神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期出血及凝血功能障礙的處理

神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期出血及凝血功能障礙的處理第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一病例分享男，48歲高血壓病史5-6年口服纈沙坦1片QD2周前發(fā)現(xiàn)說話不流利，言語結(jié)巴，口角歪當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗塞第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一頭顱CTA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗塞；神經(jīng)內(nèi)科給予阿司匹林100mg及波立維75mg口服QD第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一2周后清晨打噴嚏后出現(xiàn)劇烈頭疼，惡性嘔吐半小時(shí)后送入院查頭顱CT提示右額腦內(nèi)血腫，術(shù)前準(zhǔn)備過程中發(fā)現(xiàn)患者迅速意識(shí)障礙，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，光反射消失，立即予開顱手術(shù)術(shù)前檢查提示患者凝血功能，血小板全部在正常范圍第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后患者神志清楚，送ICU病房監(jiān)測(cè)，次日早發(fā)現(xiàn)患者深昏迷，呼吸鼾聲如雷，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔再次散大，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)如圖電話求助如何處理？第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一腦組織血運(yùn)豐富；組織結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜；顱內(nèi)血管細(xì)脆（大多數(shù)情況下不能用絲線結(jié)扎止血）；手術(shù)部位深在、視野狹窄且操作不便（解剖生理學(xué)基礎(chǔ)）對(duì)于腦損傷患者，腦組織內(nèi)富含凝血酶原激酶快速激活外源性凝血途徑導(dǎo)致血小板及凝血因子被耗竭，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，致血液循環(huán)中的凝血因子進(jìn)一步減少，這種惡性循環(huán)進(jìn)一步導(dǎo)致出血（腦損傷誘發(fā)的凝血功能障礙）顱腦創(chuàng)傷常常合并多發(fā)傷，患者大量失血和血液稀釋導(dǎo)致血液中大量凝血因子丟失，另外，患者休克誘發(fā)酸中毒和低體溫，進(jìn)一步誘發(fā)凝血功能障礙，造成圍手術(shù)期出血（系統(tǒng)誘發(fā)的凝血功能障礙）神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血危險(xiǎn)因素與發(fā)生機(jī)制第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血來源1）正常出血手術(shù)組織損傷、血管斷裂(毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈)不可避免滲出血，2）異常岀血多為操作失誤-外科性出血—發(fā)生率0.05-4％;圍術(shù)期凝血功能障礙（出血的主要原因之一，特別是對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者，不容忽視）第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一上圖：損傷前狀態(tài)利于血液流通。血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮、前列環(huán)素和肝素，防止血小板和白細(xì)胞粘附于血管壁。中圖：初級(jí)止血。血小板黏附。內(nèi)皮下膠原暴露，少量組織因子釋放。血小板通過糖蛋白Ia（GPIa）與膠原結(jié)合，并通過GPIb、GPIIb/IIIa與vW因子和纖維蛋白原結(jié)合。下圖：次級(jí)止血。纖維蛋白栓子形成，血小板活化聚集，活化的血小板釋放顆粒內(nèi)容物，促進(jìn)凝血反應(yīng)。組織因子通路中產(chǎn)生的少量凝血酶大量增加；內(nèi)源性途徑激活，凝血酶大量產(chǎn)生。纖維蛋白交聯(lián)，最終形成穩(wěn)定的纖維蛋白栓子。止血過程第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)典的內(nèi)源性和外源性凝血途徑第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一1.初始期：血管壁損傷，組織因子(TF)暴露，與血液中循環(huán)著的凝血因子VII/VIIa結(jié)合，形成TF/VIIa復(fù)合物，啟動(dòng)凝血過程。在組織因子呈遞細(xì)胞的表面，TF/VIIa復(fù)合物激活FIX為FIXa，F(xiàn)X為FXa；2.放大期：FXa/FVa復(fù)合物將少量的凝血酶原轉(zhuǎn)化為少量的凝血酶，少量的凝血酶在局部激活FVIII,FV和血小板，F(xiàn)XIa使FIX轉(zhuǎn)化為FIXa，活化血小板與FVa,FVIIIa及FIXa結(jié)合；3.增殖期：FVIIIa/FIXa復(fù)合物在活化血小板表面激活FX，F(xiàn)Xa和FVa形成的復(fù)合物促進(jìn)大量的凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，產(chǎn)生“凝血酶爆發(fā)”，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，活化纖維蛋白穩(wěn)定因子FXIIIa。新的凝血模型AnnuRevPhysiol.2011;73:515-25.和SeminThrombHemost.2009Feb;35(1):9-22.第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估、預(yù)防為主術(shù)中徹底有效止血術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血的防治原則第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一詢問病人有無出血傾向或血液病病史以及家族史，有無口服抗血小板及抗凝藥進(jìn)行血液學(xué)方面檢驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間比值(PT)與纖維蛋白原(Fig)，有異常者應(yīng)先給予相應(yīng)的治療，對(duì)于口服抗血小板藥物，如阿司匹林者，擇期手術(shù)時(shí)術(shù)前需停藥7—14d；對(duì)于口服華法令抗凝者，一般凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)≤1.5時(shí)可以手術(shù)有高血壓病史者，尤其是對(duì)高血壓性腦出血病人，術(shù)前控制血壓，避免發(fā)生大的波動(dòng)，以防術(shù)中、術(shù)后因血壓升高發(fā)生出血術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備中必須備血，配血量根據(jù)具體病情而定對(duì)于腦血管病性出血，尤其是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫，術(shù)前首先要進(jìn)行腦血管造影或CT血管造影(CTA)來確定其部位、形態(tài)、大小、與鄰近動(dòng)脈關(guān)系、側(cè)枝循環(huán)等，視情況給予血管內(nèi)治療。術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估、預(yù)防為主第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一1你鼻出血的情況是否增多，即使是在沒有明確誘因的情況下？2你經(jīng)常發(fā)生血腫嗎，即使是在沒有撞到任何東西的情況下？如果你回答“是”請(qǐng)報(bào)告這些癥狀是否在軀干或其它不平常的地方發(fā)生。3嚼口香糖的時(shí)候會(huì)出血嗎，即使沒有明顯誘因？4你每周會(huì)出現(xiàn)至少一次或兩次的出血或血腫么？5割傷或擦傷（例如刮胡子的時(shí)候）后你的出血時(shí)間比以前更長嗎？6你曾經(jīng)有過術(shù)后或術(shù)中嚴(yán)重出血或出血延長的情況嗎？7你在拔牙期間或之后有出現(xiàn)過出血時(shí)間延長或嚴(yán)重出血的情況嗎？8你在手術(shù)中有接受過血液或血液制品嗎？請(qǐng)報(bào)告手術(shù)的類型。9你的家族存在出血傾向嗎？10你在服用鎮(zhèn)痛藥或抗風(fēng)濕藥嗎？如果這樣，請(qǐng)寫下藥名。11你在服用其它藥物嗎？如果這樣，請(qǐng)寫下藥名。

