柴胡類經(jīng)方的臨床應(yīng)用

柴胡類經(jīng)方的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共82頁(yè)柴胡類經(jīng)方的臨床應(yīng)用

與現(xiàn)代研究第2頁(yè)/共82頁(yè)

柴胡類經(jīng)方：主要指以柴胡為主藥、功能主治有相似之處的經(jīng)方，如小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡桂枝湯，柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡桂枝干姜湯，四逆散等。第3頁(yè)/共82頁(yè)（一）【原文】1、太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。（37）2、傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（98）一、小柴胡湯

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3、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。（99）4、得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者與柴胡湯，后必下重；本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。（100）第5頁(yè)/共82頁(yè)5、傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（101）6、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。（102）第6頁(yè)/共82頁(yè)

7、傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。（103）8、傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日哺所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（107）

第7頁(yè)/共82頁(yè)9、太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔，故知極吐下也。（127）10、婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。（149）第8頁(yè)/共82頁(yè)

11、傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。（153）

第9頁(yè)/共82頁(yè)12、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（154）第10頁(yè)/共82頁(yè)

13、陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。（232）14、陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（233）

第11頁(yè)/共82頁(yè)15、陽明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫。刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。（234）

第12頁(yè)/共82頁(yè)16、嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。（378）17、傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之。（393）第13頁(yè)/共82頁(yè)（二）【組成與用法】柴胡半斤黃芩三兩人參三兩半夏半升（洗）甘草（炙）生姜各三兩（切）大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏人參，加栝蔞實(shí)一枚。若渴，去半夏，加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。（與98條條文）第14頁(yè)/共82頁(yè)小柴胡湯為和解劑的主方柯韻伯：“少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方”柴胡為君，既能疏散外邪，又可調(diào)達(dá)情志，用之有“火郁發(fā)之”、“木郁達(dá)之”之意，輔之黃芩清郁熱，并制柴胡之辛散，配半夏降逆燥濕化痰，含“辛開苦降”之法，又“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故佐以黨參、甘草、，并以生姜、大棗為使，益氣健脾養(yǎng)胃，并能鼓舞胃氣以助散邪。方中一寒一熱，一表一里，一升一降，相互依存，相互制約，可達(dá)和解少陽，疏暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)升降，宣通內(nèi)外之效。第15頁(yè)/共82頁(yè)小柴胡湯組方特點(diǎn)1、扶正祛邪，鼓邪外出2、和解表里，清解半表半里之邪熱3、既能調(diào)和脾胃，又能疏利肝膽4、調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的升降出入5、既可增強(qiáng)透邪外出之力，又能預(yù)防邪陷太陰之變。第16頁(yè)/共82頁(yè)小柴胡湯的組方機(jī)制

小柴胡湯的組方機(jī)制具有升降氣機(jī)、調(diào)整寒熱、扶正祛邪等功能特征。第17頁(yè)/共82頁(yè)升降氣機(jī)

人體的氣化運(yùn)動(dòng)主要是處于升與降、出與入的矛盾統(tǒng)一體中。升降出入是生理功能與生命活動(dòng)的概括，升降出入失調(diào)則必然會(huì)導(dǎo)致臟腑氣血功能的紊亂而產(chǎn)生疾病。小柴胡湯方中柴胡輕清升散，善于疏肝，解少陽氣郁，同時(shí)柴胡能“主心腹腸胃結(jié)氣”，黃芩苦寒清降，與柴胡配伍，一升一降，使膽氣得以條達(dá)疏暢。半夏宣暢中焦，升降氣機(jī)，以和合于膽，使膽氣藉中氣以行，與柴胡相合以宣散升發(fā)，與黃芩相合以降泄止逆。生姜助柴胡以宣郁散邪，與半夏相合以降逆和胃。人參、甘草、大棗甘補(bǔ)調(diào)中，益氣健脾，脾土健旺，樞機(jī)通利，則有助于肝氣條達(dá)，氣機(jī)疏暢，諸藥相合，升中寓降，降中寓升，使氣機(jī)升降協(xié)調(diào)。第18頁(yè)/共82頁(yè)調(diào)整寒熱

對(duì)人體因諸種致病因素的侵?jǐn)_而破壞在生理狀態(tài)下的一種“陰平陽秘”的有序狀態(tài)，小柴胡湯是針對(duì)寒熱錯(cuò)雜而言，法當(dāng)寒熱并用。方中柴胡性苦、微寒，在方中具有疏邪透熱之功，使熱自外散。黃芩苦寒，善清少陽之膽熱，使膽熱從內(nèi)而消;與柴胡配伍合以消散肝膽之熱。半夏、生姜辛溫祛脾之寒，人參、甘草、大棗甘溫以補(bǔ)氣和中。諸藥相合，寒熱并用，使寒熱協(xié)調(diào)。第19頁(yè)/共82頁(yè)扶正祛邪

