止凝血功能檢查

止凝血功能檢查第1頁(yè)/共64頁(yè)內(nèi)容一、止血機(jī)理二、凝血機(jī)理三、纖維蛋白溶解機(jī)理四、出血性疾病實(shí)驗(yàn)診斷、臨床意義.

第2頁(yè)/共64頁(yè)

第一節(jié)概述止血、凝血、纖維蛋白溶解機(jī)理第3頁(yè)/共64頁(yè)血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第4頁(yè)/共64頁(yè)

止血的三個(gè)基本條件：（1）血管結(jié)構(gòu)與功能正常

收縮，釋放與激活血小板、凝血系統(tǒng)（2）血小板功能與量的正常

凝集與釋放vWF,ADP,5-HT,AGT,PF4,等（3）凝血系統(tǒng)的正常

14個(gè)因子，(HMWKininogen,kallikreinK)第5頁(yè)/共64頁(yè)血管的止血機(jī)制：（1）血管的收縮（2）血小板的激活（3）凝血系統(tǒng)的活化（4）局部血黏度的增高第6頁(yè)/共64頁(yè)止血血管壁損傷血小板粘附、聚集

血小板血栓

(白色血栓)封住傷口止血完成神經(jīng)反射體液調(diào)節(jié)小血管收縮血流緩慢釋放ADP激活凝血系統(tǒng)

血凝塊

(紅色血栓)第7頁(yè)/共64頁(yè)內(nèi)源性凝血途徑12kpk,1211910外源性凝血途徑3,257910膠原等帶負(fù)電荷表面組織損傷釋放組織因子（Ⅲ因子）激肽釋放酶蛋白質(zhì)部分磷脂部分ⅦⅩⅡⅪⅩⅡaⅨa-Ca2+-Ⅷ凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡaⅩa-Ca2+-ⅤⅪⅡⅪⅡaⅨⅦCa2＋Ⅶ－Ca2+－蛋白質(zhì)部分磷脂部分Ⅺa血小板PF3PF3磷脂X凝血酶原纖維蛋白原凝血酶A肽、B肽纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白聚合體Ca2+不溶性纖維蛋白聚合體

作用轉(zhuǎn)變復(fù)合物Ⅶa

凝血機(jī)理Ca2+第8頁(yè)/共64頁(yè)

凝血是一系列酶促反應(yīng)，可歸納為：1、一種結(jié)局2、二條途徑3、三項(xiàng)要素4、四組（14個(gè)凝血）因子

凝血酶：FgFM,PT,5789,PL第9頁(yè)/共64頁(yè)細(xì)胞抗凝：?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，肝細(xì)胞體液抗凝：抗凝血酶（AT）蛋白C系統(tǒng)：PC，PS，APC

組織因子途徑抑制物：TFPI

其它抗凝蛋白：α2–M，α1-AT抗凝血系統(tǒng)第10頁(yè)/共64頁(yè)

纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶激活酶UK,SK,Thrombin纖溶酶原纖溶酶Plasmin

纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）——多

種肽鏈碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer纖維蛋白原片段X片段Y片段E纖維蛋白

小分子多肽片段D片段DA、B、C纖溶機(jī)理1、抗凝血酶作用2、和纖維蛋白單體結(jié)合，從而抑制了纖維蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制Ⅺa活化Ⅸ因子作用。

第11頁(yè)/共64頁(yè)第二節(jié)出血、血栓性疾病的檢查1、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryresistancetest,CRT)2、出血時(shí)間測(cè)定（bleedingtime,BT)3、血小板計(jì)數(shù)(plateletcount,PTC)4、血塊收縮試驗(yàn)（clotretractiontest，CRT）一、血管壁與血小板相互作用的試驗(yàn)第12頁(yè)/共64頁(yè)二、血小板數(shù)量和功能

