療等方法。針灸是目前中醫(yī)治療肩周炎的常用方法，且療效明確。中醫(yī)有不通則痛之說，針灸治療可疏通經(jīng)絡(luò)，祛邪止痛。治療肩周炎的常用針灸方法有電針、溫針、平衡針、穴位注射等方法。目前我院肩周炎患者主要采用靜脈復(fù)合麻醉下肩關(guān)節(jié)灌注手法松動(dòng)術(shù)協(xié)同理療、肌骨超聲定位下介入治療，下面就共享

幾例肩周炎的治療過程。

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肩周炎松解過程平臥位，建立靜脈通道，給予舒芬太尼、異丙酚(常規(guī)予以舒芬太尼0.05-0.1mg,異丙酚2.0-2.5mg/KG,但是需根據(jù)患者體質(zhì)等相關(guān)因素調(diào)理劑量),靜脈麻醉生效后，先取仰臥位，術(shù)者站于床頭，面向患者，雙手握住患側(cè)的腕部將上肢提起，先順肢體的縱軸方向牽拉縮短力臂以減小對(duì)肱骨的杠桿力，然后沿前屈上舉方向牽拉，讓助手協(xié)助固定患側(cè)肩胛骨，遇到阻力后稍加用力，隨著肢體的上舉，可聽到從腋下和腋后發(fā)出撕裂聲，達(dá)到正常角度為止，一般上舉達(dá)到180度為宜。無肌肉攣縮的病人，粘連帶松解后阻力消失，常有一個(gè)落空感，隨之上舉可達(dá)180度。然后使患者側(cè)臥，患肩在上，術(shù)者站在患者背側(cè)，使患肢呈屈肘位，一手握住肘部，一手抵住肩部，向后搬動(dòng)上臂使之后伸，隨著角度增大，于腋前及肩峰處仍可聽到少許撕裂聲，一般達(dá)到35度為宜，然后再于屈肘位搬動(dòng)上臂使之外展，隨著角度增大仍可聽到撕裂聲，達(dá)到90度為宜，然后行肩關(guān)節(jié)順時(shí)針和逆時(shí)針的大幅度旋繞，最終平臥，屈肘，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動(dòng)，無任何阻力，術(shù)畢。整個(gè)手術(shù)約需3-5分鐘。觀測(cè)患者生命體征正常后，送回病房。

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肩周炎術(shù)后功能鍛煉麻醉消失后4-5小時(shí)開始緩慢的做上舉患肢(爬墻、吊單杠)及后伸摸背活動(dòng)，6次/分鐘，10分鐘后休息10分鐘，交替進(jìn)行1小時(shí)。術(shù)后第2日，行功能鍛煉(1)旋肩法：患者站立，患肩自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后劃圈，幅度由小到大，反復(fù)數(shù)遍；(2)體后拉手法：患者自然站立，在患側(cè)上肢內(nèi)旋并向后伸神態(tài)下，健側(cè)手拉患肢手或腕部，逐漸拉向健側(cè)并向上牽拉；(3)屈肘甩手法：患者背部靠墻站立，或仰臥于床上，上臂貼身，屈肘，以肘點(diǎn)作為支點(diǎn)進(jìn)行外旋活動(dòng)?；颊吒鶕?jù)自己的狀況，將以上幾個(gè)動(dòng)作交替進(jìn)行功能鍛煉，3~6次/d,每個(gè)動(dòng)作做30~60次。

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病例共享(一)患者魏久明、男、68歲，反復(fù)右肩痛、活動(dòng)受限1年。夜間疼痛明顯時(shí)不能右側(cè)臥。在院外針灸、外敷中藥治療后病癥無明顯緩解。查體：右肩外側(cè)肩峰下區(qū)域、肩胛骨外上側(cè)及肱二頭肌腱長頭腱區(qū)壓痛，右肩活動(dòng)度：前屈80、后伸15、內(nèi)旋60、外旋30、內(nèi)收30、外展80、外展上舉100,右肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)(+),右側(cè)Dugas征(+-),右側(cè)肩及上肢無肌萎縮及腫脹，肌力及肌張力正常，四肢痛溫覺正常，其余無特別。合并頸椎病、冠心病、2型糖尿病病史，目前血糖、血壓控制均較理想。入院診