暈厥的診斷與分型

暈厥的診斷與分型第1頁(yè)/共99頁(yè)五、暈厥的治療（一）一般原則（二）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（三）體位性低血壓（四）心律失常性暈厥(略）（五）器質(zhì)性心臟病和心肺疾?。裕└`血綜合癥第2頁(yè)/共99頁(yè)六、暈厥患者的特殊問(wèn)題（一）住院標(biāo)準(zhǔn)(略）（二）老年暈厥（三）兒童暈厥（四）暈厥與駕駛（略）第3頁(yè)/共99頁(yè)暈厥（syncope）： 是指突然短暫的意識(shí)喪失，伴有維持體位的肌張力消失，但各種反射仍然存在，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，不需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)律，能自行恢復(fù)意識(shí)。一、概念第4頁(yè)/共99頁(yè)先兆暈厥：預(yù)示暈厥即將發(fā)作的癥狀和體征，包括嚴(yán)重的頭暈、虛弱無(wú)力、面色蒼白、大汗、胸悶、過(guò)度換氣、黑矇、聽(tīng)力減退、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、不能維持體位等，但無(wú)意識(shí)喪失。第5頁(yè)/共99頁(yè)暈厥是多種疾病可能引起的癥狀，反復(fù)發(fā)生時(shí)可以形成一個(gè)獨(dú)立的疾病。發(fā)生率： 住院病人：1~6% 急診病人：3% 年輕人：12~48% 老年人：6% 長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)時(shí)：23% 復(fù)發(fā)率：30~45% 年死亡率：0~12%第6頁(yè)/共99頁(yè)

(2006-9-15中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)草案北京大學(xué)人民醫(yī)院劉文玲)1．神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥1）血管迷走神經(jīng)性暈厥典型非典型2）頸動(dòng)脈竇性暈厥

二、分類第7頁(yè)/共99頁(yè)

3）情境性暈厥急性出血咳嗽、打噴嚏胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）運(yùn)動(dòng)后餐后其他（如銅管樂(lè)器吹奏、舉重）4）舌咽神經(jīng)痛

第8頁(yè)/共99頁(yè)2.直立性低血壓暈厥

1）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinson’s?。＠^發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變）。2）藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥3）血容量不足出血、腹瀉、Addison’s病第9頁(yè)/共99頁(yè)3．心律失常性暈厥1）竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征）2）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患3）陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速4）遺傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障礙6）藥物誘發(fā)的心律失常第10頁(yè)/共99頁(yè)4．器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致的暈厥1）梗阻性心臟瓣膜病2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主動(dòng)脈夾層6）心包疾病/心臟壓塞7）肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓8）其他第11頁(yè)/共99頁(yè)5．腦血管性暈厥1)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征2)短暫腦缺血發(fā)作（TIAs）

6.其他缺氧貧血過(guò)度換氣使血CO2分壓降低低血糖焦慮發(fā)作環(huán)境過(guò)熱第12頁(yè)/共99頁(yè)三、預(yù)后與危險(xiǎn)分層第13頁(yè)/共99頁(yè)（一）死亡率與危險(xiǎn)分層佛明翰研究顯示各種暈厥患者比非暈厥人群死亡危險(xiǎn)性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危險(xiǎn)增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危險(xiǎn)性增加1.06倍。研究顯示心源性暈厥1年的死亡率為18-33%，而非心源性暈厥為0-12%，不明原因的暈厥為6%。1年的猝死發(fā)生率在心源性暈厥中占24%，其他2組為3-4%。但是，近年來(lái)的研究以非暈厥人群作為對(duì)照組直接比較2組人群，發(fā)現(xiàn)盡管心源性暈厥死亡率高于非心源性和不明原因的暈厥，但并不高于其他同等程度的心臟病。這些研究顯示器質(zhì)性心臟病是預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)的最重要的指標(biāo)。心律失常性暈厥的預(yù)后與4種因素有關(guān)包括年齡≥45歲、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和異常ECG（非特異性ST段改變除外）。無(wú)危險(xiǎn)因素的患者1年內(nèi)心律失常或死亡的發(fā)生率為4%~7%，有3個(gè)或更多危險(xiǎn)因素的患者則逐步增加到58%~80%。第14頁(yè)/共99頁(yè)

預(yù)后較好的暈厥包括：1)心電圖（ECG）正常、無(wú)心臟病、平素健康的年輕暈厥患者。目前尚未發(fā)現(xiàn)無(wú)心臟病、ECG正常的年輕患者（<45歲）死亡危險(xiǎn)性增高的證據(jù)。這些患者大多為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和不明原因的暈厥。2)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。大多數(shù)應(yīng)用傾斜試驗(yàn)診斷的暈厥研究顯示，隨訪中神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的死亡率幾乎為0%。這些患者心臟大都正常，無(wú)猝死報(bào)道。佛明翰研究顯示血管迷走神經(jīng)性暈厥（其中包括直立性低血壓和藥物引起的暈厥），平均隨訪17年，心血管病發(fā)病率和死亡率的危險(xiǎn)性未見(jiàn)增加。

