病理技術的規(guī)范化發(fā)展

（優(yōu)選）病理技術的規(guī)范化發(fā)展現在是1頁\一共有74頁\編輯于星期日

回顧過去，病理學的重大發(fā)現，無一不是新技術的發(fā)明和應用的結果。同時新技術的應用，也受到病理學診斷水平和科研能力的制約?，F在是2頁\一共有74頁\編輯于星期日

目前，我國病理技術主要還是以常規(guī)HE、特染和免疫組化為主，整體水平并不高，處于中等以下水平。在講規(guī)范化的前面，我想先分析一下我國病理科存在的問題：現在是3頁\一共有74頁\編輯于星期日一、技術員存在的問題：

現在是4頁\一共有74頁\編輯于星期日

（1）技術員隊伍整體素質不高，學歷偏低。大多數病理科技術員都是中專畢業(yè)，也有的是由工人轉的，有的是由護士或其它專業(yè)轉的。

現在是5頁\一共有74頁\編輯于星期日

我反對唯學歷論，學歷并不能完全代表一個人的能力，但在大多數情況下，學歷還是能力的體現。經歷了大學或研究生的培養(yǎng)和學習，他們的知識面和考慮問題的思路都不一樣，他們更有發(fā)展?jié)摿Α?/p>

現在是6頁\一共有74頁\編輯于星期日（2）、在主觀上不求上進者甚多，我這樣說會引起技術員的公憤，但事實的確如此，沒有理想，不思改進，做一天算一天，已是很多技術員的通病。這就和我們的體制有關，只有通過崗位競聘，才會讓技術員認識到問題的嚴重性?，F在是7頁\一共有74頁\編輯于星期日

（3）缺少正規(guī)的培養(yǎng)和學習的機會，很多技術員的技術都是師傅帶徒弟式的方法教的，也有的自學了；有的盡管出去進修了，但學回來的并不一定是正確的。缺少相互交流的機會，技術會議少，技術員出來的機會就更少。

現在是8頁\一共有74頁\編輯于星期日（4）缺少比較：我到過很多片子做的很差的單位，我發(fā)現醫(yī)生、技術員的自我感覺都很好，認為自己做的很不錯，對“好”沒有概念，如果不知道優(yōu)秀的片子怎么樣，那么對切片質量就不會有一個正確的認識。

現在是9頁\一共有74頁\編輯于星期日

有的技術員出去學習，也是走馬觀花，覺得沒什么好學的，別人做的和自己沒什么不一樣。諸不知每一個人的動作都有細微的差異，正因為這些細微的差異，導致了每個人切片質量的不一樣。

現在是10頁\一共有74頁\編輯于星期日

還有一些技術員，把一些不規(guī)范的甚至是錯誤的東西當成了經驗來宣傳、使用和推廣。

現在是11頁\一共有74頁\編輯于星期日（5）人的惰性當技術發(fā)展到一定階段，或者做了一段時間后，就會慢慢的產生惰性，墨守成規(guī)，不思更新，好的規(guī)章制度也會慢慢的消失，然后固步自封，業(yè)務水平停頓甚至倒退?，F在是12頁\一共有74頁\編輯于星期日（6）不能正確擺正自己的位置。程天民院士曾經說過，診斷與技術是二個輪子，缺一不可，互為依存。我認為這個說法不夠確切，容易讓人主次不分。醫(yī)生與技術員的風險與價值是不能等同的。

現在是13頁\一共有74頁\編輯于星期日有的技術員什么事情都要和醫(yī)生比，當二者出現差異后，醫(yī)技關系就開始緊張，有的就和醫(yī)生頂著干，有的自暴自棄，也有的目空無人，孤芳自賞。

現在是14頁\一共有74頁\編輯于星期日我覺的任何事物都有主次，紅花總要綠葉配，但不能因為綠葉重要就可以代替紅花。

現在是15頁\一共有74頁\編輯于星期日病理科也是一樣，醫(yī)生是主角，技術員是配角，技術員就是要配合醫(yī)生做好工作，你既然干了技術這個工作，就應該有這樣的思想準備，應該正確的面對現實。病人來看病，總是沖著醫(yī)生的診斷水平來的，不會因為你的片子做得好沖著你來。