在疾病的發(fā)展過程中，針對(duì)小柴胡湯證的發(fā)病是由于正氣內(nèi)虛，邪氣入侵所致。方中柴胡與黃芩配伍以消散肝膽之熱，生姜、半夏配伍以祛脾胃之寒，四藥相合以祛邪。人參、甘草、大棗益氣和中以扶正。諸藥相合，祛邪以扶正，扶正以祛邪，兩者體現(xiàn)了辨證的統(tǒng)一。第20頁(yè)/共82頁(yè)小柴胡湯療效有關(guān)小柴胡湯的療效，《傷寒論》101條、149條都提出了“必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解’，。230條提出“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈濈然汗出而解?！边@里指出，服小柴胡湯后，機(jī)體發(fā)生如下變化:第一，正氣增強(qiáng)，抗邪有力。第二，津液布生，化汗有源。第三，胃氣調(diào)和，氣津通下。而胃氣和，升降調(diào)，樞紐通，津液布達(dá)內(nèi)外，邪隨汗散。這些實(shí)質(zhì)上是陰陽的自和。正如仲景所云:“陰陽自和必自愈”。從而將小柴胡湯的組方機(jī)制提高到了陰陽這一對(duì)立統(tǒng)一學(xué)說上。第21頁(yè)/共82頁(yè)

（三）【主治臨床病證】1、呼吸系統(tǒng)：胸滿脅痛、咳，如結(jié)核性胸膜炎，肺結(jié)核，感冒（普通感冒、流行性感冒），肺炎，慢性支氣管炎，支氣管哮喘,咽峽炎，扁桃腺炎

2、消化系統(tǒng)：嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、腹中痛、脅下痞硬、大便溏,如胃炎，消化性潰瘍，胃腸神經(jīng)官能癥，肝炎，肝硬化，慢性膽囊炎，膽道功能紊亂

3、腎系疾病：小便不利、小便難，如腎盂腎炎，腎病綜合征，糖尿病腎病

4、婦科疾?。簾崛胙?，如產(chǎn)后發(fā)熱，妊娠惡阻

5、瘧疾：往來寒熱,如瘧疾

6、發(fā)熱性疾?。和藷嶙饔玫?2頁(yè)/共82頁(yè)從文獻(xiàn)研究中分析：

從1998－2002共5年間發(fā)表研究小柴胡湯文獻(xiàn)共567篇，共中臨床應(yīng)用研究占432篇，主要分布在內(nèi)科（269）婦科（45）兒科（34）眼科（36）耳科（9）口腔科（8）。第23頁(yè)/共82頁(yè)所治疾病主要為胃腸炎（69）病毒性肝炎（40）更年期綜合癥（30）膽囊炎（27）心力衰竭（26）咳嗽（26）哮喘（25）不寐（24）傳染性單核細(xì)胞增多癥（21）腦功能障礙綜合癥（19）癲癇（17）神經(jīng)分裂癥（16）孕中高低熱（15）癌癥發(fā)熱（12）坐骨神經(jīng)痛（8）第24頁(yè)/共82頁(yè)小柴胡湯藥理實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)共85篇其中：調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用（19）抗胃腸炎（17）抗病毒性肝炎（16）抗病毒性心肌炎（5）抑制肝硬化與肝纖維化（5）第25頁(yè)/共82頁(yè)（四）【現(xiàn)代研究】1、抗炎作用小柴胡湯的抗炎作用，已被許多實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。小柴胡湯作用的主要靶細(xì)胞為巨噬細(xì)胞，并使其產(chǎn)生淋巴細(xì)胞活性因子白介素1（IL-1）和促進(jìn)巨噬細(xì)胞清除碳粒的作用。近年研究認(rèn)為，其抗炎作用是通過抑制花生四烯酸的連鎖反應(yīng)，機(jī)制是小柴胡湯作用于巨噬細(xì)胞，在直接抑制花生四烯酸游離的同時(shí)還誘導(dǎo)糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素類物質(zhì)，從而抑制磷脂酶A2的活性，抑制前列腺素的產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎作用。第26頁(yè)/共82頁(yè)2．免疫調(diào)節(jié)作用小柴胡湯能調(diào)節(jié)免疫。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，小柴胡湯通過激活巨噬細(xì)胞，提高小鼠腹腔巨噬細(xì)胞對(duì)雞紅細(xì)胞的吞噬功能，在直接應(yīng)用于巨噬細(xì)胞發(fā)揮免疫激活作用的同時(shí)，還間接作用于枯否氏細(xì)胞，使雌二醇受體量呈枯否氏細(xì)胞濃度依賴性增強(qiáng)而發(fā)揮免疫激活作用。小柴胡湯對(duì)細(xì)胞分裂素活性、多克隆B細(xì)胞活性及佐劑活性均有誘導(dǎo)作用。小柴胡湯能促進(jìn)B細(xì)胞成熟，并促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生抗體。小柴胡湯能抑制艾滋病毒（HIV）感染者外周血分離出的單核細(xì)胞（MNC）、多形核白細(xì)胞（PMNC）產(chǎn)生前列腺素E2（PGE2），抑制HIV，調(diào)節(jié)HIV感染者的免疫功能。第27頁(yè)/共82頁(yè)3、對(duì)消化系統(tǒng)的作用（1）抗肝損害作用：小柴胡湯能抑制大鼠肝損害模型的肝損害進(jìn)展，增加肝組織血流量。并有直接抗肝纖維化的作用，對(duì)肝硬變的修復(fù)有積極意義。（2）利膽及保護(hù)胃粘膜作用：小柴胡湯在膽道內(nèi)壓升高時(shí)能使膽道括約肌松弛迅速并且充分，防止膽汁淤滯。對(duì)膽石酸致肝膽系統(tǒng)障礙的實(shí)驗(yàn)大鼠，小柴胡湯有抑制膽囊腫大、膽石形成、膽管擴(kuò)張以及組織學(xué)上的肝纖維化作用。并且小柴胡湯對(duì)慢性返流性胃炎模型大鼠的胃粘膜損傷有明顯的保護(hù)效果。第28頁(yè)/共82頁(yè)4．抗癌作用小柴胡湯作為肝致癌預(yù)防劑，可以降低癌癥的發(fā)生率，有直接抑制癌細(xì)胞增殖的作用。通過小柴胡湯試管內(nèi)對(duì)11種不同分化程度的人肝、膽道系統(tǒng)癌細(xì)胞株的觀察，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯呈濃度依賴性抑制效果，特別是對(duì)膽囊、膽道系統(tǒng)腺癌細(xì)胞株作用明顯，主要是抑制細(xì)胞周期的G0/G1期。近年來小柴胡湯預(yù)防肝癌的效果及對(duì)肝癌細(xì)胞增殖的抑制效果的臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，其抗腫瘤作用機(jī)制主要有三個(gè)方面：①免疫調(diào)節(jié)作用，即小柴胡湯能激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）的活性，產(chǎn)生抗腫瘤效果；②對(duì)培養(yǎng)的肝癌細(xì)胞增殖有抑制效果；③對(duì)癌細(xì)胞凋亡有誘導(dǎo)作用。第29頁(yè)/共82頁(yè)（五）【臨床應(yīng)用】