第15頁(yè)/共99頁(yè)3)直立性低血壓暈厥。這些患者的死亡率取決于原發(fā)病。有些原因（如血容量不足、藥物的作用）是暫時(shí)的，無(wú)遠(yuǎn)期影響。原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙影響長(zhǎng)期預(yù)后，死亡率是否增加取決于相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度。老年直立性低血壓患者的預(yù)后與伴發(fā)病有密切關(guān)系。 不明原因暈厥的預(yù)后不一，危險(xiǎn)性為中度。這些患者第1年的死亡率約5%。死亡率在很大程度上取決于原發(fā)疾病。包括良性原因引起的暈厥和漏診的心源性暈厥。因此，危險(xiǎn)性處于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心源性暈厥之間。由于暈厥的原因不明，這些患者長(zhǎng)期處于身體可能受傷的危險(xiǎn)中，職業(yè)和生活方式受到限制。

第16頁(yè)/共99頁(yè)（二）復(fù)發(fā)率

Kapoor等研究發(fā)現(xiàn)，隨訪3年，暈厥的復(fù)發(fā)率約35%；82%發(fā)生在頭2年。暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素包括是否曾經(jīng)復(fù)發(fā)和有無(wú)心理障礙。一項(xiàng)研究顯示，發(fā)作超過(guò)5次的患者今后再發(fā)的幾率為50%。另一項(xiàng)研究顯示，在控制了其他危險(xiǎn)因素后，年齡≥45歲是暈厥復(fù)發(fā)的高危因素。傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的患者2年暈厥的復(fù)發(fā)率>50%。復(fù)發(fā)率與死亡率和猝死率無(wú)關(guān)，但是，與其他慢性病一樣復(fù)發(fā)患者的功能狀態(tài)較差。第17頁(yè)/共99頁(yè)

（一）暈厥診斷流程

四暈厥的診斷第18頁(yè)/共99頁(yè)暈厥患者的初步評(píng)估包括：仔細(xì)詢問(wèn)病史，體格 檢查（包括直立位血壓測(cè)量）和標(biāo)準(zhǔn)ECG。初步評(píng)估中需要強(qiáng)調(diào)三個(gè)重要問(wèn)題：

(1)是否是暈厥造成的意識(shí)喪失；

(2)是否存在心臟?。?(3)病史中有無(wú)重要的有助于診斷的臨床特征。鑒別真正的暈厥與類似暈厥的“非暈厥性”疾病是 診斷暈厥的首要問(wèn)題，并影響隨后的診斷策略。

（二）暈厥的初步評(píng)估第19頁(yè)/共99頁(yè)

提示暈厥病因的臨床特征神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：

·無(wú)心臟疾病

·暈厥病史

·不愉快的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、氣味刺激或疼痛之后

·長(zhǎng)時(shí)間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中

·伴有惡心，嘔吐

·在進(jìn)餐過(guò)程中或進(jìn)餐后

·發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn)，頸動(dòng)脈竇壓迫（如腫瘤、剃須， 衣領(lǐng)過(guò)緊）

·勞力后竊血綜合征：

·在上肢鍛煉時(shí)出現(xiàn)

·雙上肢的血壓和脈搏不同第20頁(yè)/共99頁(yè)直立性低血壓所致的暈厥：

·體位變換為直立時(shí)

·與有低血壓作用藥物的使用和劑量改變有密切關(guān)系

·長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在擁擠、高溫環(huán)境下

·存在植物神經(jīng)病變或震顫性麻痹（Parkinsonism）

·勞力后心臟性暈厥：

·存在明確的器質(zhì)性心臟病

·勞力中或仰臥時(shí)

·之前有心悸或伴有胸痛

·心臟猝死家族史第21頁(yè)/共99頁(yè)暈厥患者ECG檢查多正常。如果發(fā)現(xiàn)異常則高度提示心律失常性暈厥。

ECG異常是預(yù)測(cè)心源性暈厥和死亡危險(xiǎn)性的獨(dú)立因素，應(yīng)該進(jìn)一步檢查引起暈厥的心臟原因。第22頁(yè)/共99頁(yè)提示心律失常性暈厥的ECG表現(xiàn)雙束支阻滯（左束支或右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯）其他室內(nèi)傳導(dǎo)異常（QRS時(shí)限≥0.12s）

II度I型房室阻滯未使用負(fù)性變時(shí)藥物時(shí)無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩（﹤50次/分），≥3秒的竇房阻滯或竇性停搏預(yù)激波

QT間期延長(zhǎng)伴V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的右束支阻滯（Brugada綜合征）右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、epsilon波和心室晚電位提示致心律失常性右室心肌病病理性Q波第23頁(yè)/共99頁(yè)推薦意見(jiàn)