現在是16頁\一共有74頁\編輯于星期日我覺得病理科更像一輛火車：主任是車頭，醫(yī)生是車箱，技術員是火車的輪子。技術是決定火車額定速度的動力。最終火車開的好不好，還要靠大家齊心協力。

現在是17頁\一共有74頁\編輯于星期日常聽技術員說現在技術員的地位越來越低了，于是就感到技術工作沒前途。

我想這有二方面的因素：第一，你的工作是否已經做好。

現在是18頁\一共有74頁\編輯于星期日第二，隨著社會的發(fā)展，改革的深入，對知識重視，醫(yī)生與技術員之間的差異會增大，我想這也是正常的，我們不是整天叫中國要尊重知識嗎，不能因為對自己不利就不滿意了，我們只有服從這個社會，而不能叫社會服從我們。現在是19頁\一共有74頁\編輯于星期日人與人、工作與工作之間由于機遇不同，性質不同，社會地位就會不同，沒必要比來比去。但如果你不用心去做每一件事，任何一個工作對你來說都不會有好前途。只要你把本職工作做好了，別人就會尊重你。工作只有分工不同，沒有貴賤之分?，F在是20頁\一共有74頁\編輯于星期日在國外，很多國家的病理科技術員要比醫(yī)生早上班4個多小時，也就是說在醫(yī)生到科前，你就要把昨天取材的組織做好，放在他的桌上。我想遲早，中國也會走上這條路。工作是一個謀生的手段，敬業(yè)，也是為了更好的保住自己的飯碗?，F在是21頁\一共有74頁\編輯于星期日二、醫(yī)生的原因：現在是22頁\一共有74頁\編輯于星期日

很多人會說，技術員工作做的不好，和醫(yī)生沒什么關系，其實不然。最簡單的如取材，如果醫(yī)生取材厚薄不均，組織就處理不好，HE切片和免疫組化質量都會有影響。

現在是23頁\一共有74頁\編輯于星期日（1）醫(yī)生工作和學習的態(tài)度，在很大程度上影響著技術員，如果醫(yī)生不喜歡學習，技術員一般也不會學習。前面我說過新技術的應用，會受到病理診斷水平和科研能力的制約。如果醫(yī)生什么都不懂，什么工作都不開展，技術員的業(yè)務水平也無法提高。

現在是24頁\一共有74頁\編輯于星期日2）將就很多醫(yī)生不管技術員切片做的多差，能將就的就將就，造就了技術員的惰性，我認為這是對病人的不負責，對技術員的不負責，也是對自己不負責。現在是25頁\一共有74頁\編輯于星期日（3）看不起技術。這樣的病理醫(yī)生其實很多，認為技術員只是操作工，培養(yǎng)個2-3個月就可以做得很好（當然這很大程度也有我們技術員自己造成的，技術水平越差，醫(yī)生就越看不起，你越看不起，就做的越差，這是一種惡性循環(huán)）。

現在是26頁\一共有74頁\編輯于星期日

這就要求我們的醫(yī)生與技術員，要懂得如何尊重別人。尊重別人，就是尊重自己。要讓別人尊重你，首先你要尊重別人?，F在是27頁\一共有74頁\編輯于星期日而目前我國大多數的技術員（包括我自己）只是涉及到病理技術的一小部分，只學會了一點皮毛，要學好技術，和國際接軌，還有很長的一段路要走。

