短暫腦缺血發(fā)作

短暫腦缺血發(fā)作第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一TIA流行病學(xué)調(diào)查每年有20-50萬(wàn)人發(fā)??；就診患者中：

25%在90天內(nèi)發(fā)生不良事件，

10%為卒中，其中50%發(fā)生在起病后4天內(nèi)，

2.6%有心臟病史。第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一傳統(tǒng)定義短暫腦缺血發(fā)作(TIAs)，是指因腦血供障礙所致的短暫的局灶性腦功能障礙。癥狀突然發(fā)生，又很快消失，通常持續(xù)幾分鐘到半小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全緩解，不留任何后遺癥。第3頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一進(jìn)展絕大多數(shù)ＴＩＡ實(shí)際上都在６０分鐘內(nèi)緩解，這些緩解大多發(fā)生在３０分鐘內(nèi)。在癥狀超過(guò)１小時(shí)的病人中，２４小時(shí)內(nèi)完全緩解者尚不到１５％。明顯缺血性局灶神經(jīng)功能缺陷，不能在１小時(shí)內(nèi)完全緩解或不能在３小時(shí)內(nèi)迅速改善者，只有２％能在２４小時(shí)內(nèi)完全緩解。因此，發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)１小時(shí)的大部分病人都為不同程度的卒中。早期CT或MRI檢查顯示出TIA患者有缺血性腦損害，28%的患者可在CT上找到責(zé)任病灶，當(dāng)癥狀持續(xù)45min-60min以上，檢出率達(dá)80%。第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一最新定義ＴＩＡ是短時(shí)間發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，由局灶性腦或視網(wǎng)膜的缺血所致，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)１小時(shí)，并且沒有急性梗死的證據(jù)。如果臨床癥狀持續(xù)存在，并有與梗死相符的特征性影像學(xué)異常，則診斷為卒中。第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病因和發(fā)病機(jī)制TIAs是一種多病因的綜合征，其發(fā)生機(jī)制主要有下列二種學(xué)說(shuō)第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一小動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈粥樣硬化心源性卒中其他原因第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(一)微栓子學(xué)說(shuō)頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基動(dòng)脈等大動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，特別是在頸內(nèi)動(dòng)脈從頸總動(dòng)脈分叉的起始段，可有明顯的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生潰破，易導(dǎo)致循環(huán)血小板沉積，沉積的血小板及斑塊內(nèi)的膽固醇結(jié)晶可脫落隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)小血管，包括眼動(dòng)脈的閉塞而發(fā)病。因栓子小，容易溶解消失或進(jìn)入血管的末梢，使癥狀緩解。在TIAs病人的眼底動(dòng)脈中找到含有膽固醇或血小板的微小栓子。第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(二)血液動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)椎基動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄。此外，因特殊的解剖部位，雙側(cè)椎動(dòng)脈在頸椎橫突孔內(nèi)上升易受頸椎病及頸部活動(dòng)的壓迫及牽拉的影響，當(dāng)頸部突然活動(dòng)時(shí)，暫時(shí)阻斷了椎基動(dòng)脈的血供，使腦灌注壓下降，造成一過(guò)性缺血。鎖骨下動(dòng)脈盜血癥是因無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈在其發(fā)出椎動(dòng)脈之前管腔狹窄，當(dāng)病人手部活動(dòng)時(shí)，顱內(nèi)血液經(jīng)椎動(dòng)脈倒流人同側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈，引起腦缺血癥狀。第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(三)其他原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈穿透支變性閉塞。心功能障礙導(dǎo)致急性血壓過(guò)低，血液成分改變?nèi)缲氀?、紅細(xì)胞增多癥，以及血高凝狀態(tài)均會(huì)與TIAs發(fā)生有關(guān)。但TIA的本質(zhì)是腦神經(jīng)元的代謝需求與局部血液循環(huán)所提供的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之間驟然的供不應(yīng)求，從而導(dǎo)致短暫性的腦功能缺失；其根本機(jī)制是局部血液動(dòng)力學(xué)危象的形成。第10頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)

多見于中年以后。男性多于女性。因TIAs臨床表現(xiàn)不一，通常分為頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs兩大類。第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(一)頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs常見癥狀為突然一個(gè)上肢或一個(gè)下肢的無(wú)力，單個(gè)肢體的麻木或感覺異常。主側(cè)半球受累可產(chǎn)生暫時(shí)性失語(yǔ)。一過(guò)性單眼失明是同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。病人突然出現(xiàn)一個(gè)眼睛的視力模糊或完全黑朦，幾秒鐘內(nèi)達(dá)到高峰，幾分鐘后恢復(fù)正常。第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(二)椎基動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs常見癥狀為一過(guò)性眩暈、復(fù)視、構(gòu)音困難、吞咽困難，或一個(gè)肢體的共濟(jì)失調(diào)等腦干或小腦受累癥狀。后枕部痛，跌倒發(fā)作(四肢突然無(wú)力跌倒，但無(wú)意識(shí)喪失)，癥狀出現(xiàn)在頭部急劇轉(zhuǎn)動(dòng)或上肢運(yùn)動(dòng)后，提示有椎基動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足可能，常伴有頸動(dòng)脈竇過(guò)敏，頸椎病或鎖骨下動(dòng)脈盜血癥等情況。第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷及鑒別診斷第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷要點(diǎn)①突然發(fā)生但較短暫的局灶性神經(jīng)功能缺失，在1小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)；或24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)無(wú)相關(guān)臨床定位依據(jù)；②反復(fù)多次發(fā)作，但每次發(fā)作的表現(xiàn)基本類同，即呈刻板性，但在發(fā)作間隙期一切正常；③多見于50歲以上老年人，有動(dòng)脈粥樣硬化癥的表現(xiàn)。第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷診斷時(shí)必需和局灶性癲癇、偏頭痛發(fā)作、心臟病、內(nèi)耳眩暈癥、低血糖、貧血，以及昏厥等情況相鑒別。臨床上需詳細(xì)詢問(wèn)及分析病史。當(dāng)癥狀比較含糊時(shí)，例如出現(xiàn)單次眩暈、復(fù)視、頭重腳輕、一過(guò)性遺忘或暈厥等癥狀時(shí)，不能就下TIAs診斷。第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查