本方以《傷寒論》第103條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，作為辨證要點(diǎn)。所謂“有柴胡證”，是指柴胡四證，即往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔?！暗娨蛔C”，就可投小柴胡湯。寒熱往來是少陽特有的熱型，但胸脅苦滿比前者更重要，因前者不僅見于少陽病，也可見于諸種疾病。所以有人將小柴胡湯證稱之為胸證。第30頁(yè)/共82頁(yè)寒熱往來為少陽病典型熱型，其特點(diǎn)為寒往熱來、熱往寒來，發(fā)無定時(shí)。其他熱型證屬少陽亦可選用。如“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”“續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)如瘧狀”第31頁(yè)/共82頁(yè)胸脅苦滿為邪入少陽經(jīng)的典型證候胸脅苦滿應(yīng)包括胸脅心下兩部分，其證不輕重之別、范圍大小之異。胸滿（110、265）胸脅硬滿（107、232）脅下硬滿（267、98、101）心中痞硬（170）心下痞硬（痛）（151、147、106）第32頁(yè)/共82頁(yè)喜嘔表現(xiàn)為干嘔或嘔吐酸水，是因膽屬木而主火，火邪郁而不散，橫逆犯上，犯于胃則出現(xiàn)喜嘔。甚至出現(xiàn)不欲飲食。第33頁(yè)/共82頁(yè)劉渡舟認(rèn)為“小柴胡湯，少陽病主方也，少陽諸證，以口苦為第一證”。少陽病提綱證即為“口苦，咽干、目?！逼淇诳嘣谇埃从沉丝诳嘣诒孀C中的重要性?！盎鹬犊唷?，但他經(jīng)之火，甚少口苦，唯有肝膽有火，多見口苦，故該癥狀反映少陽邪熱。因此認(rèn)為“但見一癥”，當(dāng)以口苦為先。第34頁(yè)/共82頁(yè)1．內(nèi)科病(1)用于瘧疾，以寒熱往來、胸脅苦滿，作為投藥指征。

(2)結(jié)核性胸膜炎（干性、濕性）、肺結(jié)核患者，具有胸痛、發(fā)熱、咳嗽時(shí)，可投小柴胡湯。當(dāng)結(jié)核患者對(duì)第一線抗癆藥產(chǎn)生耐藥性或中毒時(shí)，具有特殊意義。對(duì)頸淋巴結(jié)核亦頗有療效，尤以對(duì)瘡口久久不能愈合者，具有卓著療效。此外，小柴胡湯與抗癆藥并用，不但有相須作用（協(xié)同作用），而且可減少抗癆藥對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)的中毒癥狀。（3）對(duì)普通感冒、流感、肺炎等疾病，只要屬少陽熱型者，均可投小柴胡湯，或這些病的發(fā)熱屬微熱者，也可投本方。（4）慢性支氣管炎患者，其咳嗽不甚、痰不多，但以胸悶為甚者，應(yīng)投小柴胡湯。第35頁(yè)/共82頁(yè)

（5）發(fā)熱性疾病：《傷寒論》中有微熱的條文，不是純表證的微熱，而是半表半里或里證的微熱，此微熱與西醫(yī)病灶性微熱有相同之處。凡由于病灶感染，其熱型屬微熱的患者，如感冒、咽峽炎、扁桃腺炎、慢性膽囊炎、腎盂腎炎等，均可投小柴胡湯。而對(duì)功能性微熱或非感染性發(fā)熱或身有熱感的患者，小柴胡湯亦為有效的內(nèi)服退熱方。（6）凡具有胸痛或胸脅脹痛、胃脘痞滿、少食納減、惡心嘔吐，或有腹脹痛癥狀者，不論其是胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥，還是肝炎、慢性膽囊炎、膽道功能紊亂等，均應(yīng)投小柴胡湯。第36頁(yè)/共82頁(yè)