基于初步評(píng)估的診斷：

1)典型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、吹奏樂(lè)器或長(zhǎng)時(shí)間站立導(dǎo)致典型的前驅(qū)癥狀。

2)情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥。

3)直立性低血壓暈厥：證實(shí)直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥有關(guān)。

第24頁(yè)/共99頁(yè)

4)心肌缺血：無(wú)論發(fā)生機(jī)制如何，暈厥伴有急性缺血的ECG證據(jù)，則診斷為心肌缺血相關(guān)性暈厥

5)當(dāng)存在下列情況時(shí)，根據(jù)ECG可以診斷心律失常相關(guān)性暈厥：

·

＜40次/分的竇性心動(dòng)過(guò)緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房阻滯或＞3秒的竇性停搏。

·

II度II型或III度房室阻滯。

·

交替性的左右束支阻滯

·

快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速

·

起搏器出現(xiàn)故障時(shí)發(fā)生心臟停搏第25頁(yè)/共99頁(yè)（三）暈厥的進(jìn)一步評(píng)估初步評(píng)估后傾向性診斷需要進(jìn)一步檢查證實(shí)。進(jìn)一步檢查包括心臟評(píng)估檢查如超聲心動(dòng)圖，心臟負(fù)荷試驗(yàn)，心電監(jiān)測(cè)（Holter，必要時(shí)埋藏植入式心電事件記錄儀）和電生理檢查；神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查包括傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈按摩。初步評(píng)估后診斷不明（稱不明原因的暈厥）的患者，根據(jù)暈厥發(fā)作的嚴(yán)重程度及發(fā)作頻度需要進(jìn)行不同的檢查。這些患者大都可能為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的檢查包括傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈竇按摩。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步評(píng)估后暈厥原因仍未明確的患者應(yīng)進(jìn)行重新評(píng)估。對(duì)于伴有軀體多處不適的頻繁發(fā)作、有緊張、焦慮和其他心理疾病的患者應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評(píng)估，并請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診。第26頁(yè)/共99頁(yè)推薦意見(jiàn)初步評(píng)估正常的暈厥患者的特殊檢查適應(yīng)證：

1)實(shí)驗(yàn)室檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥。

2)懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)，如果仍未做出診斷可以進(jìn)行有創(chuàng)心電生理檢查。

3)對(duì)于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動(dòng)圖檢查。

4)對(duì)于胸痛的患者提示意識(shí)喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)測(cè)。

5)反復(fù)暈厥的年輕患者若不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜試驗(yàn)；老年患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。

6)對(duì)于在轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。

第27頁(yè)/共99頁(yè)7)勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先行超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。8)有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作出相應(yīng)診斷。

9)暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，通過(guò)初步評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評(píng)估。