診斷TIAs通常需要作頭顱CI或MRI檢查。也需作糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等各種與中風(fēng)相關(guān)的危險(xiǎn)因子檢查。部分病人的頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有局限性梗塞灶，若臨床上符合上述診斷要點(diǎn)，仍可認(rèn)為是TIAs。若發(fā)病后癥狀超過(guò)24小時(shí)，稱為可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)。第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一防治TIAs在就診時(shí)往往癥狀已經(jīng)消失。但約1／3TIAs會(huì)反復(fù)發(fā)病，且TIAs病人的遠(yuǎn)期腦梗塞及心血管病的發(fā)生率和死亡率都遠(yuǎn)高于一般人群。頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs約有1／3病人在一到數(shù)年內(nèi)發(fā)生腦梗塞。因而，TIAs的治療主要是預(yù)防治療，特別是有多次TIAs發(fā)作且伴有多種中風(fēng)危險(xiǎn)因素者，更應(yīng)進(jìn)行積極治療。第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一㈠病因治療積極治療高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因子，并戒煙。第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一㈡抗血小板聚集藥物治療主要用于頸動(dòng)脈系統(tǒng)的TIAs。因微栓塞栓子的主要成分是血小板，用抗血小板聚集藥物是希望能抑制血小板栓子的形成。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一⑴阿司匹林阿司匹林通過(guò)抑制PG環(huán)氧酶，阻止血小板花生四烯酸轉(zhuǎn)化為環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物及血栓素A2，起到抑制血小板聚集的作用。用阿司匹林作預(yù)防性治療，在臨床上應(yīng)用的最佳劑量各家意見不一，通常每日口服劑量從50mg到350mg不等，目前常用腸溶片。有潰瘍病者慎用，有出血傾向者禁用。第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一⑵噻氯匹定噻氯匹定(力抗栓)的作用機(jī)制可能和血小板膜的改變有關(guān)。口服劑量250mg，每日1次或隔日一次。不良反應(yīng)有出血、胃腸道癥狀(腹瀉多見12.5%）、嗜中性粒細(xì)胞缺乏癥及過(guò)敏反應(yīng)等。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一循征醫(yī)學(xué)依據(jù)歐洲多國(guó)聯(lián)合研究及加拿大美國(guó)聯(lián)合研究組的隨機(jī)雙盲研究，發(fā)現(xiàn)上述兩藥均能降低中風(fēng)的發(fā)生率及死亡率。阿司匹林治療可使頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs預(yù)期的每年5％～6％的血栓性中風(fēng)發(fā)生率減少一半。從低劑量(每日350mg)到大劑量(每日1400rug)都有效，因高劑量易導(dǎo)致出血，故推薦每日應(yīng)用350～700mg。噻氯匹啶預(yù)防中風(fēng)的效果比阿司匹林要好，尤其對(duì)女性TIAs患者，但對(duì)藥物的耐受性不如后者好，推薦用于對(duì)阿司匹林無(wú)效者或椎基動(dòng)脈系統(tǒng)的TIAs。頸動(dòng)脈有明顯狹窄的患者，抗血小板聚集藥物治療無(wú)效。第23頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(三)改善腦循環(huán)椎基動(dòng)脈系統(tǒng)的TIAs和暫時(shí)性腦灌注壓降低及腦缺血有關(guān)。常用鈣通道阻滯劑：⑴尼莫地平（尼達(dá)爾）20mg，每日3次；⑵氟桂利嗪(西比靈)10mg，每晚1次；⑶桂利嗪(腦益嗪)25~50rug，每日3次。⑷伴有眩暈者可口服甲胺乙吡啶(抗眩啶)4~8mg，每日3次。第24頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(四)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離手術(shù)頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的狹窄及斑塊的潰瘍變有密切關(guān)系，頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs病人，約70％在頸動(dòng)脈分叉處有血管狹窄。歐洲及北美學(xué)者們認(rèn)為一側(cè)頸動(dòng)脈有高度狹窄(狹窄超過(guò)70％)，同時(shí)伴有相應(yīng)的臨床癥狀的病人，作頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)