（7）防治癌癥及艾滋?。盒〔窈鷾赏ㄟ^免疫機(jī)制阻止肝硬變向肝細(xì)胞癌（HCC）方向發(fā)展。對(duì)5例愛滋病患者（AIDS）和4例愛滋病毒（HIV）抗體陽性的血友病患者，用小柴胡湯治療，結(jié)果使輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞均增加。2．婦產(chǎn)科病（1）產(chǎn)后感染發(fā)熱，伴有頭暈、頭痛、胸悶口苦、納少等癥，投小柴胡湯。（2）小柴胡湯對(duì)妊娠惡阻具有欲吐伴微熱者有良效。第37頁(yè)/共82頁(yè)

小柴胡湯的適應(yīng)病證廣泛的原因有

（1）小柴胡湯是寒熱并用的方劑，具有調(diào)和陰陽、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、暢達(dá)氣機(jī)的作用，而以調(diào)和陰陽更顯重要?！鹅`樞·根結(jié)第五》指出：“陰陽失調(diào)，何補(bǔ)何瀉？”必投調(diào)和之劑而愈?！秱摗返?8條指出：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈”，也寓此意。第38頁(yè)/共82頁(yè)

（2）五臟六腑的病證，往往因膽氣不能正常升發(fā)而引起，所以要從少陽論治。《素問·六節(jié)臟象論篇第九》指出：“凡十一臟，皆取決于膽也”。李東垣說：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之，所以十一臟取決于膽也”。小柴胡湯是少陽病的主劑，因此許多臟腑的疾病，均可投小柴胡湯。

第39頁(yè)/共82頁(yè)（3）小柴胡湯的君藥是柴胡，有三大特點(diǎn)，其一能開郁暢氣，疏利肝膽，通利六腑，推陳致新，調(diào)整氣機(jī)的出入升降，其二對(duì)木郁則能達(dá)之，對(duì)火郁則能發(fā)之，其三獨(dú)具清熱退燒的作用。柴胡有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱、鎮(zhèn)咳、抗炎、減少毛細(xì)血管通透性、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、推進(jìn)小腸內(nèi)容物、降壓等作用。不少學(xué)者認(rèn)為，柴胡可作用于大腦邊緣系，其邊緣系為內(nèi)臟腦，因此，五臟六腑有病，可投小柴胡湯。第40頁(yè)/共82頁(yè)（六）【合方應(yīng)用】1．小柴胡湯合桂枝茯苓丸本合方對(duì)非腫瘤性乳房腫塊，觸之柔軟而疼痛，常伴有胸痛或月經(jīng)來潮時(shí)加劇者，有良好療效，服后腫塊和疼痛均可消失，尤以乳房疼痛消失最快。腮腺炎所繼發(fā)的睪丸炎或結(jié)核性睪丸炎，其紅腫熱痛不明顯者，可投本合方。面部粉刺（青年痤瘡）呈暗紅色或黃褐色的隆起，伴有胸脅苦滿或下腹部有壓痛者，長(zhǎng)期服用，有較好療效。第41頁(yè)/共82頁(yè)2．小四五湯小柴胡湯、四物湯、五苓散的合方，取三方的字頭簡(jiǎn)稱為小四五湯。本合方適應(yīng)病證很廣，療效亦佳。（1）對(duì)急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征，療效優(yōu)于越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯、五苓散、真武湯、春澤湯、實(shí)脾飲、八味地黃丸、濟(jì)生腎氣丸等；對(duì)消腫、消除尿蛋白和紅細(xì)胞，以及改善全身狀態(tài)，有療效快而效果持久的特點(diǎn)。（2）小四五湯治療特發(fā)性浮腫，本病的特點(diǎn)是顏面浮腫以眼瞼為重，四肢浮腫以下肢為重，尤以勞動(dòng)后和立位最明顯，清晨浮腫輕或不浮腫，下午浮腫重，常伴有頭痛、惡心、發(fā)紺、口渴、小便不利、舌質(zhì)暗、苔白，脈沉弦。第42頁(yè)/共82頁(yè)