10)所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示為之前所列出的心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，考慮埋藏植入式心電事件記錄儀。第28頁(yè)/共99頁(yè)相關(guān)檢測(cè)方法及意義第29頁(yè)/共99頁(yè)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、ATP試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心血管造影、精神科評(píng)估等。傾斜試驗(yàn)、腦電圖、減壓反射、 頸動(dòng)脈竇按摩。第30頁(yè)/共99頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)（HeadHead-uptilttest，HUTT）第31頁(yè)/共99頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)（HeadHead-uptilttest，HUTT）直立傾斜試驗(yàn)是調(diào)整傾斜床臺(tái)，使受試者被動(dòng)處于頭高位傾斜狀態(tài)，從而激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥的一項(xiàng)檢查技術(shù)。1917年Mackenzie開始研究?jī)A斜試驗(yàn)對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)的影響。1986年Kenny首次報(bào)告將其用于評(píng)價(jià)不明原因暈厥。第32頁(yè)/共99頁(yè)第33頁(yè)/共99頁(yè)第34頁(yè)/共99頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)的準(zhǔn)備工作1.患者：停用心血管活性藥5個(gè)半衰期以上，停用咖啡、茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食；受試前禁食8～12h，建立靜脈通道．連接血壓心電監(jiān)護(hù)儀，安靜平臥10～20min2.環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（20℃～25℃）3.搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器第35頁(yè)/共99頁(yè)傾斜床的要求1.具有腳踏板和加固帶2.傾斜角度0°～90°3.起降速度10～15s內(nèi)60°～80°第36頁(yè)/共99頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)檢查方法：1.1.基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)：傾斜角度：60°～80°傾斜時(shí)間：20min～40min2.2.藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)：硝酸甘油異丙腎上腺素目前臨床常用20/15的方案在傾斜過(guò)程連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。第37頁(yè)/共99頁(yè)藥物激發(fā)的傾斜試驗(yàn)1.硝酸甘油激發(fā)：舌下含服0.25～0.3mg或噴霧劑400ug在傾斜狀態(tài)下給藥后繼續(xù)傾斜15min2.硝酸異山梨酯激發(fā):舌下含服1.25mg在傾斜狀態(tài)下給藥后再傾斜20min第38頁(yè)/共99頁(yè)藥物激發(fā)的傾斜試驗(yàn)3.多階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)BHUT結(jié)果陰性，將傾斜床恢復(fù)平臥，持續(xù)靜滴異丙腎上腺素1μg/min，10min后傾斜10min，加大劑量到3μg/min重復(fù)上述過(guò)程，至5μg/min4.單階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)BHUT結(jié)果陰性，將傾斜床恢復(fù)平臥，持續(xù)靜滴異丙腎上腺素3μg/min（或5μg/min）10min后傾斜10min第39頁(yè)/共99頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)1998年中華心血管病雜志發(fā)表的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)患者在傾斜過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥伴1.心率減慢：心室低于50bpm、竇性停搏代以交界性逸搏心率，二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯2.血壓下降：SBP≤80mmHg和(或)DBP≤50mmHg或平均動(dòng)脈壓下降≥25%可疑陽(yáng)性：有先兆表現(xiàn)，但心率、血壓不夠陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。第40頁(yè)/共99頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)的陽(yáng)性反應(yīng)類型根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，血管迷走性暈厥分3個(gè)類型1、血管抑制型25%.暈厥高峰時(shí)心率減慢<10%,以血壓下降為主（vasodepressorsyncope）2、心臟抑制型15%以心率明顯減慢或停搏為主（cardionhibitorysyncope）2a:心臟抑制但無(wú)心臟停搏.2b:伴有心臟停搏的心臟抑制3、混合型65%即有血壓下降，同時(shí)伴有明顯的心率減慢。第41頁(yè)/共99頁(yè)血管減壓型VVS（基礎(chǔ)試驗(yàn)）第42頁(yè)/共99頁(yè)血管減壓型VVS（激發(fā)試驗(yàn)）第43頁(yè)/共99頁(yè)血管減壓型VVS（激發(fā)）第44頁(yè)/共99頁(yè)混合型VVS反應(yīng)（基礎(chǔ)試驗(yàn)）第45頁(yè)/共99頁(yè)混合型血管迷走性暈厥（激發(fā)）第46頁(yè)/共99頁(yè)混合型血管迷走性暈厥（激發(fā)）第47頁(yè)/共99頁(yè)心臟抑制型VVS(激發(fā)）第48頁(yè)/共99頁(yè)藥物激發(fā)陰性反應(yīng)第49頁(yè)/共99頁(yè)其它病理性反應(yīng)直立性低血壓--直立初起時(shí)低血壓自主神經(jīng)反應(yīng)障礙體位性心動(dòng)過(guò)速心臟變時(shí)功能不良第50頁(yè)/共99頁(yè)直立性低血壓定義：直立性低血壓（orthostatichypotension，OH）也稱體位性低血壓（posturalhypotension）是指體位變?yōu)橹绷⑽缓?分鐘內(nèi)SBP下降＞20mmHg或DBP下降＞10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。第51頁(yè)/共99頁(yè)藥物性直立性低血壓第52頁(yè)/共99頁(yè)自主神經(jīng)反應(yīng)障礙型第53頁(yè)/共99頁(yè)體位性心動(dòng)過(guò)速傾斜10min內(nèi)HR達(dá)到120bpm，或增加大于30bpm第54頁(yè)/共99頁(yè)心臟變時(shí)功能障礙型傾斜過(guò)程中HR增加小于5bpm第55頁(yè)/共99頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)的明確適應(yīng)證(1)反復(fù)暈厥或接近暈厥者。(2)一次暈厥發(fā)作,但患者從事高危職業(yè),如機(jī)動(dòng)車駕駛員、高空作業(yè)者等,不論有無(wú)器質(zhì)性心臟病,不論暈厥的其它原因是否已被排除,均應(yīng)接受傾斜試驗(yàn)。(3)雖基本病因已明確,如竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯，但尚不能排除VVS時(shí)，需進(jìn)一步確認(rèn)以確定相應(yīng)的治療方案。(4)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或與運(yùn)動(dòng)相伴的暈厥。第56頁(yè)/共99頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)相對(duì)適應(yīng)證(1)暈厥時(shí)伴有搐搦癥狀的鑒別診斷。(2)老年人不可解釋的反復(fù)摔倒，經(jīng)慎重準(zhǔn)備可做檢查。(3)暈厥者具有外周神經(jīng)疾患。(4)VVS治療隨訪中，為了評(píng)定療效。第57頁(yè)/共99頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)的禁忌證(1)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道狹窄患者(2)重度二尖瓣狹窄患者。(3)冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄患者。(4)嚴(yán)重腦血管疾病的暈厥患者。第58頁(yè)/共99頁(yè)腦血流供血特點(diǎn)1、血供豐富人腦：1.5kg，占體重2~3%，血流量15~20%，(兒童40%)氧耗量20~25%，供血：雙側(cè)頸動(dòng)脈600~800ml/min，占腦血流量80%椎基底動(dòng)脈：20%（延腦）腦組織（100g）50ml/min,<30ml/min時(shí)暈厥第59頁(yè)/共99頁(yè)2、有氧供能腦組織本身糖原儲(chǔ)存很少，供能幾乎完全依賴血液中葡萄糖葡萄糖的氧化：有氧氧化供能90%無(wú)氧氧化供能10%腦組織對(duì)缺氧敏感，對(duì)缺氧的耐受力極低。完全缺氧6~10s暈厥10~20s阿斯、抽搐、昏迷>45s腦電活動(dòng)停止人腦耐受缺氧可逆時(shí)間4~6min腦供血停止后彌散在腦組織中或結(jié)合在血液中的氧8~12s完全耗竭。