1、血小板計(jì)數(shù)（plateletcount,PCT)2、血小板粘附功能（plateletadhesivenesstestPAdT)3、血小板聚集功能（plateletaggregationtestPAgT)4、血塊退縮試驗(yàn)（clotretractiontest,CRT)第13頁(yè)/共64頁(yè)三、凝血障礙的檢查1、凝血時(shí)間（clotingtime,CT)2、部分凝血活酶時(shí)間（activepartialthromboplastin,APTT)3、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（plasmaprothrombintime,PT)4、纖維蛋白原測(cè)定（fibrinogentest)5、凝血酶時(shí)間測(cè)定（thrombintime)6.復(fù)鈣交叉試驗(yàn)(crossrecalcificationtest,CRT)第14頁(yè)/共64頁(yè)（一）一級(jí)篩選試驗(yàn)第15頁(yè)/共64頁(yè)

1、出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原理]

測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用第16頁(yè)/共64頁(yè)[方法]

用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀(guān)察出血自然停止的時(shí)間[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長(zhǎng)

Ivy法2-6min>7min為延長(zhǎng)

BT測(cè)定器法6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)第17頁(yè)/共64頁(yè)[意義]BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

第18頁(yè)/共64頁(yè)[意義]

BT延長(zhǎng)

血小板明顯

<50109/L

血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC第19頁(yè)/共64頁(yè)BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾?、谛墓?、腦梗、DIC高凝期第20頁(yè)/共64頁(yè)2、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）[原理]

觀(guān)察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[參考值]

6-12min（試管法）第21頁(yè)/共64頁(yè)[意義]

內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)延長(zhǎng)：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病

2.凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸

3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短:

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）如血栓性疾病第22頁(yè)/共64頁(yè)3.血小板計(jì)數(shù)參考值：（100～300）×109/L

意義：

（1）血小板計(jì)數(shù)減少：血小板生成障礙，血小板破壞或消耗過(guò)多，血小板分布異常（2）血小板計(jì)數(shù)增多：原發(fā)性增多，反應(yīng)性增多第23頁(yè)/共64頁(yè)血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]

4、血塊退縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT）第24頁(yè)/共64頁(yè)[方法]

全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀(guān)察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血塊退縮的程度第25頁(yè)/共64頁(yè)[參考值]

30min-1h開(kāi)始退縮

18h-24h完全退縮

退縮完全：

析出的血清全血量40-50%第26頁(yè)/共64頁(yè)[意義]1．主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)2．退縮不良見(jiàn)于：

a)血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕?lt;50109/L）

b)纖維蛋白原嚴(yán)重減少

c)嚴(yán)重FⅧ、FⅡ缺乏第27頁(yè)/共64頁(yè)5．毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（Capillaryresistancetest）

方法：（略）

意義：陽(yáng)性：血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷，血小板的量和（或）質(zhì)異常，血管性血友病第28頁(yè)/共64頁(yè)

一級(jí)篩選試驗(yàn)臨床意義及應(yīng)用

參考范圍實(shí)驗(yàn)名稱(chēng)可能原因

1．出血器法4.8-9BT血管

2．試管法4～12minCT凝血因子

3．100～300×109/LPC血小板

4．完全收縮/24hCRT抗凝物質(zhì)

5．10個(gè)出血點(diǎn)以?xún)?nèi)毛脆

6．比服藥前延長(zhǎng)2’以?xún)?nèi)Aspirin耐量

必要時(shí)測(cè)血小板粘附試驗(yàn)或聚集試驗(yàn)

第29頁(yè)/共64頁(yè)（二）二級(jí)篩選試驗(yàn)第30頁(yè)/共64頁(yè)★1、血漿凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤(pán)、肺組織浸液)Ca2+

血漿[參考值]QUIK法：11-13s

第31頁(yè)/共64頁(yè)[意義]

為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng)：

PT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC等

1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏

2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）

3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病

4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）

5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR2-3第32頁(yè)/共64頁(yè)縮短：

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）第33頁(yè)/共64頁(yè)[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）

血漿

[參考值]

30-45秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)

<正常對(duì)照5s以上者縮短★2、活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）第34頁(yè)/共64頁(yè)

與CT意義相同延長(zhǎng)：

1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原

3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)

[意義]第35頁(yè)/共64頁(yè)