下面的問題僅適用于女性12你的月經(jīng)時(shí)間會(huì)延長嗎（>7天），或者更換衛(wèi)生棉的頻率很高嗎？出血傾向的術(shù)前評(píng)估如果其有一個(gè)問題的答案為“是”，則患者的出血史被評(píng)估為陽性。（問題11，針對(duì)抑制凝血的藥物）第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一掌握正確止血方法，合理使用止血器械，恰當(dāng)使用止血材料是手術(shù)當(dāng)中止血的關(guān)鍵保持術(shù)中血壓穩(wěn)定，避免急劇升高；避免使用明顯擴(kuò)張腦血管的麻醉劑；避免病人手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉變淺后出現(xiàn)掙扎、嗆咳、屏氣等，以防顱內(nèi)靜脈壓升高再出血充分暴露，徹底止血術(shù)中徹底有效止血第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一骨蠟明膠海綿——可與凝血酶合用可提高止血效果，因此，有人在使用明膠海綿時(shí)，先用100u/m1的凝血酶浸透，用前排除過多的凝血酶液，干紗布?jí)浩?0s即可達(dá)到止血效果氧化纖維素和氧化再生纖維素(速即紗)——柔軟，易塑形，可以很好的用于各種復(fù)雜的出血部位，和組織表面有非常好的貼合，可使用電凝在速即紗上直接進(jìn)行電凝明膠基質(zhì)-凝血酶封閉劑纖維蛋白膠——由纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶和氯化鈣組成的一種生物止血黏合劑微纖維止血膠原(艾微停粉、網(wǎng)、海綿)