（3）對(duì)急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎，投以小四五湯，能較快的消除膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)和尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性，同時(shí)能改善全身癥狀。尤其對(duì)長(zhǎng)期用抗生素，而尿常規(guī)和尿培養(yǎng)仍未轉(zhuǎn)陰性，全身狀態(tài)差的患者，用本合方具有明顯療效。（4）小四五湯對(duì)于眼科疾病，也頗有療效，常用于中心性視網(wǎng)膜炎、慢性軸性視神經(jīng)炎、虹膜炎、硬化性角膜炎、角膜實(shí)質(zhì)炎等。（5）小四五湯用于青壯年前列腺炎，也有較好的療效。第43頁(yè)/共82頁(yè)3．小柴胡湯合半夏厚樸湯本合方常用于百日咳、慢性支氣管炎、哮喘、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥，均以胸脅苦滿、腹脹、精神抑郁，作為投藥指征。4．小柴胡湯合麻杏石甘湯本合方對(duì)喘息型支氣管炎，尤其對(duì)小兒的喘息型支氣管炎，療效顯著。第44頁(yè)/共82頁(yè)5．柴陷湯這是小柴胡湯與小陷胸湯的合方。（1）用于急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘時(shí)，以胸脅苦滿、胸痛、心下痞滿、少食納減、咳痰黃稠，作為投藥指征。其中支氣管擴(kuò)張癥，若伴有咳血時(shí)，應(yīng)合千金葦莖湯；若痰難以咳出者，合皂角丸。（2）用于胸膜炎、肋間神經(jīng)痛，以胸脅疼痛、心下痞滿，作為投藥指征。（3）用于肝炎、膽囊炎、膽道功能紊亂，以胸脅苦滿疼痛、心下痞滿按之則痛、脈弦，苔薄黃、轉(zhuǎn)氨酶高，作為投藥指征。（4）用于慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、十二指腸郁積癥時(shí)，其證的特點(diǎn)必須是寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見，方可投藥。第45頁(yè)/共82頁(yè)此外小柴胡湯化裁及證治可見于以下多種變化兼汗法類配桂枝：主治少陽風(fēng)寒瘧，偏表者；配防風(fēng)：主治少陽寒風(fēng)痙，偏表者；配香薷：主治少陽暑瘧，寒暑郁熱者；配川芎：主治少陽兼太陽風(fēng)寒凝滯經(jīng)脈者配葛根：主治少陽風(fēng)寒，初及陽明，郁熱未盛者。第46頁(yè)/共82頁(yè)兼清類合白虎湯：主治風(fēng)郁暑熱、少陽兼陽明者配梔子、茵陳：主治濕熱發(fā)黃，少陽兼陽明者加桑白皮：主治少陽郁火迫肺者。配黃連：主治少陽兼少陰，火郁動(dòng)血者；合二妙散：主治內(nèi)濕郁熱，太陰兼少陽者。加地骨皮：主治少陽火郁，內(nèi)及少陰者。第47頁(yè)/共82頁(yè)兼下法配大黃或芒硝：主治外寒不解、里熱欲結(jié)，少陽兼陽明者（如小兒傷寒里熱，惡熱，出頭露面，揚(yáng)手?jǐn)S足，煩躁燥糞，掀衣氣粗）配大黃和芒硝：主治少陽傷寒，化熱內(nèi)結(jié)陽明者（婦人傷寒，頭痛脈浮，醫(yī)反之下，等）第48頁(yè)/共82頁(yè)兼溫法合平胃散：主治太陰兼少陽，寒暑或寒濕夾滯者。配干姜：主治瘧發(fā)少陽，兼涉太陰，寒痰伏火者。第49頁(yè)/共82頁(yè)兼消類合五苓散：主治少陽兼太陰，濕重者合二陳湯：主治少陽風(fēng)寒，夾痰如瘧者加厚樸、山楂：主治痰食滯熱，陽明兼少陽者。配桃仁、五靈脂：主治婦人感寒，厥陰瘀滯者。還有兼吐類、補(bǔ)類、通類等等。第50頁(yè)/共82頁(yè)小柴胡湯的副作用日本：1991年4月日本衛(wèi)生部提出要注意小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎的副作用的通告。1992年報(bào)道小柴胡湯和干擾素合用引起間質(zhì)肺炎，此后又有報(bào)道投小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎50例(其中8例死亡)，肝硬化及肝癌患者應(yīng)用后病情加重。因此又規(guī)定懷疑肝硬化的患者其血小板在100萬/L以下禁用小柴胡湯。第51頁(yè)/共82頁(yè)小柴胡湯的副作用中國(guó)：1980-2000報(bào)道了4例3例：治療少陽病時(shí)沒有顧及到陰虛而用了大量柴胡(25-30克)，使陰更加受損，營(yíng)衛(wèi)不和，陰不內(nèi)守，造成發(fā)汗、惡寒。另1例：少陽病治療正確，但癥狀消失后，仍繼續(xù)服用，損傷了肝陰，引起目干、視物模糊等。是副作用還是誤用？第52頁(yè)/共82頁(yè)小柴胡湯的副作用小柴胡湯致間質(zhì)性肺炎死亡事件調(diào)查1、日本主張肝炎患者長(zhǎng)期使用小柴胡湯，可以改善肝功能。有文章認(rèn)為：“漢方藥非常安全，長(zhǎng)期服用也沒有問題”，“漢方的證容易消失，這是重要的有效信號(hào)，但即使肝功能沒有恢復(fù)，證也可以消失。只是證消失了就認(rèn)為成功了，這樣會(huì)耽誤病情”，因此主張長(zhǎng)期服用。第53頁(yè)/共82頁(yè)小柴胡湯的副作用2、日本應(yīng)用小柴胡湯按西醫(yī)病癥用藥，禁止學(xué)生讀《傷寒論》，也就是不按少陽病用藥，不按小柴胡湯證用藥。3、為什么發(fā)生間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎是肺炎的一種，肺細(xì)胞壁發(fā)生炎癥，伴有發(fā)熱、干咳或痰難以咯出，病情惡化則呼吸困難，甚至死亡。中醫(yī)認(rèn)為這是肺陰虛，應(yīng)選用養(yǎng)陰清肺湯、百合固金湯等潤(rùn)肺、清肺熱的方藥。此時(shí)繼續(xù)使用小柴胡湯，于證不合。因此認(rèn)為：這是在對(duì)中醫(yī)理論無知的情況下，對(duì)患者的誤治造成的，不應(yīng)歸于小柴胡湯的副作用。第54頁(yè)/共82頁(yè)二、柴胡桂枝湯（一）【原文】

傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（151）

《外臺(tái)》柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛者?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第55頁(yè)/共82頁(yè)（二）【組成與用法】柴胡四兩黃芩人參芍藥桂枝生姜各一兩半甘草一兩半夏二合半大棗六枚上九味，以水六升，溫服一升，日三服。第56頁(yè)/共82頁(yè)（三）【主治臨床病證】

柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方。因此，本方以小柴胡湯證和桂枝湯證作為辨證要點(diǎn)，即以小柴胡湯證為基礎(chǔ)，加上殘余的表證（微惡風(fēng)寒，肢節(jié)煩痛）。柴胡桂枝湯用于內(nèi)科雜病中，廣泛用于消化、神經(jīng)、呼吸、腎臟、婦產(chǎn)科等疾病的治療,常以心下痞滿、時(shí)腹痛、腹肌緊張、胸脅苦滿作為辨證要點(diǎn)。由七情所致的諸癥也屬于柴胡桂枝湯證。第57頁(yè)/共82頁(yè)（四）【現(xiàn)代研究】1．消化系統(tǒng)（1）對(duì)實(shí)驗(yàn)所致急性胃粘膜損害的保護(hù)作用：柴胡桂枝湯能保護(hù)胃粘膜，并能降低胃粘膜組織的LPO含量。（2）抗?jié)冏饔茫喊l(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯能抑制半胱胺所致的大鼠胃潰瘍的形成，能抑制胃酸分泌，尤其明顯抑制胃蛋白酶的分泌，還可抑制胃泌素分泌和防止半胱胺所致胰泌素的下降。并加強(qiáng)十二指腸粘膜的防御能力，從增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胃潰瘍形成的防御因子和抗攻擊因子兩方面發(fā)揮效應(yīng)。第58頁(yè)/共82頁(yè)

（3）促進(jìn)膽汁分泌：柴胡桂枝湯可使大鼠膽汁分泌量逐漸增加，并可加強(qiáng)膽汁酸刺激膽汁分泌，還可使離體肝細(xì)胞Ca2+濃度上升。（4）對(duì)胰腺的影響：柴胡桂枝湯有預(yù)防胰腺炎的效果，可能對(duì)胰腺腺泡的穩(wěn)定性有影響，有穩(wěn)定作用。在病理學(xué)方面，未給藥慢性胰腺炎模型組大鼠胰腺全部呈纖維化與脂肪置換，腺泡結(jié)構(gòu)明顯解體，并且間質(zhì)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，與慢性胰腺炎一致，而給藥組8只中2只僅有輕度水腫，不過對(duì)其它6只的腺泡解體、間質(zhì)及腺泡內(nèi)纖維化、細(xì)胞浸潤(rùn)病變無明顯影響。因而臨床可試用于預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)以及慢性胰腺炎急性加重。第59頁(yè)/共82頁(yè)2．神經(jīng)系統(tǒng)（1）抗驚厥作用：柴胡桂枝湯有較強(qiáng)的拮抗戊四唑致小鼠驚厥的作用，且減少驚厥后的死亡率，使驚厥平均開始時(shí)間延長(zhǎng)，并以腹腔注射給藥作用更明顯。能抑制戊四唑所致的蝸牛食道下神經(jīng)細(xì)胞的自發(fā)放電消失。細(xì)胞外實(shí)驗(yàn)表明，該方還能抑制戊四唑引起的突發(fā)性活動(dòng)，而后者是癲癇發(fā)作特征性的細(xì)胞內(nèi)電位變化。柴胡桂枝湯可使突發(fā)活動(dòng)中連續(xù)的鈣相關(guān)性改變的每個(gè)步驟都受到抑制，從而表現(xiàn)出對(duì)癲癇發(fā)作現(xiàn)象的全身性抑制作用。第60頁(yè)/共82頁(yè)

（2）使細(xì)胞松弛素B（C-B）所致大鼠腦皮質(zhì)原代培養(yǎng)神經(jīng)原軸索變形正?；淖饔茫河?7天齡Wistar系大鼠分離出大腦皮質(zhì)進(jìn)行大腦皮質(zhì)神經(jīng)原的原代培養(yǎng)，正常培養(yǎng)軸索呈線性伸展，24小時(shí)內(nèi)可見生長(zhǎng)錐；若加入C-B（5μg/mL），軸索便顯示成環(huán)現(xiàn)象，神經(jīng)元失去了大部分軸索；若培養(yǎng)開始同時(shí)加入C-B和柴胡桂枝湯則成環(huán)現(xiàn)象被抑制，生長(zhǎng)錐可見，并可使神經(jīng)節(jié)苷脂含量有所恢復(fù)，可觀察到GM1峰?？梢姴窈鹬芤种艭-B引起的成環(huán)現(xiàn)象，促其成活，對(duì)C-B引起的GM1消失有保護(hù)作用，提示柴胡桂枝湯對(duì)C-B引起的肌動(dòng)蛋白聚合作用紊亂的保護(hù)效應(yīng)，這在治療癲癇時(shí)使紊亂的情緒正?；矫婵赡苡兄匾饬x。第61頁(yè)/共82頁(yè)

