胃癌診治指南

胃癌診治指南簡介胃癌的發(fā)生由外源性因素與機體內(nèi)在因素相互作用的綜合結(jié)果。①外源性因素：飲食因素，如某些致癌因素如N桿菌、EB病毒也在胃癌發(fā)病中占重要的地位。②內(nèi)源性因素包括機體的免疫系統(tǒng)和遺傳背景等。早期胃癌多無病癥。進展期胃癌的臨床表現(xiàn)為上腹痛，消瘦食欲減退、乏力，惡心嘔吐，嘔血黑便，腹瀉，吞咽困難等。消滅腹部腫塊、上腹壓痛，脾腫大和黃疸，遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔轉(zhuǎn)移等體征。另外胃癌還有一些并發(fā)癥和伴癌綜合癥。胃癌的發(fā)生是一個多步驟、多因素進展性進展的過程，其發(fā)生是癌基因被激活，抑DNA之間保持動態(tài)的平衡。此外環(huán)氧化酶-2(COX-2)在胃癌發(fā)生過程中亦有重要作用。胃癌診斷主要依據(jù)：外科手術(shù)加病理、胃鏡活體病理檢查技術(shù)、內(nèi)鏡檢查加活檢及X胃癌治療方法包括外科治療、化學(xué)治療、放射治療、免疫治療、中藥治療和綜合治療等。胃癌三級預(yù)防：①病因?qū)W與發(fā)病緣由的預(yù)防;②提倡早期覺察、早期診斷、早期治療;③提高生存率與生存質(zhì)量，促進患者康復(fù)。一、病癥：1、早期胃癌：隨著病情進展，胃的功能和周身狀況漸漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，這些病癥常無特異少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣病癥，呈節(jié)律性苦痛，反酸，內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的根底上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的病癥已長期存在，或反復(fù)發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對胃癌的警覺，而延誤診斷時機。某些早期胃癌也可以消滅嘔血，黑便，或吞咽困難等病癥而就診。①上腹不適：是胃癌中最常見的初發(fā)病癥，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相像，如局部可以有節(jié)律性苦痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍，A明的上腹不適或苦痛，經(jīng)治療無效;B.既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性轉(zhuǎn)變，且程步檢查。②食欲減退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見病癥，將近50%的胃癌患者都有的。緣由不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步病癥，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數(shù)患者除全身狀況較弱外，僅在上腹部消滅深壓痛。2、進展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個漸進性過程，因此早期，進展期乃至晚期之間并無明顯界限，不僅如此，各期之間病癥常有很大穿插，有是以器官轉(zhuǎn)移的病癥或合并癥的病癥而就診下：征象。②食欲減退和消瘦：癌腫毒素的吸取，可使患者日益消滅消瘦、乏力、貧血，養(yǎng)分不良的表現(xiàn)，往往是進展性加重，最終表現(xiàn)為惡病質(zhì)。。④嘔血和黑便：癌腫外表形成潰瘍時，則消滅嘔血和黑便。1/3胃癌患者常常有小量出血，多表現(xiàn)為大便潛血陽性，局部可消滅連續(xù)性黑便，但也有以大量嘔血而就診者?？梢鸶篂a，鮮血便等。⑥咽下困難：起幽門梗阻病癥。二、體征：1、早期胃癌可以無任何體征。或僅有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，外表不平滑，有觸痛胃癌的證據(jù)。2、上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左腋下淋巴結(jié)腫簡單。