現在是28頁\一共有74頁\編輯于星期日

重視技術，提高技術水平，可以減少由于制片質量引起的誤診，最終受益的是我們的醫(yī)生和病人?，F在是29頁\一共有74頁\編輯于星期日

三、

錢

金錢，是造成很多病理科醫(yī)技關系緊張的原因之一。在中國，病理醫(yī)生的高風險、高技術并未在價值上體現出來，與臨床醫(yī)生相比，相差甚遠。于是有的醫(yī)生就把目光投向了技術員的口袋，覺得技術員的業(yè)務水平與風險不能與自己相比，自己應該比技術員拿的多。這種觀點對不對，應該說完全正確。但是，在中國這是一個社會體制問題，我們也認為醫(yī)生的收入太少了，多一點也應該。無論從社會地位，經濟收入上，醫(yī)生與技術員本身就存在差異，?，F在是30頁\一共有74頁\編輯于星期日如何解決1、不斷的向社會呼吁，提高人們對病理的認識，提高病理收費，價格是價值的體現。2、醫(yī)技雙方應該齊心協力，多想想如何從醫(yī)院多爭取錢，如何提高業(yè)務水平，用技術賺錢，在合法的條件下拓展業(yè)務賺錢。3、合理的分配醫(yī)技人員比例，把醫(yī)生從簡單勞動中解放出來。最終以年薪制代替目前的工資獎金制?，F在是31頁\一共有74頁\編輯于星期日1、

其他原因：1）

有科研能力的與沒科研能力的病理科之間的差異2）大醫(yī)院與小醫(yī)院之間的差異3）經濟發(fā)達地區(qū)與落后地區(qū)的差異

現在是32頁\一共有74頁\編輯于星期日如何解決這些問題：1、

首先技術員要正確認識自己，擺正自己的位置，樹立遠大的理想，要有責任感和緊迫感，懂得自尊，自強，自愛?，F在是33頁\一共有74頁\編輯于星期日

2、

多學習理論知識，多向同行學習，學會總結經驗，學會理論與實際相結合，學會新的技術，學會用腦干活?，F在是34頁\一共有74頁\編輯于星期日

3、需要醫(yī)生和科主任的大力支持，沒有醫(yī)生的支持，提高病理技術是一句空話。4、科學的管理和規(guī)范化操作，是解決質量問題的關鍵?，F在是35頁\一共有74頁\編輯于星期日病理技術很多是憑經驗工作，由于經驗的隨意性較大，導致質量的不穩(wěn)定性。和國際接軌，是我們的奮斗目標，在這背景下，中華病理學會提出了病理技術規(guī)范化操作。

現在是36頁\一共有74頁\編輯于星期日病理技術有很多小竅門，有的是在犧牲制片質量的前提下發(fā)明的，使用者往往自己不知道。每個地方操作方法不同，導致制片質量各不相同。現在是37頁\一共有74頁\編輯于星期日規(guī)范化操作是病理制片質量的保證，而量化的管理增加了病理制片質量的穩(wěn)定性。現在是38頁\一共有74頁\編輯于星期日

所謂規(guī)范化，就是在操作過程中，對使用試劑種類、pH值、濃度、溫度、時間以及操作的步驟都有詳細的規(guī)定，盡可能的減少人為的影響，減少各種變量，減少影響制片質量的條件。特別是在做分子技術時，更應嚴格按操作規(guī)程做?，F在是39頁\一共有74頁\編輯于星期日所謂量化，就是把以前經驗的東西用量來判定。

現在是40頁\一共有74頁\編輯于星期日下面我就講一下病理技術的規(guī)范化操作現在是41頁\一共有74頁\編輯于星期日一、建立完善的規(guī)章制度

沒有規(guī)矩不成方圓，沒有制度就沒有質量的保證?，F在是42頁\一共有74頁\編輯于星期日現在是43頁\一共有74頁\編輯于星期日現在是44頁\一共有74頁\編輯于星期日現在是45頁\一共有74頁\編輯于星期日有了制度最重要的是要去執(zhí)行二、建全監(jiān)督機制