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）第36頁(yè)/共64頁(yè)

★3、凝血酶凝固時(shí)間

（thrombinclottingtime,TT）

[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)第37頁(yè)/共64頁(yè)臨床意義主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段TT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于抗凝血酶物質(zhì)存在，DIC時(shí)延長(zhǎng)。

1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn)

3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤第38頁(yè)/共64頁(yè)★4、血漿纖維蛋白原定量(FG)[參考值]

雙縮脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L為異常[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過(guò)多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期第39頁(yè)/共64頁(yè)復(fù)鈣交叉試驗(yàn)（略）第40頁(yè)/共64頁(yè)第三節(jié)纖溶活性檢查試驗(yàn)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)

(euglobulinlysistime,ELT)2.3P試驗(yàn)

(plasmaprotamineparacoagulationtest)3.血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定

(fibrindegradationproducts,FDP)4.D-二聚體測(cè)定(D-dimer,DD)第41頁(yè)/共64頁(yè)1、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)[原理]

纖溶過(guò)程中FDP↑魚(yú)精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]

正常人陰性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P試驗(yàn)）第42頁(yè)/共64頁(yè)[意義]陽(yáng)性：

1．提示血中FDP增多，見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn)

2．溶栓治療后

3．假陽(yáng)性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：

1．正常人

2．原發(fā)性纖溶

3．DIC晚期第43頁(yè)/共64頁(yè)

2.優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)原理：優(yōu)球蛋白溶解在等滲鹽水中纖維蛋白＋

Ca2＋（或凝血酶）纖溶酶原纖溶酶血漿活化素凝固溶解方法：①加鈣法②加凝血酶法臨床意義：正常溶解時(shí)間大于120分鐘優(yōu)溶<90min說(shuō)明纖溶亢進(jìn)

DIC晚期<90分鐘，DIC確診試驗(yàn)之一。第44頁(yè)/共64頁(yè)

FDP（FibrinogenandFibrinDegradationProducts)是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱(chēng)。增高表明體內(nèi)纖溶亢進(jìn)，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。

Latexmethod

參考值:5g/ml

3.FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定)的測(cè)定第45頁(yè)/共64頁(yè)

D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。增高是診斷DIC的輔助條件之一。但在深部靜脈血栓、肺栓塞、動(dòng)脈瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病時(shí)也增高。

Latexmethod

參考值:0.5g/ml4.D-Dimer的測(cè)定第46頁(yè)/共64頁(yè)第四節(jié)、血液流變學(xué)檢測(cè)（略）第47頁(yè)/共64頁(yè)第五節(jié)血栓性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用一、血栓前狀態(tài)

1.篩選試驗(yàn)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）血漿纖維蛋白原（Fg）血小板聚集試驗(yàn)（PAgT）的聚集率血液黏度測(cè)定可能縮短可能增高一般增高第48頁(yè)/共64頁(yè)2.常用試驗(yàn)血管性血友病因子抗體（vWF:Ag）增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷β-血小板球蛋白（β-TG）增高反映血小板被激活可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或形成增多抗凝血酶活性（AT:A）減低反映凝血酶的活性增強(qiáng)纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（D-D）增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)第49頁(yè)/共64頁(yè)3.特異試驗(yàn)血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和（或）內(nèi)皮素-1（ET-1）增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損P-選擇素和（或）11-去氫-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活凝血酶原片段1+2（F1+2）和（或）纖維蛋白肽A（FPA）增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或其形成增多組織因子（TF）增高反映外源性凝血途徑活性增強(qiáng)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）增高反映凝血酶活性增強(qiáng)Bβ1~42片段和（或）Bβ15~42片段增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)第50頁(yè)/共64頁(yè)

二、易栓癥

包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纖溶成分缺陷以及代謝障礙等疾病。易栓癥的實(shí)驗(yàn)診斷（略）第51頁(yè)/共64頁(yè)第六節(jié)抗栓藥物的作用靶點(diǎn)◆