腦血流供血特點(diǎn)第60頁(yè)/共99頁(yè)自動(dòng)調(diào)整下限50~80mmHg<50~80mmHg自動(dòng)調(diào)整無(wú)效，發(fā)生腦缺血。3、腦血流自動(dòng)調(diào)整腦血流供血特點(diǎn)第61頁(yè)/共99頁(yè)4、影響腦血流的指標(biāo)..收縮壓下降（<80mmHg）..心率下降（<45bpm）..有效循環(huán)血量突然下降（>30%）

腦血流供血特點(diǎn)第62頁(yè)/共99頁(yè)減壓反射1、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng)感受器：頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體左室下壁的C纖維傳入神經(jīng)：竇神經(jīng)等第63頁(yè)/共99頁(yè)2、減壓反射的中樞：主要位于延髓的主要位于延髓的加壓區(qū)（A、T）及減壓區(qū)（C、N）。也是心血管活動(dòng)調(diào)節(jié)的神經(jīng)中樞。減壓反射第64頁(yè)/共99頁(yè)3、減壓反射的傳出神經(jīng)*交感縮血管神經(jīng)（普遍存在各種血管）經(jīng)α、β受體起作用受體起作用*心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng)減壓反射第65頁(yè)/共99頁(yè)減壓反射減壓反射的過(guò)程動(dòng)脈血壓升高刺激感受器興奮，經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷走中樞的活動(dòng)，同時(shí)抑制交感中樞的活動(dòng)。經(jīng)傳出神經(jīng)作用在心臟及血管，引起心率下降（<10bpm））及血壓下及血壓下降（約降10mmHg）減壓反射是最重要的、最頻繁的心血管生理調(diào)節(jié)和反射第66頁(yè)/共99頁(yè)減壓反射1.減壓反射的感受器為壓力感受器，故又稱壓力感受器反射。2.減壓反射及反向的升壓反射是維持正常血壓及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的關(guān)鍵。3.過(guò)強(qiáng)的或病理性的減壓反射能破壞循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。4.減壓反射僅對(duì)血壓突然升高反應(yīng)，對(duì)血壓慢性升高“適應(yīng)”。5.減壓反射弧是各種神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的最后通道，只是“高速公路”的入口不同。第67頁(yè)/共99頁(yè)第68頁(yè)/共99頁(yè)定義：是指由于站立而腦血流下降導(dǎo)致的短暫的意識(shí)喪失。最常見(jiàn)于5種循環(huán)調(diào)控的異常：1.血管迷走性暈厥2.直立性低血壓（5%~30%）3.體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征4.慢性自主神經(jīng)障礙5.持續(xù)性低血壓體位性暈厥第69頁(yè)/共99頁(yè)1932年Lewis首次提出“血管迷走性暈厥”的概念，是指各種刺激通過(guò)神經(jīng)反射，引起血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。(VasovagalSyncope,VVS）血管迷走性暈厥第70頁(yè)/共99頁(yè)頸動(dòng)脈竇按摩頸動(dòng)脈竇按摩是揭示頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征暈厥的一種檢查方法。頸動(dòng)脈竇按摩的方法和反應(yīng)方法：頸動(dòng)脈竇按摩取仰臥位和立位兩種體位（一般在傾斜床上進(jìn)行），檢查中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓。記錄基礎(chǔ)心率、血壓后，在胸鎖乳突肌前緣環(huán)狀軟骨水平用力按摩右側(cè)頸動(dòng)脈竇5~10秒，如果未獲得陽(yáng)性結(jié)果，1~2分鐘后按摩對(duì)側(cè)。如果觸發(fā)心臟停搏反應(yīng)，則靜脈注射阿托品（1mg或0.02mg/kg）重復(fù)按摩評(píng)估減壓反射的作用。頸動(dòng)脈竇按摩的反應(yīng)傳統(tǒng)上分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血管抑制型（收縮壓下降）或混合型。室性停搏持續(xù)≥3sec，收縮壓下降≥50mmHg為混合型。并發(fā)癥：頸動(dòng)脈按摩的主要并發(fā)癥是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。盡管這些并發(fā)癥少見(jiàn)，頸動(dòng)脈竇按摩應(yīng)避免用于既往3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)短暫腦缺血或卒中的患者（除非頸動(dòng)脈超聲檢查除外了嚴(yán)重狹窄）或頸動(dòng)脈雜音。頸動(dòng)脈竇按摩很少引起房顫。頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)的心臟停搏停止按摩后迅速消失，一般無(wú)須復(fù)蘇。第71頁(yè)/共99頁(yè)推薦意見(jiàn)適應(yīng)證和方法

