心臟超聲診斷學(xué)

超聲診斷學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病張文君

冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┦且环N常見病、多發(fā)病。近年來由于2DE的迅猛發(fā)展，各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，超聲心動圖在冠心病的診斷及治療效果的評估上日益顯得重要[冠狀動脈的觀察]

超聲心動圖可以觀察冠狀動脈的起源、走行、形態(tài)及其內(nèi)血流，從而為冠心病患者冠狀動脈狹窄提供重要依據(jù)正常冠狀動脈分別起源于左右冠狀動脈竇，二維超聲心動圖（2DE）在心底短軸切面于主動脈根部4~5點鐘處可見左冠狀動脈開口；右冠狀動脈在主動脈根部約10點鐘處在找到左右冠狀動脈開口后，適當調(diào)整探頭的方位可顯示左右冠狀動脈主干及其分支[心肌缺血的評估]超聲心動圖對冠心病的主要任務(wù)之一就是判斷心肌缺血。心肌缺血時，在心電圖和癥狀出現(xiàn)之前即產(chǎn)生節(jié)段性室壁運動異常（regionalwallmotionabnormality，RWMA）。2DE結(jié)合運動或藥物負荷試驗可以及時有效地評價節(jié)段性心肌缺血（一）室壁的區(qū)分

2DE對室壁運動節(jié)段的劃分方法很多，僅介紹最常見的16節(jié)段劃分法16段左室分析法將左室分為前間隔、后壁、前壁、下壁、室間隔及側(cè)壁；其中前間隔、后壁各分為中段、基底段，前壁、下壁、室間隔、側(cè)壁各分為心尖段、中段和基底段，總計16段（二）室壁的冠脈血供及其與室壁運動的關(guān)系前壁中下部及室間隔前2/3由左前降支供應(yīng)左室前壁上部、側(cè)壁、后壁及其乳頭肌由左回旋支供應(yīng)右室壁及室間隔后1/3由右冠狀動脈的后降支供應(yīng)心尖部由左前降支供應(yīng)超聲心動圖觀察的RWMA與冠狀動脈三個主要分支的解剖分布一致，所以臨床上經(jīng)常根據(jù)2DE所觀察到的RWMA的部位可推測梗塞相關(guān)血管（三）RWMA的觀察RWMA是冠心病在2DE上的突出特征，它主要表現(xiàn)在兩個方面：收縮期運動異常（心內(nèi)膜收縮期運動異常），包括運動幅度降低、運動消失或反向運動收縮期室壁增厚（收縮期心內(nèi)膜與心外膜的間距）異常，包括收縮期室壁增厚率降低、消失[超聲心動圖表現(xiàn)]