如肝轉(zhuǎn)移可消滅肝大，黃疸等，卵巢轉(zhuǎn)移可覺察卵巢腫大和大量腹水，肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。3、此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質(zhì)等。三、診斷標準：1、病癥早期表現(xiàn)為上腹不適，約為80%患者有此表現(xiàn)，將近50%胃癌患者有明顯食欲減退或食欲不振。晚期可消滅乏力，腰背疼及梗阻后消滅惡心、嘔吐、進食困難。腫瘤外表潰瘍時消滅嘔血、黑便。2大，同時貧血、消瘦、腹水等惡液質(zhì)表現(xiàn)。3/球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗特別。4、X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動狀況、粘膜形態(tài)、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80%。5、纖維內(nèi)窺鏡檢查是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。6、脫落細胞學(xué)檢查有的學(xué)者主見臨床和x7、B8、CT檢查了解胃腫瘤侵害狀況，與四周臟器關(guān)系，有無切除可能。9、免疫學(xué)CEA、FSA、GCA、YMX胃潰瘍病史及曾進展過胃腸吻合手術(shù)者以及親屬中有胃癌史者均應(yīng)進展鋇餐及胃鏡檢查便準時明確診斷。高危人群目前比較確定屬于胃癌高危人群的是：1癌前病變是指有癌變傾向的良性疾病，如：(1)慢性萎縮性胃炎，癌變率可達10%;(23%;(3>2cm，多發(fā)且基底較寬者癌變率高;(4)胃局部切除者，殘胃癌變率可達0.3%-10%;(5)其他癌前病變，如巨大胃粘膜肥厚癥，疣狀胃炎等;(6)胃鏡活檢病理類型：①異形增生，也稱不典型增生，由慢性炎癥引起，如進展到重度不典型增生則可認為是癌前病變甚至被認為是早期癌;②胃間變則癌變時機多;③大腸型腸化生與胃癌發(fā)生關(guān)系親熱。2/熱燙食品，喜食致癌物質(zhì)亞硝酸鹽含量高的腌制、熏制、干海貨、隔夜菜，喜食燒烤的紅肉、常食用霉變食物、少食穎蔬菜等。3、長期酗酒及吸煙：酒精可使粘膜細胞發(fā)生轉(zhuǎn)變而致癌變。吸煙也是胃癌很強的危急因素，青少年時期開頭吸煙者危急性最大。4、有胃癌或食管癌家族史：患者家屬中胃癌發(fā)病率比正常人群高2~3倍。5、長期心理狀態(tài)不佳：如壓抑、憂愁、思念、孤獨、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責、罪反感、人際關(guān)系緊急、精神崩潰、生悶氣等，胃癌危急性明顯上升。6、某些特別職業(yè)：長期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑者及金屬行業(yè)工人，胃癌風(fēng)險明顯上升。7、地質(zhì)、水質(zhì)含有害物質(zhì)：地質(zhì)為火山巖、高泥炭、有深大斷層的地區(qū)，水中Ca/SO43，4苯并芘，泥炭中有機氮等亞硝3，4苯并芘的致癌作用。8、幽門螺旋桿菌(Hp)感染：有爭論稱約半數(shù)胃癌與幽門螺桿菌感染有關(guān)。國人約60%感染該菌，但僅0.03%的人群患胃癌。治療細則局限性腫瘤，臨床評價為可手術(shù)切除的患者首要治療方法：外科手術(shù)治療一般適應(yīng)證：胃癌患者無遠處轉(zhuǎn)移的患者，臨床評價可手術(shù)切除者。胃癌外科治療原則：分期：CT掃描+-EUS確定病灶范圍。腹腔鏡可能適用于某些患者。3或4級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腫瘤侵害后包繞主要大血管。遠處轉(zhuǎn)移或腹膜種植(包括腹水細胞學(xué)檢查陽性)Tis(T1aT閱歷的治療中心進展);T1b-T3:應(yīng)切除足夠的胃，以保證顯微鏡下切緣陰性(一般距腫瘤邊緣>=5cm;T4期腫瘤需要將累計組織整塊切除;胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃(D1)，推舉D2式手術(shù)，至少切除/檢查15個或更多淋巴結(jié);常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無必要，當脾臟或脾門處受累時可考慮脾切除術(shù);局部患者可考慮放置空腸養(yǎng)分管(尤其是進展術(shù)后放化療時)無法切除的腫瘤(姑息治療)：可切除局部胃，即使切緣陽性也可以承受;不需進展淋巴結(jié)清掃;連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術(shù)可能有助于緩解梗阻病癥;胃造口術(shù)和/或放置空腸養(yǎng)分管。