1)頸動(dòng)脈竇按摩適用于經(jīng)初步評(píng)估原因不明的暈厥患者，年齡在40歲以上。有頸動(dòng)脈疾病和卒中危險(xiǎn)的患者應(yīng)避免做頸動(dòng)脈竇按摩。

2)頸動(dòng)脈竇按摩中必須持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。按摩時(shí)間最短5秒，最長(zhǎng)10秒。應(yīng)取仰臥位和直立位兩個(gè)體位按摩。診斷價(jià)值

陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：按摩中誘發(fā)出癥狀、室性停搏持續(xù)≥3sec、收縮壓下降≥50mmHg。對(duì)于無(wú)其他原因可以解釋的暈厥患者陽(yáng)性反應(yīng)可以診斷為頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。第72頁(yè)/共99頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)及精神病學(xué)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估A自主神經(jīng)功能障礙

(1)原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙由原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病引起，均發(fā)生于中年或老年，包括單純自主神經(jīng)功能障礙（PAF）和多系統(tǒng)硬化（MSA）。(2)繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙指其他疾病引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)損害，許多疾病均可發(fā)生，主要見(jiàn)于糖尿病、肝腎功能衰竭和酗酒。(3)藥物引起的自主神經(jīng)功能障礙最常見(jiàn)的藥物是三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪、抗組胺劑、L-多巴(Parkinson’s病)和MAO抑制劑。第73頁(yè)/共99頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)及精神病學(xué)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估一般來(lái)說(shuō)，自主神經(jīng)功能障礙的類型與原發(fā)病不一定有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)顯著的立位性低血壓或伴有陽(yáng)痿和尿頻的自主神經(jīng)功能障礙時(shí)應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。存在其他神經(jīng)系統(tǒng)的體征特別是Parkinson’s病、內(nèi)臟性疾病如糖尿病或服用某些藥物（抗抑郁藥）有助于診斷。第74頁(yè)/共99頁(yè)B、腦血管疾病見(jiàn)于下列疾?。?/p>

(1)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征

發(fā)生于上肢血管閉塞，腦血管系統(tǒng)血流產(chǎn)生分流，同時(shí)供應(yīng)腦和上肢。當(dāng)上肢循環(huán)需求量增加如單側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)引起腦干灌注不足導(dǎo)致意識(shí)喪失。一般僅在其他顱外動(dòng)脈硬化時(shí)才發(fā)生短暫缺血發(fā)作。椎基底動(dòng)脈竊血的癥狀包括眩暈、復(fù)視、視物模糊、基底神經(jīng)功能障礙、暈厥和猝倒癥（attack）。短暫意識(shí)喪失不伴有腦干損傷的體征鎖骨下竊血的可能性很小。兩側(cè)上肢血壓不同提示存在竊血現(xiàn)象。第75頁(yè)/共99頁(yè)

(2)短暫腦缺血發(fā)作（TIAs）一側(cè)頸動(dòng)脈缺血不會(huì)引起意識(shí)喪失，只有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血和嚴(yán)重雙側(cè)頸動(dòng)脈缺血時(shí)才能引起暈厥，但是，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或癥狀如癱瘓、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，一般以眩暈為主，不存在這些特征的意識(shí)喪失TIAs的診斷難以成立。第76頁(yè)/共99頁(yè)C、非暈厥發(fā)作性疾病

這組疾病無(wú)暈厥或僅有類似暈厥的疾病。如癲癇、許多神經(jīng)原因可以引起暈倒、“猝倒癥”等。一般不將此組疾病歸為暈厥。但2006年AHA/ACCF暈厥評(píng)估的聲明傾向于將其歸為暈厥。第77頁(yè)/共99頁(yè)發(fā)作臨床特征癇性發(fā)作暈厥與體位關(guān)系無(wú)關(guān)多于站立時(shí)發(fā)作時(shí)間睡眠時(shí)較多白天較多皮膚顏色青紫或正常蒼白先兆癥狀短數(shù)秒較長(zhǎng)可數(shù)十秒肢體抽動(dòng)常見(jiàn)少見(jiàn)尿失禁或舌咬傷常伴見(jiàn)少見(jiàn)發(fā)作后意識(shí)模糊常見(jiàn)可歷時(shí)較長(zhǎng)少見(jiàn)發(fā)作后頭痛常見(jiàn)無(wú)定位體征可有無(wú)心血管異常無(wú)常有腦電圖異常常有無(wú)或罕見(jiàn)第78頁(yè)/共99頁(yè)

