透析失衡綜合征

透析并發(fā)癥急性并發(fā)癥首次使用綜合征失衡綜合征滲透低血壓/高血壓心律失常發(fā)熱、溶血、肌肉痙攣慢性并發(fā)癥電解質(zhì)酸堿代謝紊亂、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)并發(fā)癥第一頁，共15頁。定義透析過程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的由于腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或急性低鈉血癥引起的以神經(jīng)系統(tǒng)及類神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。第二頁，共15頁。臨床表現(xiàn)及分型常見于透析前血尿素氮和肌酐水平高、尿毒癥癥狀重的急/慢性腎衰患者。尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。一般癥狀較重，可見昏迷、抽搐等。長期維持透析患者不充分或因故中斷一段時(shí)間后重新開始透析可出現(xiàn)輕中度透析后失衡綜合征。第三頁，共15頁。臨床表現(xiàn)及分型1.腦型。輕者表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁、嗜睡等。嚴(yán)重者常伴有抽搐、撲翼樣震顫、昏迷、乃至死亡。病理反射陽性和顱內(nèi)壓增高；腦電圖可顯示彌漫性慢波。2.肺型。表現(xiàn)為急性肺水腫、急性左心衰，多發(fā)生在首次透析后。這類患者在透析前可無肺水腫，在透析結(jié)束后4-6小時(shí)出現(xiàn)。如患者在透析前有心衰、心肌病或伴有明顯低蛋白血癥，特別容易發(fā)生透析后肺型。第四頁，共15頁。發(fā)病機(jī)制尿素逆滲透效應(yīng)腦內(nèi)產(chǎn)生的自發(fā)性滲透物質(zhì)效應(yīng)代謝性酸中毒第五頁，共15頁。發(fā)病機(jī)制尿素逆滲透效應(yīng)指由于在透析過程中血漿尿素水平迅速下降而腦內(nèi)尿素清除速度緩慢，形成血漿和腦脊液之間的滲透梯度，腦內(nèi)尿素濃度高于血液，促進(jìn)液體由血液進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致腦水腫和腦脊液壓力升高。第六頁，共15頁。發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)產(chǎn)生的自發(fā)性滲透物質(zhì)效應(yīng)指腦內(nèi)可產(chǎn)生一些自發(fā)性滲透物質(zhì)，導(dǎo)致腦組織和血漿之間形成滲透梯度，同時(shí)腦細(xì)胞內(nèi)pH下降，產(chǎn)生腦水腫。這些物質(zhì)包括肌醇、?；撬帷⒐劝滨０?、谷氨酸，還有在高滲狀態(tài)時(shí)產(chǎn)生的這些物質(zhì)的堆積產(chǎn)物。第七頁，共15頁。發(fā)病機(jī)制代謝性酸中毒尿毒癥系統(tǒng)性酸中毒在透析中被快速糾正或在外源性堿作用下發(fā)生的腦脊液反常性酸中毒。急劇上升的二氧化碳可以改變腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力加劇顱內(nèi)壓升高。第八頁，共15頁。鑒別診斷需注意與急性腦血管病，特別是腦出血相鑒別。透析時(shí)肝素的使用增加了患者腦出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。腦出血病情發(fā)展迅速，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，有局灶性神經(jīng)受損體征，有視盤水腫和視網(wǎng)膜出血，腦脊液壓力升髙，為血性。CT可見髙密度出血灶。透析后失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，無局灶性神經(jīng)受損體征。第九頁，共15頁。治療輕度：惡心、嘔吐、不安和頭痛都是非特異的癥狀，應(yīng)對(duì)癥治療，靜脈注入髙張性氯化鈉或葡萄糖溶液、甘露醇，提早結(jié)束透析。首次透析時(shí)間縮短至3～4小時(shí)；第十頁，共15頁。治療重度：應(yīng)減慢透析血流量以降低溶質(zhì)清除率和pH改變，如果抽搐、遲鈍或昏迷在透析過程中出現(xiàn)，應(yīng)立即停止透析。使用高滲鹽水40ml或50%葡萄糖液40~60ml靜脈注射，或20%甘露醇125ml靜脈注射；必要時(shí)糾正髙血壓及電解質(zhì)紊亂。第十一頁，共15頁。治療抽搐者用安定鎮(zhèn)靜；癲癇樣發(fā)作時(shí)靜脈注入地西泮5~10mg，5~10min可重復(fù)1次，或用苯巴比妥類藥物?；杳孕璞ＷC氣道通暢，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助。如果是由于透析后失衡綜合征而致的昏迷，病人通常在24h內(nèi)緩解。第十二頁，共15頁。防治措施低血流速(200ml/min)、低透析液流速(500ml/min)并盡可能縮短治療時(shí)間(2h)可減少透析失衡發(fā)生。通過CRRT、CVVH、或SLED(持續(xù)低效率透析)可以避免滲透壓的快速變化，同時(shí)保持25ml/kg/h的最小每日尿素清除率。第十三頁，共15頁。防治措施調(diào)節(jié)透析液中離子濃度140～150mmol/L發(fā)生率極大減少。

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