心臟鈍性損傷課件

鈍性心臟損傷的診斷與外科處理鈍性心臟損傷可發(fā)生心臟挫傷冠狀動(dòng)脈損傷心包破裂心臟裂傷室間隔破裂瓣膜撕裂腱索斷裂發(fā)生率心臟位于胸腔內(nèi)，與頭和四肢相比，胸腔因解剖位置比較特殊而損傷率較低，心臟損傷則更少。3.爆裂傷：胸部受暴力沖撞，胸腔內(nèi)壓力突然升高。4.間接暴力：腹部及下肢的嚴(yán)重?cái)D壓傷，使血管內(nèi)靜水壓升高，再加上腹腔內(nèi)臟器上移，膈肌升高，胸腔內(nèi)壓力被驟然增加。5.醫(yī)源性損傷：心內(nèi)手術(shù)、體外心臟按壓、球囊擴(kuò)張術(shù)等。心肌挫傷汽車事故所致心臟挫傷的發(fā)生率可高達(dá)16—17%，挫傷范圍小、程度輕者，可毫無癥狀或癥狀輕微；挫傷范圍廣、深度累及心壁全層者，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴有心悸呼吸困難等。診斷可選下列檢查方法：1.心電圖檢查：60%重度閉合性氣胸?fù)p傷者均有竇性心動(dòng)過速、房性或室性過早搏動(dòng)等傳導(dǎo)異常，也可出現(xiàn)類似心肌缺血或梗死的ST段抬高，T波低平或倒置。2.血清酶學(xué)檢查：CPK—MB（肌酸磷酸激酶—MB同工酶）多在心肌挫傷后6—24小時(shí)達(dá)到高峰，連續(xù)每6-8小時(shí)測(cè)定一次，若發(fā)現(xiàn)酶學(xué)水平升高超過5%時(shí)可診斷。3.2o1鉈單光子放射計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)：顯示心肌缺血區(qū)，能預(yù)測(cè)有無并發(fā)嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)，若顯影陽性，應(yīng)對(duì)病人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)72小時(shí)。4.二維超聲心動(dòng)圖：能識(shí)別挫傷部位的心壁運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)，檢測(cè)心腔內(nèi)腹壁血栓和心壁內(nèi)血腫，了解瓣膜或腱索乳頭肌的斷裂情況及心包積液，并可評(píng)價(jià)心臟功能。治療實(shí)驗(yàn)室研究和臨床觀察證實(shí)，心肌損傷病人易發(fā)生致命性心律失常，且有隱匿致傷后2—3天才開始發(fā)作的特點(diǎn)。因此，患者應(yīng)臥床休息觀察，2-4周。前72小時(shí)用Holter心電圖監(jiān)測(cè)，隨時(shí)處理室性或室上性心律失常。治療包括迅速糾正缺氧、低血壓及低血容量。有心包腔積血造成心臟壓塞著，應(yīng)行信報(bào)穿刺抽液或行劍突下心包開窗引流術(shù)。對(duì)有活動(dòng)性出血者，應(yīng)及早開胸探查，以解除心臟壓迫和止血。若仍有頑固性心源性休克者，應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博?？墒盏搅己眯Ч?。創(chuàng)傷性心包破裂可分為兩類：1.隔心包破裂。2.胸膜心包破裂。心包破裂的臨床表現(xiàn)極不一致，早期診斷時(shí)應(yīng)注意分析和發(fā)紺和CVP升高的原因和意義。有時(shí)可出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)、心影擴(kuò)大或氣體陰影以及心包穿刺抽得積血等心包填塞的表現(xiàn)。本病采用保守療法效果不佳，補(bǔ)液僅暫時(shí)改善病情。若心包裂口長(zhǎng)達(dá)8cm—12cm時(shí)，可致心臟脫出移位進(jìn)入胸腔。此時(shí)心臟被心包裂緣嵌閉壓迫，可致病人猝死。冠狀動(dòng)脈損傷左冠狀動(dòng)脈前降支較易受損，往往為合并傷，即同時(shí)有心包和心肌的損傷。冠狀動(dòng)脈損傷臨床表現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈受損部位有關(guān)，小分支損傷可無癥狀，亦無明顯的心電圖改變，大分支或主干損傷表現(xiàn)為急性心肌梗死或心臟壓塞冠狀動(dòng)脈損傷治療原則：常需手術(shù)治療Pevec報(bào)道尸檢組四個(gè)心腔破裂的發(fā)生率相近，而存活組（65例）中則見心房破裂多于心室破裂，右心破裂多見于左心破裂。其發(fā)生率分別為：RA44.6%，LA21.5%，RV16.9%，LV10.8%，多心腔破裂僅占6.2%。破裂多發(fā)生于心耳和心尖等薄弱處。遇到下列情況是應(yīng)高度懷疑心臟破裂1.嚴(yán)重低血壓、低血容量與所見損傷程度不符。2.病人對(duì)擴(kuò)容補(bǔ)液沖擊療法等無明顯反應(yīng)。3.胸管引流提示有活動(dòng)性出血。