頑固性高血壓課件

2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》解讀臨床指南解讀系列講座Hypertension,2008,51:1403-14194/14/20231危險(xiǎn)因素階段靶器官損害階段臨床疾病階段終末疾病階段高血壓其它危險(xiǎn)因素頸動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚冠狀動(dòng)脈病變血管內(nèi)皮功能紊亂左室肥厚心絞痛心肌梗死腦卒中腎臟損害心力衰竭腎功能衰竭卒中后功能障礙死亡臨床心血管事件鏈4/14/20232DiseasesAttributabletoHypertensionHYPERTENSIONGangreneoftheLowerExtremitiesHeartFailureLeftVentricularHypertrophyMyocardialInfarctionHypertensiveEncephalopathyAorticAneurymBlindnessChronicKidneyFailureStrokePreeclampsia/EclampsiaCerebralHemorrhageCoronaryHeartDiseaseAdaptedfromDustanHPetal.ArchInternMed.1996;156:1926-1935下肢壞疽先兆子癇/子癇高血壓腦病4/14/20233知曉率治療率

控制率1991年26.6%12.2%2.9%2002年30.2%24.7%6.1%“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”(2002)公布的高血壓人群資料簡(jiǎn)介美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）高血壓研究專業(yè)教育委員會(huì)于2008年4月發(fā)布頑固性高血壓診斷、評(píng)估和治療建議(Hypertension,2008,51:1403-1419)頑固性高血壓（ResistantHypertension）也稱為難治性高血壓4/14/20236診斷定義：使用包括一種利尿劑在內(nèi)的3種及以上不同種類抗高血壓藥物治療，而且所有藥物的劑量均已達(dá)到最佳，血壓仍未達(dá)標(biāo)的稱為頑固性高血壓（resistanthypertension）患者特征：老年、基線血壓較高、肥胖、高鹽飲食、慢性腎臟病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性等控制不佳的高血壓（uncontrolledhypertension）不是頑固性高血壓，其中包括藥物依從性不佳和治療方案不合理4/14/20237頑固性高血壓常見情況遺傳、年齡（＞75歲難控制）療效不佳原因（假性頑固性高血壓）測(cè)量不規(guī)范：休息不夠、測(cè)量時(shí)講話、使用小袖帶患者治療依從性差（40%）白大衣效應(yīng)（white-coateffect）：診室血壓高，但家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓不高。其檢出率約20%~30%生活方式因素肥胖高鹽飲食長(zhǎng)期過量飲酒藥物相關(guān)因素：可使血壓升高的藥物有非甾體抗炎藥交感神經(jīng)興奮劑：可卡因糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素口服避孕藥紅細(xì)胞生成素草藥：麻黃、甘草等4/14/20238頑固性高血壓常見情況嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓人群的0.1%~0.6%，陣發(fā)性血壓升高是其典型表現(xiàn)，同時(shí)伴有頭痛、心悸、大汗約50%的患者表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，漏診率高測(cè)定血漿游離去甲腎上腺素水平診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性99%，特異性89%，是最好的檢查手段庫欣綜合征有70%~90%患者為高血壓，其中約17%為頑固性高血壓常用的降壓藥物效果不佳外科切除分泌鹽皮質(zhì)激素的腫瘤可有效降低血壓最有效藥物是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，即螺內(nèi)酯和依普利酮4/14/202310頑固性高血壓常見情況腎實(shí)質(zhì)病變腎動(dòng)脈狹窄心導(dǎo)管核查，20%高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（阻塞≥70%）美國(guó)人90%為動(dòng)脈粥樣硬化，中國(guó)多見于中老年，年輕人多為大動(dòng)脈炎糖尿病4/14/202311評(píng)估評(píng)估程序明確生活方式因素明確藥物影響篩查繼發(fā)性高血壓治療藥物的調(diào)整轉(zhuǎn)至高血壓專家4/14/202313評(píng)估血壓的正確測(cè)量規(guī)范的血壓測(cè)量技術(shù)：休息至少5min；坐在帶靠背的椅子上；用合適的袖帶至少圍繞上臂的80%；袖帶與心臟同一水平；至少測(cè)量2次，間隔至少1min，然后取平均值。測(cè)量雙上肢血壓，以血壓高的一側(cè)為準(zhǔn)4/14/202314評(píng)估仔細(xì)的體格檢查眼底檢查頸動(dòng)脈雜音，腹主動(dòng)脈及股動(dòng)脈雜音提示存在動(dòng)脈狹窄股動(dòng)脈波動(dòng)消失、上下肢血壓顯著差異提示存在主動(dòng)脈縮窄庫欣綜合征的患者有腹紋、滿月臉或肩胛區(qū)脂肪沉積等表現(xiàn)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)4/14/202315治療推薦改善依從性：如聯(lián)合應(yīng)用每天只需服用1次的長(zhǎng)效藥物；此外還應(yīng)考慮價(jià)格等因素非藥物治療減輕體重：近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，體重減輕10kg，血壓可下降6.0/4.6mmHg體力活動(dòng)：規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)高纖維低脂飲食限鹽限酒繼發(fā)性高血壓治療原發(fā)病4/14/202317治療推薦 藥物治療停用可引起血壓升高的藥物利尿劑：氫氯噻嗪；氯噻酮聯(lián)合用藥醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯對(duì)原醛有效提高部分頑固性高血壓的血壓控制率不良反應(yīng)為乳腺不適或增生，多見于男性。高鉀血癥發(fā)生率低，但當(dāng)與ACEI、ARB合用時(shí)或有糖尿病應(yīng)密切檢測(cè)血鉀4/14/202318

地爾硫卓（1974）抗高血壓藥物發(fā)展史4/14/202319高血壓的治療煙運(yùn)動(dòng)不足