實施細則:胃癌切除術(shù)式分為胃次全切除或全胃切除以及淋巴結(jié)擴大清掃術(shù)。對淋巴結(jié)清掃的范圍仍存在爭議。爭論尚未能證明D1切除(指將受累的近端胃、遠端胃或全胃切除，包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)))和D2切除(還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時要D2淋巴結(jié)切除，手術(shù)死亡率增加。關(guān)心療法:化/放療一般適應(yīng)癥：術(shù)前、術(shù)后關(guān)心化療患者胃癌的全身治療原則：(1)術(shù)前化療(包括胃食管結(jié)合部腺癌)：ECF(表柔比星、順鉑、5-Fu);ECF(2(5-Fua、承受上述術(shù)前化療的患者：ECF、ECFb、未承受上述術(shù)前化療的患者：ECF、ECF+/-鉑類。(3)術(shù)后化放療(包括胃食管結(jié)合部腺癌)：氟尿嘧啶類(5-Fu(4)轉(zhuǎn)移性或局部晚期腫瘤(不推舉進展放化療時)：DCF(多西他賽、順鉑、5-Fu)、ECF、ECF(5-Fu(5-Fu培他濱)(對于老年人或體力較差者)、紫杉醇為根底的方案。胃癌的放射治療原則：(1)近端三分之一/賁門/近端胃或胃食管結(jié)合部原發(fā)癌，照耀野應(yīng)當包括遠端食管3-5cm、左半橫膈膜和鄰近的胰體部。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：鄰近的食管四周、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)區(qū)。(2)中三分之一/(3)遠端三分之一/胃竇/幽門原發(fā)癌：a術(shù)前：假設(shè)腫瘤擴展到胃十二指腸結(jié)合部，放射野應(yīng)包括胰頭、十二指腸第一和其次段。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)b.術(shù)后：假設(shè)腫瘤擴展到胃十二指腸結(jié)合部，放射野應(yīng)包括胰頭和十二指腸殘端3-5cm。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)。(4)擋塊：需使用定制的擋塊來削減正常(60%肝臟<30Gy)、腎臟(至少一側(cè)腎臟的2/3<20Gy(<45Gy)、心臟(1/3心臟<50Gy,盡量降低肺和左心室的劑量，并使左心室的劑量降到最低)。(5)劑量：45-50.4Gy(1.8Gy/d)。實施細則：1.葉酸鈣)已被證明可提高II行33個周期ECFECF(MAGIC5年生存率分別為36.3%及23.0%。的標準治療方案。術(shù)后的放化療方案：在放療之前先給1個周期的氟尿嘧啶(含或不含亞葉酸鈣)化療，放療完畢后連續(xù)行2個周期一樣方案的化療。氟尿嘧啶化療應(yīng)在放療期間的前四天以及后三T3、T4期和(或)淋巴結(jié)陽性且未承受術(shù)前治療的胃或胃食管結(jié)合部5個周期的5-FU+甲酰四氫葉酸(CF45Gy治療方案。該推舉基于北美協(xié)作組的SWOG9008/INT-0116爭論[5]其結(jié)果顯示，術(shù)后化放療組患者的5年總生存率大約可提高15%。雖然該方案在美國被認為是胃癌的標準治療方案，但是因術(shù)式選擇的差異及對腹部化放療遠期毒性的擔憂，并未在歐洲國家獲得廣泛的認同。該試驗中僅有10%的患者承受了D2D1/D02023D2根治術(shù)后化放療有潛在的臨床獲益。術(shù)后化療方案：對于術(shù)前未承受ECF承受關(guān)心化療，NCCN和ESMO指南均未做出具體推舉。兩項指南中均提到一項來自日本的1059例承受根治性手術(shù)切除(D2及擴大的淋巴結(jié)清掃術(shù)式)的Ⅱ/Ⅲ期(日本分期)胃癌患者隨機分成兩組，一組術(shù)后承受12個月口服S-1的治療，另一組單純觀看。