4.有代謝性酸中毒的表現(xiàn)。5.CVP升高（＞20cmH2O）、奇脈、發(fā)紺以及面部、四肢和上胸部充血。6.病人意識(shí)模糊或昏迷。7.胸片顯示心影擴(kuò)大、縱膈增寬或存在血胸。資料表明，不少創(chuàng)傷性心臟劈裂病人傷后可存活30分鐘或1小時(shí)。因此，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)以及后勤保障等都是提高救治成功率不可忽視的重要環(huán)節(jié)。室間隔破裂1847年Heweet尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性室間隔破裂。一個(gè)世紀(jì)后，至1959年才有，Campbell采用手術(shù)治療，可見在這之間的病例均是未治病例。治療方案依病人情況而定。單純室間隔破裂這可在一定時(shí)期內(nèi)代償良好。小的缺損經(jīng)藥物治療可見癥狀減輕。若病情穩(wěn)定，有時(shí)在觀察期中有自行愈合的可能。Kay的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，缺損小于1.2cm者多可自行愈合；而大于2cm者則因心功能不全而致死亡。若病人呈進(jìn)行性心力衰竭或有肺高壓表現(xiàn)者，應(yīng)及早手術(shù)。室間隔穿孔時(shí)間較久后裂口周緣可纖維化，一般于2-3個(gè)月?lián)衿谶M(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)較為理想。心臟瓣膜損傷主動(dòng)脈瓣損傷：由于左心壓力較右心為高，故主動(dòng)脈瓣和二尖瓣較易受傷。主動(dòng)脈瓣的三個(gè)半月瓣損傷發(fā)生率相似。1955年Leonard首先采用手術(shù)治療鈍性創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瓣破裂，將一機(jī)械瓣置入降主動(dòng)脈內(nèi)。主動(dòng)脈瓣破裂后出現(xiàn)高調(diào)舒張期吹風(fēng)樣雜音，且很快呈現(xiàn)心臟代償失調(diào)。心導(dǎo)管及主動(dòng)脈造影術(shù)為基本檢查方法，確診后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，行瓣膜成形術(shù)或主動(dòng)脈置換術(shù)。成形術(shù)有80%發(fā)生關(guān)閉不全，換瓣膜術(shù)遠(yuǎn)期效果較好，被作為首選術(shù)式。二尖瓣損傷二尖瓣損傷：二尖瓣損傷多為乳頭肌斷裂、撕脫或出血性壞死，此外亦有腱索發(fā)生斷裂、瓣膜附著處發(fā)生撕裂或完全撕脫者。臨床表現(xiàn)為二尖瓣功能不全、心尖部有收縮期雜音以及心電圖異常。超聲心動(dòng)圖檢查可獲確診。治療應(yīng)早期采用手術(shù)修補(bǔ)，以免發(fā)生充血性心力衰竭和急性肺水腫。三尖瓣損傷：1829年Willians首先報(bào)告三尖瓣損傷，以后認(rèn)識(shí)逐漸深入。其病情發(fā)展較為緩慢，病情演變不如二尖瓣兇猛。乳頭肌斷裂后癥狀出現(xiàn)既早且重，而瓣葉腱索斷裂后則出現(xiàn)較晚而輕。常見表現(xiàn)有疲勞、心悸、勞累性呼吸困難和端坐呼吸等。體征有水腫、肝大、頸靜脈怒張及劍突附近有Ⅰ-Ⅱ級(jí)收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖檢查獲確診后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)腱索乳頭肌斷裂可采用直接縫合或用自體心包等替代物作成型物修復(fù)。若損傷破壞廣泛，成形術(shù)效果不滿意或斷裂的乳頭肌已發(fā)生壞死等，則應(yīng)行三尖瓣替換術(shù)。通過對(duì)狗心右室前乳頭肌切斷再縫合的實(shí)驗(yàn)觀察證實(shí)，損傷性質(zhì)單純、范圍不大的三尖瓣乳頭肌損傷性斷裂，早期及時(shí)做修復(fù)術(shù)可獲得良好的效果；而損傷性質(zhì)嚴(yán)重、范圍廣泛的三尖瓣葉及其附件斷裂，仍應(yīng)考慮三尖瓣替換術(shù)。結(jié)束語在美國，一切創(chuàng)傷是35歲以下年齡組死亡的主要原因。創(chuàng)傷可分為穿通性與非穿通性兩類，后者發(fā)生率超過90%。心臟鈍性損傷的臨床意義不僅在于其早期病情經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)死亡率高，而且即使已進(jìn)入慢性期后，其所潛匿的后遺癥仍可同樣的隨時(shí)威脅病人生命，若還并有嚴(yán)重心律失常、進(jìn)行性充血性心力衰竭等并發(fā)癥，則更可增加死亡率，故救治心臟損傷成功的關(guān)鍵是早期診斷和及時(shí)手術(shù)。心臟鈍性