成立省質量控制中心，定期進行室間質控和室內質控檢查

現在是46頁\一共有74頁\編輯于星期日室間質控全省各醫(yī)療機構的病理科都必須嚴格實施質量管理，按規(guī)定參與質控檢查工作，接受室間質控的評價。組織專家定期對全省各級醫(yī)院病理科進行基本設施、設備、人員結構、開展工作項目、完成質量進行抽檢考評，并與等級醫(yī)院、文明醫(yī)院評審掛鉤?，F在是47頁\一共有74頁\編輯于星期日室內質控各項制度、規(guī)范應該健全、完善，做到有章可依，落實到人。每天自檢制片質量，及時發(fā)現問題，確保質量穩(wěn)定，并做好評價、記錄、以及整改措施。嚴格執(zhí)行標本驗收、報告發(fā)送、登記、歸檔、資料借閱等規(guī)章制度。定期檢查實驗用試劑及儀器性能，并完整的作好維修、維護、庫存等記錄?，F在是48頁\一共有74頁\編輯于星期日HE切片的規(guī)范化管理1、固定液的種類、濃度，固定的時間，溫度。2、脫水：脫水液濃度，脫水的時間，溫度。以及更換試劑的方法。3、浸蠟的溫度及包埋時的注意點。4、染色的控制和染色液的更換。5、脫水、透明、封片。現在是49頁\一共有74頁\編輯于星期日檢查切片（石蠟、冰凍）的完整性：厚薄均勻、無皺褶、無刀痕、無污染、色彩分明、樹膠適當、無氣泡、編號清楚。對有問題的重新處理，并做好記錄?，F在是50頁\一共有74頁\編輯于星期日冰凍的規(guī)范化管理1、快速冷凍，防止冰晶2、合適的冷凍室溫度3、固定液的選擇4、切片必須快速固定5、切片、染色必須在10分鐘內完成現在是51頁\一共有74頁\編輯于星期日免疫組化的規(guī)范化操作1、固定液的選擇和固定的時間2、緩沖液的PH值3、反應的溫度與時間4、適當的抗體稀釋比及有效期5、抗原修復方法的選擇6、合理的使用檢測系統(tǒng)7、阻斷內源性過氧化物酶和內源性生物素（設立陽性片與陰性片）8、正確的陽性結果與定位現在是52頁\一共有74頁\編輯于星期日特殊染色規(guī)范化操作1、水質（蒸餾水或雙蒸水）2、器皿要干凈，不能使用金屬鑷子3、注意試劑的有效期限和保存方法4、注意：pH值，溫度，濃度和時間5、鏡下控制分化現在是53頁\一共有74頁\編輯于星期日

特別要注意的是：

規(guī)范化不是教條，規(guī)范化不是一成不變，規(guī)范化不是墨守成規(guī)，規(guī)范化也應該不斷地創(chuàng)新?，F在是54頁\一共有74頁\編輯于星期日謝謝謝謝現在是55頁\一共有74頁\編輯于星期日現在是56頁\一共有74頁\編輯于星期日固定

固定是技術室工作的第一步，也是在整個制片過程中無法補救的一步。所謂“固定”，就是組織離體后，用各種辦法使其細胞內的物質盡量接近其生活狀態(tài)時的形態(tài)結構和位置的過程。

現在是57頁\一共有74頁\編輯于星期日

固定的目的是為了防止組織細胞自溶與腐敗，防止細胞內的酶對蛋白質的分解作用，使細胞內的各種成分如蛋白質、脂肪、碳水化合物、酶類轉變?yōu)椴蝗苄晕镔|，以保持原有的結構和生活時相仿。另外，組織固定后，均呈一定的硬化狀態(tài)，增加了組織的韌性，而且不易變形，有利于以后的組織處理。

現在是58頁\一共有74頁\編輯于星期日

所以組織一旦離體必需及時固定，固定液的量應為組織的5倍以上。固定的關鍵主要與固定的及時性、固定液的選擇、固定液的濃度、固定的溫度和時間有關。最常用的固定液為10％福爾馬林。由于10％福爾馬林受到福爾馬林的質量、使用時的揮發(fā)和取材時帶入水分的影響，濃度容易被降低致組織固定不足，而高濃度的福爾馬林，降低了對組織的穿透性，形成周圍固定好而中央固定不到的現象。所以可以適當的增加福爾馬林的濃度，以12％左右為佳。

現在是59頁\一共有74頁\編輯于星期日pH7.0中性福爾馬林對大多數抗原有很好的保存作用，普通福爾馬林略差，通過大量實驗證明，二者有差異但并不十分明顯，通過對抗原修復液、檢測系統(tǒng)和修復方法的不同選擇，可以減少二者的差異。