結(jié)果顯示，化療組及比照組患者的3年總生存率分別為81.1%和70.1%。爭論覺察，關(guān)心化療化療方案尚不清楚。我們期盼已完畢入組的CLASSIC(XELOX治療可手術(shù)胃癌的爭論)能供給更好的證據(jù)。放療的副反響包括惡心、嘔吐、體重減輕、腹瀉等病癥。較少見的副反響包括小腸梗阻，肝腎功能的損害。胃癌的最正確支持治療原則：(1)出血：出血是胃癌的常見病癥，可以是腫瘤出血，也可以是腫瘤相關(guān)病癥或治療引起的出血。急性出血(嘔血或黑便)的患者應(yīng)進展緊急內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查覺察出血點應(yīng)當進展內(nèi)鏡止血;內(nèi)鏡止血無效時可以考慮介入放射造影血管栓塞術(shù);(2)梗阻：梗阻的內(nèi)鏡治療球囊擴張、置入腸內(nèi)支架、置入膽管內(nèi)支架或PTCD外引流。(3)手術(shù)：胃空腸吻合旁路手術(shù);局部患者可行胃切除術(shù);外照耀治療;化療。(4)苦痛：外照耀治療;化療;假設(shè)患者有腫瘤相關(guān)性苦痛，應(yīng)進展評估和治療;置入胃支架后如消滅無法掌握的重度苦痛，則應(yīng)當明確苦痛性質(zhì)為無法控制時馬上內(nèi)鏡下去除支架，(5化療聯(lián)合全身化療。術(shù)前放化療包括放射治療和氟尿嘧啶(含或不含亞葉酸鈣)化療;或放射治療和氟脲的可能性。圍手術(shù)期間的化學(xué)療法：表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)手術(shù)后的化放療法：放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)手術(shù)前的化放療法：放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)或放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)+紫杉醇局限性腫瘤，臨床評價為不行手術(shù)切除的患者首要治療方法：化放療一般適應(yīng)癥：局限性腫瘤，臨床評價不行以手術(shù)的患者主要的化放療方案：放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)或放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)+紫杉醇晚期轉(zhuǎn)移的胃癌患者首要治療方法：化/放療一般適應(yīng)癥:胃癌晚期，已有遠處轉(zhuǎn)移，臨床評價不行手術(shù)者實施細則：常用的化療方案包括：ECF(表阿霉素，順鉑和氟尿嘧啶)，DCF(多西紫杉醇，順鉑和氟尿嘧啶)，ELF+CF+5-Fu+XELODAXELODAEOX(表柔比星，奧沙利鉑和氟尿嘧啶)與氟脲嘧啶化學(xué)放射治療(放化療)。對于晚期胃癌，NCCN指南推舉的化療方案包括有1類證據(jù)的DCF、ECF、ECF改進方案，以及有2BDCF嘧啶類和以紫杉醇為根底的方案。單藥XELODA劑量：2500劑量：2500mg/(m2.d)給藥途徑：口服給藥頻率：d1-14療程：每3周為一周期術(shù)后，需要化療，因體質(zhì)問題無法進展或完成化療建議術(shù)后2-3年承受辨證中藥+抗癌中藥注射劑聯(lián)合治療，術(shù)后3-5年病情穩(wěn)定，可承受單純辨證中藥湯劑+中成藥;完成西醫(yī)治療的，術(shù)后2-3年承受單純辨證中藥湯劑+中成藥為主，術(shù)后3-5年病情穩(wěn)定可以減量或者依據(jù)季節(jié)服用中藥。隨訪要點6個月隨訪1次，共3~5年;以后每年1次。同時依據(jù)臨床狀況進展CBC、血清生化檢測、影像學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查。對于承受治療的患者，應(yīng)監(jiān)測維生素B12水平及鐵缺乏狀況，有指征時應(yīng)予治療。預(yù)了解更多關(guān)于胃癌的醫(yī)學(xué)常識請點擊鏈接：“:///wa/2023/0417/127332.html“:///wa/2023/0417/127332.html胃癌早中晚期治療流程疾病分期 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