抗凝藥：肝素、低分子量肝素、華法林、水蛭素抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）肝素介導(dǎo)下滅活ⅩⅡaⅪaⅨaⅩa凝血酶低分子量肝素抗Ⅹa華法林維生素K拮抗劑影響2、7、9、10生成水蛭素凝血酶活性抑制第52頁(yè)/共64頁(yè)◆溶栓藥與降纖藥纖溶酶原纖溶酶UK、t-PASK-PLGFgFMFbFDP安克洛酶、巴曲酶、降纖酶

去纖維蛋白制劑的主要來(lái)源是蛇毒，它是一復(fù)雜的混合物，含有蛋白質(zhì)、肽類(lèi)、核苷、金屬離子等，包括多種活性組分。本類(lèi)藥以降低循環(huán)血液中纖維蛋白原（Fg）濃度，使形成纖維蛋白血栓的材料減少，從而降低血黏度達(dá)到降低高凝狀態(tài)和防止血栓形成的目的。第53頁(yè)/共64頁(yè)第七節(jié)抗栓治療的監(jiān)測(cè)一、口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)

口服抗凝劑常選用華發(fā)令、等。由于劑量過(guò)大或個(gè)體差異性的緣故，口服抗凝劑的出血發(fā)生率約為7.1%~20.5%?？蛇x用血漿凝血酶原時(shí)間比率（PTR）作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使其維持在1.5~2.0為佳。若PTR超過(guò)2.0時(shí)其出血并發(fā)率增加22%，若PTR低于2.0時(shí)其出血并發(fā)率僅為4%。目前，WHO推薦用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，國(guó)人INR維持在2.0~3.0之間為宜。第54頁(yè)/共64頁(yè)二、普通肝素和低分子量肝素的監(jiān)測(cè)

應(yīng)用普通肝素（uFH）的出血發(fā)生率約為7%~10%，血小板減少發(fā)生率不足5%。較大劑量的低分子量肝素（LMWH）也存在著出血的可能性。

1.uFH

首選APTT作為監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，使APTT測(cè)定值維持在正常對(duì)照值的1.5~2.5倍（通常在50~80秒）。

2.LMWH

較大劑量LMWH也需監(jiān)測(cè)?？蛇x用因子Ⅹa抑制試驗(yàn)（抗因子Ⅹa活性測(cè)定），使其維持在0.2~0.5AFⅩaIU/ml。

3.血小板計(jì)數(shù)使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。

4.血漿AT活性（AT:A）測(cè)定使其維持在80%~120%為宜。因?yàn)?/p>

AT:A低于70%肝素效果減低，低于50%肝素效果明顯減低，低于30%肝素失效。第55頁(yè)/共64頁(yè)三、溶栓治療的監(jiān)測(cè)

溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率為5%~30%，重度出血為1%~2%。1.提示溶栓治療可能會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo)：治療開(kāi)始數(shù)小時(shí)后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L治療3日后，血小板計(jì)數(shù)低于50×109/LAPTT延長(zhǎng)到正常對(duì)照值的2倍以上

第56頁(yè)/共64頁(yè)2.提示溶栓治療有效的指標(biāo)：D-二聚體（D-dimer)明顯上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同劑量的溶栓劑，其增高水平不同）逐漸下降，是溶栓治療有效的直接依據(jù)，特異性很高。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）明顯上升后（血漿含量大于300mg/L）逐漸下降。FDP在300~400mg/L最為適宜。纖維蛋白原（Fg）較治療前明顯下降，一般降至1.2~1.5g/L為宜。凝血酶時(shí)間（TT）維持在正常對(duì)照值的1.5~2.5倍。第57頁(yè)/共64頁(yè)四、抗血小板治療的監(jiān)測(cè)出血時(shí)間（BT），使其結(jié)果維持在治療前的1.5倍。血小板計(jì)數(shù)（PC），使其結(jié)果維持在不低于（50~60）×109/L為宜。血小板聚集試驗(yàn)（PAgT），使其結(jié)果降至治療前的50%為宜。

臨床上常用阿司匹林和抵克力得等藥物作為血小板功能的抑制