精神病學(xué)評(píng)估精神疾病導(dǎo)致的暈厥有兩個(gè)方面的特點(diǎn)。1、首先，治療精神疾病的藥物能夠引起直立性低血壓導(dǎo)致真正的暈厥。這些藥物用于治療精神分裂癥和抑郁癥。如果是這些藥物所致，應(yīng)該在精神科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物。2、其次，焦慮、癔病、驚恐和極度沮喪可引起類似暈厥的癥狀。心理性假性暈厥的診斷應(yīng)十分慎重。排除了其他原因后，應(yīng)進(jìn)行心理疾病的治療。心理疾病性暈厥的患者一般較年輕，心臟病發(fā)病率低，但暈厥發(fā)作頻繁。心理性暈厥在各種暈厥中占重要的位置，許多患者的暈厥不能解釋，大部分患者接受心理治療后暈厥的發(fā)作次數(shù)明顯減少。第79頁(yè)/共99頁(yè)推薦意見(jiàn)適應(yīng)證

1)神經(jīng)系統(tǒng)檢查適于不能診斷為暈厥的意識(shí)喪失。

2)當(dāng)懷疑短暫意識(shí)喪失為自主神經(jīng)功能失調(diào)或腦血管竊血綜合征引起的暈厥時(shí)應(yīng)做神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

3)當(dāng)癥狀提示為心理性假性暈厥或治療精神疾病藥物引起的暈厥應(yīng)進(jìn)行精神病學(xué)評(píng)估。第80頁(yè)/共99頁(yè)五、暈厥的治療第81頁(yè)/共99頁(yè)

（一）一般原則

暈厥患者治療的主要目標(biāo)是預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)和降低死亡危險(xiǎn)性。采取基礎(chǔ)預(yù)防性治療還是積極的加強(qiáng)治療取決于下列臨床情況：

1)暈厥的病因。

2)暈厥復(fù)發(fā)可能性大小。

3)暈厥相關(guān)的死亡危險(xiǎn)性大小，主要決定于基礎(chǔ)心臟病的 種類和嚴(yán)重程度。

4)復(fù)發(fā)次數(shù)或暈厥導(dǎo)致軀體或精神傷害的危險(xiǎn)性大小。

5)暈厥對(duì)職業(yè)或業(yè)余愛(ài)好造成的影響。

6)對(duì)公共健康危險(xiǎn)性的影響如患者為汽車司機(jī)、飛行員等。

7)對(duì)治療有效性、安全性和不良反應(yīng)的評(píng)估。第82頁(yè)/共99頁(yè)（二）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷；改善生活質(zhì)量。

推薦意見(jiàn)對(duì)一般患者采取包括健康教育等確保發(fā)作時(shí)安全的基礎(chǔ)治療即可。單次發(fā)作的暈厥和高危作業(yè)時(shí)未發(fā)生過(guò)暈厥的患者不必治療。而對(duì)高?；颊呋蝾l繁發(fā)作的患者則需要進(jìn)一步治療，進(jìn)行治療之前評(píng)估心臟抑制和血管抑制在暈厥中的作用至關(guān)重要，這直接決定治療方案。包括頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)、傾斜試驗(yàn)或埋藏植入式心電事件記錄儀。

第83頁(yè)/共99頁(yè)

（二）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

1)評(píng)價(jià)血管迷走神經(jīng)性暈厥的危險(xiǎn)性和預(yù)后。

2)盡量避免誘發(fā)因素，降低潛在的誘發(fā)因素（如情緒激 動(dòng)）以及避免引起情境暈厥的誘因。

3)調(diào)整或停用降壓藥。

4)起搏治療心臟抑制型和混合型頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征。

5)直立性暈厥可以通過(guò)補(bǔ)充鹽增加血容量、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或 頭部抬高傾斜睡眠（>100）改善癥狀。

6)血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者可以進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。

7)血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等物 理療法。

8)心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率>5次/年 或嚴(yán)重創(chuàng)傷或事故、年齡>40歲，應(yīng)植入起搏器。

9)β－阻滯劑無(wú)效。相反能加重某些心臟抑制型患者的 心動(dòng)過(guò)緩。第84頁(yè)/共99頁(yè)（三）直立性低血壓

治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷；改善生活質(zhì)量。藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是直立性低血壓性暈厥最常見(jiàn)的原因。主要治療方法是停藥或調(diào)整用藥。引起直立性低血壓最常見(jiàn)的藥物是利尿劑和血管擴(kuò)張劑。酒精也是常見(jiàn)的原因，主要治療是戒酒。神經(jīng)功能障礙引起的暈厥通常表現(xiàn)為直立性低血壓。

第85頁(yè)/共99頁(yè)推薦意見(jiàn)直立性低血壓引起的暈厥患者均應(yīng)治療。首先是調(diào)整影響血壓的藥物，其次是非藥物治療，非藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。根據(jù)患者具體病情選擇以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：