現在是60頁\一共有74頁\編輯于星期日由于HE染色時細胞核的最佳著色點pH為3.5--4.5,中性福爾馬林對蘇木素染色有一定影響,細胞核容易發(fā)灰。而病理診斷，主要還是以HE切片為主，就常規(guī)HE規(guī)范化而言，用普通福爾馬林比中性福爾馬林要好（這僅為我個人觀點，爭議會很大，需病理同仁們進一步探討）。現在是61頁\一共有74頁\編輯于星期日現在是62頁\一共有74頁\編輯于星期日

如果每95毫升12％的福爾馬林液內加入適量的冰醋酸效果會更佳。當然如果根據常規(guī)切片、免疫組織化學和分子生物學的需要不同選用二種或二種以上不同的固定液分開制片是最好的解決辦法?，F在是63頁\一共有74頁\編輯于星期日

脫水

所謂脫水就是利用脫水劑將組織內的水分置換出來，以利于有機溶劑的滲入，這一過程稱為脫水。脫水是否徹底，直接關系到組織是否能充分透明。一般我們總認為脫水主要跟高濃度酒精有關，而忽視了與低濃度的酒精關系。低濃度的酒精可以減少細胞的收縮，使組織更好切。

脫水的關鍵是如何使低濃度的酒精脫水時間和高濃度的酒精脫水時間的正確搭配。現在是64頁\一共有74頁\編輯于星期日

其實75-80%濃度的酒精具有極強的穿透力，在短時間內可以置換出大量的水份，而高酒精容易使蛋白質凝固，在組織的表面形成一層硬殼，使酒精難以滲透到組織塊中間去，導致組織脫水不佳；其實高濃度酒精里只需脫去從低濃度到高濃度之間的水份，如果純酒精時間過久，或在脫水時加溫過高（超過36℃），使用丙酮等等，都容易導致組織收縮過度和組織發(fā)硬、發(fā)脆。

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組織脫水引起的組織發(fā)脆有二種原因：一種是組織脫水過度，其現象是切起來組織如粉狀或組織特別硬，出現一絲一絲的現象或出現一棱一棱的現象；另一種是假脆，是脫水不足引起的，切起來也是組織硬，也會出現一棱一棱的現象，還會使組織整塊整塊往外崩，這種現象主要表現在子宮肌瘤和纖維結締組織多的組織中；嚴重脫水不足的組織中間發(fā)軟，甚至還會有水?，F在是66頁\一共有74頁\編輯于星期日

為了使組織脫水恰到好處，大小標本應該分開脫水，一般情況下，大標本脫水時間（35℃），75％酒精1.5小時，85％酒精1.5-2小時、95％酒精（2道）各1.5-2小時、純酒精（2道）各1小時。小標本脫水時間應相應縮短。脫水時間長短，與室溫高低、固定程度、組織類型、厚薄有密切的相關。純酒精只需要脫去5%的水份，所以并不需要很長時間。組織在高濃度酒精里隨著時間的延長，硬度、脆度也在不斷增加?，F在是67頁\一共有74頁\編輯于星期日

我們在實踐中發(fā)現，室溫在12--15℃時，可作為一個臨界溫度范圍。當室溫高于此溫度范圍時，組織容易脫水，可適當縮短脫水時間；而室溫低于該溫度范圍時，應適當延長脫水時間。從規(guī)范化角度出發(fā)，應該盡可能的減少變量，也就是：溫度、濃度和作用時間。如果一年四季都在一個恒定的溫度下（35℃）最好，有條件的應該買全封閉自動脫水機。

現在是68頁\一共有74頁\編輯于星期日更換脫水液，應以量為基礎，定量更換。根據我科經驗，如試劑用量為500ml，每500個蠟塊更換一次為宜。在更換脫水液時，不提倡全部試劑向前退的方法，因為此法不能保證低濃度的酒精的濃度（往往會偏高），也不能用比重計去測量脫過水的酒精濃度，因為脫過水的酒精內含有大量的脂肪、蛋白質，比重計不能反映出酒精的真正濃度。

現在是69頁\一共有74頁\編輯于星期日

所以我們認為85%的酒精不能退到85%的酒精里，95%的酒精不能退到85%的酒精里，無水酒精不能退到95%的酒精里，而第二道的95%的酒精可以退到第一道95%的酒精里，第二道無水酒精也可以退到第一道無水酒精