——可吸收性局部止血材料，在出血?jiǎng)?chuàng)面黏附、聚集血小板形成凝血塊迅速止血。通常需30s即可達(dá)到止血效果微孔多糖止血球－止血粉術(shù)中止血材料的應(yīng)用第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一各種神經(jīng)外科術(shù)中止血材料第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一微纖維止血膠原(艾微停)第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)區(qū)域局部應(yīng)用注射用血凝酶可以減少術(shù)中出血，尤其是難以控制的滲血，并可降低血腫清除術(shù)后的殘血容量可將紗布、明膠海綿及棉球等敷料用注射用血凝酶溶液(注射用血凝酶2-4U用生理鹽水10～20ml溶解)浸潤后直接濕敷、壓迫或填塞。浸潤注射應(yīng)根據(jù)出滲血情況，可直接在局部浸潤注射用血凝酶溶液(注射用血凝酶2—4U用生理鹽水5一10ml溶解凝血酶能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)血液凝固，還可以形成凝固膜，保護(hù)創(chuàng)面，一般應(yīng)用1000—2000U在創(chuàng)面局部應(yīng)用術(shù)中自體血回輸術(shù)中止血，止血藥物的局部應(yīng)用第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一嚴(yán)密觀察病情，防止高碳酸血癥和缺氧，以免二氧化碳在體內(nèi)蓄積引起腦血管擴(kuò)張?jiān)黾釉俪鲅獧C(jī)會(huì)術(shù)后早期避免過度脫水，以免造成低顱壓，誘發(fā)或增加顱內(nèi)出血量保持血壓在正常水平并保持穩(wěn)定，避免突然升高或下降術(shù)后處理術(shù)后局部會(huì)有滲血，一般給予止血藥物治療3d術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能?。。⌒g(shù)后預(yù)防第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一止血敏（作用于血管壁）注射用血凝酶(巴曲亭)（加速凝血系統(tǒng)）止血芳酸（抗纖溶系統(tǒng)藥物）維生素K（作用于凝血系統(tǒng)）重組活化因子Ⅶ(rFVIIa)（作用于凝血系統(tǒng)）血液制品：血液制品，包括血小板懸液、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀等（作用于凝血系統(tǒng)）神經(jīng)外科圍手術(shù)期常用的止血藥物第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一抗凝/抗血小板藥物逆轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查備注華法林維生素K，5～10mgIV3-因子PCC,4000IU低劑量rFVIIa，1.0mgPT/INRFFP，10～15ml，如果沒有PCC慢速靜注維生素K，0.5～1mg/分鐘給藥后24h內(nèi)每6小時(shí)監(jiān)督INR是否反跳普通肝素停止輸注硫酸魚精蛋白，1mg每U活性肝素PTTFFP禁忌癥慢速給藥（<5mg/分鐘）以防止魚精蛋白引起的支氣管狹窄和低血壓低分子量肝素硫酸魚精蛋白，1mg每1mgLMWH考慮活化PCC(FEIBA)考慮rFVIIa抗Xa試驗(yàn)1.魚精蛋白只提供部分逆轉(zhuǎn)直接凝血酶抑制劑無特定解藥DDAVP，0.3ug/kg考慮冷沉淀劑PTT1.注意低鈉血癥，抽搐，ICP升高w/DDAVP戊糖1.rFVIIa，30～90ug/kg抗Xa試驗(yàn)