（3）對(duì)GABA受體的作用：摘出出生后1—3天的大鼠脊髓神經(jīng)節(jié)，培養(yǎng)1—14天，用全細(xì)胞片記錄法在膜電位固定的條件下對(duì)培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)記錄。以柴胡桂枝湯2mg/mL的濃度溶解于細(xì)胞外記錄液中，經(jīng)0.22μm的濾膜過濾后，作用于記錄細(xì)胞，結(jié)果膜電位固定在－60mV，添加柴胡桂枝湯產(chǎn)生內(nèi)向電流，其誘發(fā)內(nèi)向電流與GABA（γ-氨基丁酸）誘發(fā)Cl電流的逆轉(zhuǎn)電位一致，并被GABAA受體拮抗藥（必枯靈2μM）完全抑制。柴胡桂枝湯對(duì)高閾值Ca電流的抑制率為20%—30%，這種抑制完全不受GABAB受體拮抗藥（Phaclofen，500μM）影響。第62頁(yè)/共82頁(yè)

（4）對(duì)腦缺血的保護(hù)作用：實(shí)驗(yàn)大鼠在缺血的情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出能量代謝降低，主動(dòng)運(yùn)輸障礙，介質(zhì)物質(zhì)的異常釋放，神經(jīng)元細(xì)胞膜中磷酸肌醇代謝增加，細(xì)胞內(nèi)鈣增加，花生四烯酸過氧化物的生成異常，生成自由基并發(fā)生氧化反應(yīng)及出現(xiàn)腦水腫，最終導(dǎo)致神經(jīng)元的破壞，其中海馬回錐體細(xì)胞層的CA1和CA4區(qū)對(duì)缺血的耐受性較差。柴胡桂枝湯對(duì)大鼠海馬回CA1神經(jīng)元的缺血性損傷有保護(hù)作用。第63頁(yè)/共82頁(yè)3、抗衰老作用柴胡桂枝湯可增加老年大鼠下丘腦中的去甲腎上腺素（NE）水平，并可減少5-羥色胺（5-HT）水平，增加小腦中5-HT水平；還能使皮質(zhì)中牛磺酸、絲氨酸、丙氨酸的水平增高，對(duì)老齡大鼠大腦中丙二醛和過氧化物中間基的濃度有降低作用，使海馬回和下丘腦后微粒體部分的超氧化物歧化酶活性增加，這提示柴胡桂枝湯能抑制老化引起的活性氧自由基反應(yīng)的加速，使由老化引起的神經(jīng)功能的減退得到恢復(fù)，因其能增加老化腦某一部位中的NE、5-HT、和?；撬岬乃健５?4頁(yè)/共82頁(yè)4、免疫機(jī)能柴胡桂枝湯能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。柴胡桂枝湯可使反復(fù)呼吸道感染兒童的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、CD3及CD4陽性細(xì)胞百分率有明顯提高，可糾正患兒的免疫功能缺陷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也提示，柴胡桂枝湯可使正常幼鼠的免疫機(jī)能活性化。5、對(duì)腫瘤壞死因子的誘導(dǎo)作用柴胡桂枝湯和小柴胡湯均能誘導(dǎo)外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子。第65頁(yè)/共82頁(yè)（五）【臨床應(yīng)用】1．內(nèi)科?。?）用于腸傷寒、瘧疾時(shí)，以有寒熱往來、胸脅苦滿、脾腫大、頭痛、四肢痛，作為投藥指征。（2）在猩紅熱發(fā)病的第1—2天，皮疹有欲發(fā)之狀，伴有腹痛，殘留惡寒、頭痛的表證時(shí)，應(yīng)投柴胡桂枝湯。（3）流行性腮腺炎并發(fā)睪丸或卵巢炎時(shí)，亦應(yīng)投柴胡桂枝湯。（4）體內(nèi)有半活動(dòng)性感染灶的患者，或素有植物神經(jīng)功能紊亂的患者，患感冒后可長(zhǎng)期遺留微熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛，此時(shí)投柴胡桂枝湯。第66頁(yè)/共82頁(yè)

（5）用于心絞痛時(shí)，不論其心絞痛屬何型，只要心絞痛隨情緒而誘發(fā)，即可投柴胡桂枝湯。其作用在于可防止冠狀動(dòng)脈痙攣；長(zhǎng)時(shí)期服用，可減少或中止心絞痛的發(fā)作。（6）對(duì)高血壓病的早期，有血壓波動(dòng)，或易受情緒影響者，宜投柴胡桂枝湯，而且高血壓病的中期或晚期，也應(yīng)投此方。（7）對(duì)于心律失常，仍以胸悶苦滿等為辨證要點(diǎn)。第67頁(yè)/共82頁(yè)