急性心肌梗死：①局部心室壁運動異常伴不協(xié)調(diào)；②室壁收縮期增厚率異常；③正常心肌代償性運動幅度增強陳舊性心肌梗死：①局部室壁運動減弱伴運動不協(xié)調(diào)；②局部室壁收縮期增厚率下降：③局部室壁變薄，回聲明顯增強[心肌梗死合并癥的超聲觀察]（一）心肌梗死后室壁瘤(真性室壁瘤)室壁瘤通常在急性心肌梗死后一年內(nèi)產(chǎn)生，是心肌梗死時常見并發(fā)癥，室壁瘤的產(chǎn)生是由于梗死區(qū)心肌擴張變薄，心肌壞死、纖維化，少數(shù)鈣化，心室內(nèi)壓力使其逐漸向外膨出所致超聲心動圖表現(xiàn)：心室腔在收縮期和舒張期均向外膨出，膨出部分與心室腔自由交通；膨出部位室壁運動消失或呈矛盾運動（二）左室假性室壁瘤左室假性室壁瘤是由于梗死心肌穿孔后局部心包和血栓等物質(zhì)包裹血液形成的一與左室腔相交通的囊腔。這多由右冠狀動脈阻塞所致，故多發(fā)生在左室后壁或后側(cè)壁超聲心動圖表現(xiàn)：左室腔外有一無回聲的腔，左室壁連續(xù)性突然中斷形成一個狹窄的孔，心外無回聲的腔與左室借此孔相交通；脈沖多普勒探察時于破口處可探及雙期、雙相分流信號；彩色多普勒可見瘤體內(nèi)血流緩慢、紊亂真性室壁瘤與假性室壁瘤的鑒別1、室壁瘤瘤頸處與瘤體周圍心肌的關(guān)系真性室壁瘤的瘤壁與瘤周圍心肌相延續(xù)，其間未見連續(xù)性中斷，瘤壁仍為心肌的一部分；而假性室壁瘤則相反，瘤壁并非為室壁膨出所致，而是由周圍組織和心包粘連所形成，室壁瘤瘤頸處可見心肌連續(xù)性中斷，故臨床稱“假性室壁瘤”2、室壁瘤瘤頸處的直徑與瘤體深度之比真性室壁瘤瘤頸處的直徑比瘤體深度大，而假性室壁瘤瘤頸處的直徑較大3、瘤體內(nèi)血流形式真性室壁瘤直徑較大，瘤體較淺，因而其入口處血流緩慢；而假性室壁瘤開口細小，速度較快，瘤體內(nèi)出現(xiàn)血流紊亂（三）室間隔穿孔室間隔穿孔是急性心肌梗塞的嚴重并發(fā)癥，穿孔部位多在左冠狀動脈梗塞所致的大面積前壁梗塞所涉及的心尖間隔部，多數(shù)為一個穿孔，直徑小于4mm，亦可能為多個小穿孔超聲心動圖表現(xiàn)：心尖和劍下四腔圖以及胸骨左緣短軸圖上對于檢出室間隔斷裂最有價值，其表現(xiàn)與先天性心臟病肌部室間隔缺損表現(xiàn)相同（四）乳頭肌斷裂超聲心動圖上表現(xiàn)和腱索斷裂近似（五）乳頭肌功能不全超聲心動圖表現(xiàn)：左室擴大，乳頭肌反射增強，二尖瓣脫垂，RWMA，但無乳頭肌斷裂時的二尖瓣連枷樣運動；多普勒超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流。（六）心室內(nèi)血栓形成冠心病人的左室附壁血栓常發(fā)生在急性前壁心肌梗塞和室壁瘤形成的情況下，而孤立性下壁梗塞較少發(fā)生血栓超聲心動圖表現(xiàn)：左室腔內(nèi)出現(xiàn)反射光團，血栓以心尖部最多見；血栓附著處的室壁常有運動異常，其中以矛盾運動最為常見彩色多普勒超聲診斷梗死性室間隔缺損一例

患者男，60歲。胸悶、胸痛伴呼吸困難3天

查體：神清，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺聞及少許濕羅音。心音弱，心率104次/分，心律齊，胸骨左緣可聞及4/6級收縮期雜音伴有震顫。腹平軟，肝右肋下2cm，脾不大，雙下肢輕度水腫。心電圖示竇性心動過速，急性下壁心梗。X－線胸片示雙肺紋理清，肺門不大，左心室增大

彩色多普勒超聲心動圖示：左房、室腔擴大，左室內(nèi)徑56mm，左房內(nèi)徑37mm。胸骨旁左室長軸切面、乳頭肌短軸切面及心尖四腔切面均可見室間隔中下段連續(xù)性中斷約11mm左右；連續(xù)多普勒測得上述中斷處血流為收縮期向上的湍流頻譜，最高流速達4.3m/s，彩色多普勒可探及一束五彩鑲嵌的左向右分流血流信號，跨瓣壓差為73mmHg；二尖瓣可見少量返流，三尖瓣亦見少量返流。超聲診斷為：心肌梗死、室間隔穿孔川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥，是一種原因不明的急性嬰幼兒發(fā)熱性疾病，伴皮膚黏膜病變及頸部淋巴結(jié)腫大主要病變?yōu)槿硇匝苎?，主要病理變化位于心血管系統(tǒng)，尤其對冠狀動脈的損害川崎病Kawasaki病超聲心動圖表現(xiàn)冠狀動脈病變分為四