阿司匹林輸注1U血小板考慮DDAVP，0.3ug/kg考慮rFVIIa，30～90ug/kg考慮PFA-100

氯吡格雷或噻氯吡啶1.輸注2U血小板2.考慮DDAVP，0.3ug/kg3.考慮rFVIIa，30～90ug/kg考慮血小板聚集儀1.注意低鈉血癥，抽搐，ICP升高w/DDAVP抗凝血藥物/抗血小板藥物及其緊急逆轉(zhuǎn)方案第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一巴曲亭?—注射用血凝酶《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識(shí)》指出：注射用血凝酶具有良好的安全性。可用于術(shù)中及術(shù)后止血，術(shù)前使用可預(yù)防及減少術(shù)中及術(shù)后出血“巴曲亭通過在血管破損處加速正常凝血機(jī)制而促進(jìn)止血。需注意其余蛇種來源的血凝酶療效及安全性差異很大，應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。”“手術(shù)創(chuàng)面或出血部位直接使用應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況，可將敷料用巴曲亭(2~4U用生理鹽水10~20ml溶解)浸潤后直接濕敷、壓迫或填塞?！薄耙话憬o予止血藥物治療3天，如巴曲亭1~2U，肌內(nèi)注射或靜注/靜滴，1~2次/d?！毙g(shù)前系統(tǒng)評(píng)估術(shù)中出血防治術(shù)后出血防治資料來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì).神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志,2010;90(15):1011-1015第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一巴曲亭通過在血管破損處加速正常凝血機(jī)制而促進(jìn)止血手術(shù)創(chuàng)面或出血部位直接使用應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況，可將敷料用巴曲亭(2~4U用生理鹽水10~20ml溶解)浸潤后直接濕敷、壓迫或填塞術(shù)后一般給予止血藥物治療3天，如巴曲亭1~2U，肌內(nèi)注射或靜注/靜滴，1~2次/d可以防止術(shù)后出血注射用血凝酶(巴曲亭)第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一注射用血凝酶(巴曲亭)通過其主要成分FXA和矛頭蝮蛇巴曲酶加速凝血過程注射用血凝酶(巴曲亭)作用機(jī)制第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一右中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤破裂，右顳葉腦內(nèi)血腫,明顯占位效應(yīng)Case第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

手術(shù)行右顳腦內(nèi)血腫清除和右大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù).手術(shù)開始即肌注巴曲亭2單位.第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一病灶去處后,在直視下用雙極電凝處理較大的出血點(diǎn).較小的滲血用巴亭稀釋液浸泡的明膠海綿貼敷.第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后復(fù)查:腦內(nèi)血腫清除干凈,動(dòng)脈瘤夾閉完全,術(shù)區(qū)無遲發(fā)性出血.減壓滿意.第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

經(jīng)巴曲亭稀釋液浸泡的明膠海綿貼敷在腦組織創(chuàng)面上止血非常徹底.第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一臨床試驗(yàn)證實(shí)，巴曲亭?在腦外傷圍手術(shù)期應(yīng)用有顯著療效資料來源：石全紅等.注射用血凝酶在腦外傷圍手術(shù)期的應(yīng)用.中國醫(yī)藥,2011;6(8):955-956.減少腦外傷手術(shù)中的出血降低術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生率降低異體輸血量及并發(fā)癥***n=60