（8）用于慢性胃炎、胃痙攣、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃酸過多癥、胃酸過少癥、慢性胰腺炎時(shí)，以胃脘疼痛、胸脅苦滿、腹肌緊張，作為投藥指征，常常收效。（9）用于慢性膽囊炎、膽石癥、膽道功能紊亂時(shí)，以有胸脅苦滿、心下痞硬、腹脹滿、無便秘或有微熱者，作為投藥指征；若有便秘者，是大柴胡湯的指征。（10）潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病，其發(fā)病與七情有關(guān)者，應(yīng)投柴胡桂枝湯。（11）用于十二指腸壅積癥時(shí)，則以胸脅苦滿、欲嘔吐、腹脹，作為投藥指征。第68頁(yè)/共82頁(yè)(12)用于腎盂腎炎時(shí)，以腎域痛，伴有寒熱往來、或微熱、或惡心欲吐，作為投藥指征。腎病綜合征，在完全緩解期或半緩解期，投柴胡桂枝湯，可善其后。用于慢性腎炎時(shí)，以胸脅苦滿、微惡寒、微熱，作為投藥指征。

(13)用于神經(jīng)性斜頸和神經(jīng)官能癥時(shí)，以胸脅苦滿隨情緒波動(dòng)而增劇，作為投藥指征。

(14)用于癲癇時(shí)，以胸脅苦滿、心下痞滿、腹痛，作為投藥指征。

(15)對(duì)于頑固性頭痛患者，若曾用過大量疏風(fēng)活血藥，也用過各種抗內(nèi)源性誘痛物質(zhì)的藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、針灸，均未能緩解，而投以柴胡桂枝湯調(diào)之，有時(shí)可收到意外的療效第69頁(yè)/共82頁(yè)

(16)用于肋間神經(jīng)痛時(shí)，以胸脅苦滿、串痛作為投藥指征。

(17)柴胡桂枝湯可改善植物神經(jīng)的功能，對(duì)神經(jīng)癥、失眠等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀有非常明顯的作用。2．外科病柴胡桂枝湯可使腹部大手術(shù)后胃腸功能很快恢復(fù)，減少并發(fā)癥，對(duì)運(yùn)動(dòng)員網(wǎng)球肘、足底腱鞘炎等伴胸脅苦滿、腹肌緊張者可用本方，多種訓(xùn)練傷痛療效亦較滿意。第70頁(yè)/共82頁(yè)3．婦產(chǎn)科病（1）用于閉經(jīng)，月經(jīng)幾月至1年未至者，以有胸脅苦滿、情緒波動(dòng)，作為投藥指征。（2）用于更年期綜合征時(shí)，以有胸脅苦滿、情緒波動(dòng)、微熱、或熱感，作為投藥指征。婦女有熱感，但不在更年期，也投柴胡桂枝湯。（3）用于痛經(jīng)時(shí)，以經(jīng)前下腹劇痛、易怒、胸脅苦滿，作為投藥指征。（4）用于產(chǎn)后發(fā)熱，以往來寒熱或微熱、胸脅苦滿為辨證要點(diǎn)。由于血?？仗?，外邪侵襲，勢(shì)必犯襲子門，而肝為血海，經(jīng)脈屬于胞宮，胞宮受邪，常擾及肝經(jīng)，而致肝氣不疏，膽氣不泄，少陽樞機(jī)不利而發(fā)熱，產(chǎn)后體虛，衛(wèi)外不固，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，最宜用柴胡桂枝湯。第71頁(yè)/共82頁(yè)4．其它（1）用于流行性出血熱的發(fā)熱期，仍以太陽少陽并病為要點(diǎn)。（2）對(duì)于脂膜炎，其臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的皮下結(jié)節(jié)，伴有發(fā)熱惡寒或往來寒熱、納差口苦、惡心、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，說明邪入少陽并兼太陽表證，可投柴胡桂枝湯。第72頁(yè)/共82頁(yè)（六）【合方應(yīng)用】1．柴胡桂枝湯合甘麥大棗湯此合方加生龍骨、生牡蠣，治療癲癇小發(fā)作療效卓著。此外，對(duì)癔病、神經(jīng)衰弱，也有較好療效。對(duì)小兒夜驚癥、夜啼癥，療效也滿意，提倡使用。2．柴胡桂枝湯合生四物湯黃褐斑（為黃褐色的斑片），多生于面頰呈蝴蝶形（青年女性居多），伴有胸脅苦滿、或痛經(jīng)、或舌質(zhì)暗者，宜投本方。第73頁(yè)/共82頁(yè)（七）【證治規(guī)律的研究】

柴胡桂枝湯的臨床應(yīng)用非常廣泛，探討并找出其證治規(guī)律是十分必要的。

1、古今醫(yī)案分析：有如下特點(diǎn)，（1）柴胡桂枝湯證男女均可發(fā)病，男女之間無顯著差別；（2）各年齡組均有發(fā)病，年齡跨度為4～72歲，以61歲以上發(fā)病最少；（3）發(fā)病季節(jié)性不明顯，四季均可發(fā)??；（4）病程越長(zhǎng)，服藥療程越長(zhǎng)；第74頁(yè)