1)鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期多進(jìn)食鹽，并每天飲水2~2.5L擴(kuò)充血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可的松(0.1~0.2mg/d)，睡覺(jué)時(shí)高枕位。但應(yīng)預(yù)防臥位/夜間高血壓。

2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。

3)應(yīng)用便攜式坐椅。

4)少量多餐，減少碳水化合物。

5)采取某些保護(hù)性姿勢(shì)如雙腿交叉站立或蹲位。

6)進(jìn)行腿部和腹部肌肉運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目特別是游泳。

7)米多君2.5-10mgtid，可能有效。第86頁(yè)/共99頁(yè)（四）血管竊血綜合征鎖骨下竊血綜合征非常少見(jiàn)，但在暈厥的患者中常見(jiàn)。這些患者可能由于先天性和獲得性因素,伴有鎖骨下動(dòng)脈低血壓引起同側(cè)椎動(dòng)脈血液倒流(特別是在上肢運(yùn)動(dòng)時(shí))，結(jié)果造成腦血流減少。外科手術(shù)或血管成形術(shù)治療對(duì)這類暈厥患者可行、有效。第87頁(yè)/共99頁(yè)六、暈厥患者的特殊情況第88頁(yè)/共99頁(yè)（一）老年人暈厥

老年人每年發(fā)生跌倒的比率約為30%，而其中約30%的跌倒由暈厥引起。老年人最常見(jiàn)的暈厥原因是直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、反射性暈厥和心律失常。老年人發(fā)生因主動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞或有心臟病基礎(chǔ)的心律失常導(dǎo)致的暈厥較年輕人增多。高齡患者暈厥的臨床表現(xiàn)多種多樣，也不典型。跌倒、直立性低血壓以及眩暈等各種表現(xiàn)常有重疊。同時(shí)老年患者中，暈厥受多種因素影響。因此評(píng)價(jià)高齡患者的暈厥時(shí)，需考慮以下幾點(diǎn)：（1）是否與年齡相關(guān)；（2）是否有多種臨床表現(xiàn)，如跌倒、步態(tài)失衡、眩暈以及健忘；（3）是否存在藥物的相互作用；（4）是否伴隨其它多種疾病。第89頁(yè)/共99頁(yè)老年患者出現(xiàn)與年齡相關(guān)的退行性改變，常預(yù)示暈厥的發(fā)生。生理性的變化以及老年患者服用的多種藥物是導(dǎo)致直立位耐受性減低和暈厥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。并存的心臟疾病、病理性步態(tài)、心血管功能調(diào)節(jié)異常、反復(fù)跌倒以及直立性低血壓等均與年齡相關(guān)。由于老年患者外周自主神經(jīng)功能的喪失，所用藥物以及它們間的相互作用可能會(huì)加劇暈厥的發(fā)生。

直立性低血壓在高齡患者中常見(jiàn)，是6%~33%高齡暈厥患者的致病原因。頸動(dòng)脈竇過(guò)敏是高齡暈厥患者易被忽略的一個(gè)原因。神經(jīng)介導(dǎo)在高齡患者暈厥的發(fā)病機(jī)制中亦發(fā)揮著很大的作用，但由于其不典型的臨床表現(xiàn)常被忽視。另外，老年人的暈厥發(fā)作中，有接近一半與其應(yīng)用的心血管藥物有關(guān)。第90頁(yè)/共99頁(yè)繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變的步態(tài)異常常伴隨有直立性低血壓以及其它慢性自主功能紊亂。臨床上不明原因暈厥常是某些經(jīng)退行性疾病，如Parkinson氏病的首發(fā)表現(xiàn)。老年患者中神經(jīng)反射性的暈厥很難看到典型的臨床表現(xiàn)。此外，40%的高齡暈厥患者伴有完全的健忘癥。與其他暈厥患者類似，對(duì)于高齡暈厥進(jìn)行診斷評(píng)估的目標(biāo)是要排除危及生命的疾病以及預(yù)防反復(fù)發(fā)作的跌倒。同時(shí)，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)直立性低血壓以及心率變化。對(duì)神經(jīng)反射性的暈厥患者要進(jìn)行對(duì)因治療。在老年暈厥患者，常見(jiàn)多種原因并存，并需要分別進(jìn)行處理。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)該對(duì)聯(lián)合用藥、直立耐受性差，自主神經(jīng)功能紊亂，頸動(dòng)脈竇過(guò)敏等有足夠重視。第91頁(yè)/共99頁(yè)推薦意見(jiàn)

1)準(zhǔn)確詢問(wèn)病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用藥情況

2)上午測(cè)量直立體位的血壓、臥位和直立位頸動(dòng)脈竇按摩作為基本檢查，有禁忌癥者除外。

3)對(duì)于能活動(dòng)、有獨(dú)立能力、認(rèn)知功能正常的老年患者的檢查與年輕人相同。

4)對(duì)于虛弱老年患者的檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)行。