T-test

*P<0.01試驗(yàn)單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科試驗(yàn)方法：巴曲亭組：術(shù)前1U，術(shù)中2U對(duì)照組：手術(shù)開始后靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.25g至術(shù)畢[結(jié)論]：“本研究結(jié)果提示，巴曲亭的使用可以明顯減少腦外傷患者術(shù)中出血量、24h引流量及輸血量，因此能加快患者的康復(fù)、縮短引流管的放置時(shí)間、降低感染的發(fā)生率；加之其特殊的止血機(jī)制不會(huì)增加術(shù)后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以可作為腦外傷手術(shù)中一種安全、有效的止血?jiǎng)?”第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一播散性血管內(nèi)凝血(DIC)以及血液病所致出血不應(yīng)使用血中缺乏血小板或某些凝血因子（如凝血酶原）時(shí)，本品沒有代償作用，宜在補(bǔ)充血小板或缺乏的凝血因子，或輸注新鮮血液的基礎(chǔ)上應(yīng)用巴曲亭在原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的情況下，宜與血抗纖溶酶的藥物聯(lián)合應(yīng)用非緊急情況，孕期婦女不宜使用；雖無關(guān)于血栓的報(bào)道，為了安全，有血栓病史者禁用使用期間還應(yīng)注意觀察病人的出凝血時(shí)間巴曲亭?臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一顱腦創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期凝血功能異常的處理第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一AdaptedfromBrohiK,etal.JTrauma.2003;54:1127–1130.凝血功能異常與死亡率33100806040200Mortality0-1415-2930-4445-5959-64InjurySeverityScorePercentMortalityNormalCoagulopathy死亡率：凝血功能正常,10.9%凝血功能異常,46%N=1867,24.4%存在顯著的凝血功能異常第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一17%存在凝血功能異常50%的重型顱腦損傷患者存在凝血功能異常34Jin.Hu,etal.JTrauma2008;64:1313-1319.Yirui.Sun,etal.BritishJournalofNeurosurgery,2011;25:363–368.凝血功能異常在顱腦損傷中很常見第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一35顱腦創(chuàng)傷性凝血功能障礙是愈后不佳的獨(dú)立因素Murray,Steyerbergetal,JNeurotrauma,2007Zehtabchi,Sinertetal,Resuscitation,2008Peep,Talvingetal,JTrauma,2009第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一36何謂顱腦創(chuàng)傷性凝血?。匡B腦創(chuàng)傷性凝血病是指由于腦組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的凝血功能紊亂。第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一37顱腦創(chuàng)傷凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)研究認(rèn)為，PT、INR、PTT和血小板計(jì)數(shù)中當(dāng)至少有一個(gè)指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)即可診斷為凝血功能障礙。目前，顱腦創(chuàng)傷后凝血功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未公認(rèn)。大多數(shù)I級(jí)創(chuàng)傷中心都以INR>1.2，APTT>36秒，血小板<10×109/L，滿足其中一項(xiàng)即可診斷為凝血功能障礙。第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原則控制出血——損傷控制理論適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇積極糾正酸中毒識(shí)別和預(yù)防低體溫積極補(bǔ)充各種凝血底物恰當(dāng)使用止血藥物

38第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一6u輸血后，啟動(dòng)大量輸血機(jī)制，在超過10uPRBC后，即以PRBC,FFP,Platelet1:1:1的比率輸血。

39大量輸血方案Journaloftauma.2006;60:591~6.南加州大學(xué)方案：15U的PRBC＋12U的FFP＋2U的Plt+10U的冷沉淀第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血管理指南40積極補(bǔ)充各種凝血底物和恰當(dāng)使用止血藥物2010年第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一病例共享

(Casereports)

第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一男，27y，車禍傷4小時(shí)入院患者于2010年9月15日7:30pm騎電動(dòng)車與出租車相撞，頭部著地，傷后出現(xiàn)四肢抽搐。當(dāng)晚8時(shí)許入院，查體：煩躁，GCS14,瞳孔L=R=3mm,對(duì)光(+),其余體檢無殊.CT：雙額顳葉腦挫裂傷，SAH，頂枕骨骨折。

Case142第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一GCS10,煩躁進(jìn)一步加重，復(fù)查CT，雙額葉腦挫裂傷擴(kuò)大。CT11