等級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查方法演示文稿

等級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查方法演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期一優(yōu)選等級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查方法現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期一醫(yī)院評審基本情況現(xiàn)場追蹤評價(jià)DRGs統(tǒng)計(jì)評價(jià)現(xiàn)場訪談第三方滿意度評價(jià)傳統(tǒng)評價(jià)方法醫(yī)改指標(biāo)評價(jià)Titleinhere評審

評價(jià)方法現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期一新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)應(yīng)用追蹤檢查法進(jìn)行現(xiàn)場評價(jià)1日常評價(jià)≥

30%、自評≥6月2全新的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置方法(CBA,體現(xiàn)PDCA）3強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理4醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)6社會評價(jià)與滿意度調(diào)查5現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期一TitleTitle追蹤方法學(xué)TracerMethodology2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）全新設(shè)計(jì)的現(xiàn)場調(diào)查方法之一，2006年開始應(yīng)用于JCI評價(jià)。2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》，在評審工作中嘗試引入追蹤方法學(xué)作為評價(jià)方法之一現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期一追蹤方法學(xué)TracerMethodology是對患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法。收集各種來源的數(shù)據(jù)，聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評價(jià)，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。讓調(diào)查者從患者角度“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題及改進(jìn)方法。過程管理患者角度現(xiàn)場評估追蹤方法學(xué)是一種體現(xiàn)以患者為中心的評價(jià)方法。在醫(yī)院評審過程中，追蹤方法學(xué)的應(yīng)用能使評審專家提供更客觀、公正、科學(xué)地評估醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合程度?，F(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期一追蹤方法學(xué)TracerMethodology分類結(jié)果包括：個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤

評審專家在個(gè)案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，分析出現(xiàn)的問題是某個(gè)人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題，系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理。研究表明，大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練，75%的醫(yī)療問題來自于系統(tǒng)失誤現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期一新標(biāo)準(zhǔn)涉及：風(fēng)險(xiǎn)148次，預(yù)案135次，突發(fā)61次，應(yīng)急190次。要求災(zāi)害脆弱性分析每一個(gè)部門、每一個(gè)環(huán)節(jié)都要注重病人的體驗(yàn)，對病人的安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，每一條標(biāo)準(zhǔn)都體現(xiàn)了這個(gè)要素從醫(yī)院管理者的角度檢查，如何加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，以確保病人基本的醫(yī)療安全和質(zhì)量病人安全

患者的角度來進(jìn)行體驗(yàn)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有條例來規(guī)制（個(gè)案追蹤檢查）團(tuán)隊(duì)合作部門聯(lián)合用一個(gè)形象的比方來說，相當(dāng)于在患者頭上安放一個(gè)DV，患者在醫(yī)院就診的每個(gè)環(huán)節(jié)都會詳細(xì)跟蹤、記錄下來現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期一個(gè)案追蹤法---追蹤目的評審員跟蹤單個(gè)患者的就醫(yī)經(jīng)歷，以評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則來評價(jià)醫(yī)院的表現(xiàn)。追蹤過程：患者從就診到出院期間所得到的照護(hù)、治療和服務(wù)過程進(jìn)行連續(xù)追蹤。評價(jià)醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度，即評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期一突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點(diǎn)（三大創(chuàng)新之一）現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期一個(gè)案追蹤法服務(wù)連貫性醫(yī)療品質(zhì)環(huán)境設(shè)施院感控制安全、權(quán)益、隱私標(biāo)識、宣傳、防滑/跌倒、隱私等設(shè)施病人視角現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期一個(gè)案追蹤法---醫(yī)院參與者在追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者的治療、照護(hù)和服務(wù)相關(guān)的工作人員進(jìn)行交流。包括：

護(hù)士、醫(yī)師、治療師

病歷管理者、助手、藥劑人員

檢驗(yàn)人員和輔助人員?，F(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期一可涉及資料、部門等盡可能使用醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療記錄，跟蹤醫(yī)院所提供的治療、照護(hù)和服務(wù)程序；評價(jià)各專科、部門、方案、服務(wù)單位之間的相互關(guān)系，以及在所提供的診療和服務(wù)中的核心功能；評價(jià)相關(guān)過程的績效，特別關(guān)注那些獨(dú)立但相關(guān)過程的整合與協(xié)調(diào)；識別相關(guān)流程的潛在問題現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期一個(gè)案追蹤法---患者選擇標(biāo)準(zhǔn)通常選擇的是那些接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者，這種交叉有利于對服務(wù)的連續(xù)性進(jìn)行評價(jià)?？赡馨ǎ?/p>

急診創(chuàng)傷患者、急性心?；颊?、透析患者、化療患者、兒科和/或新生兒患者、婦產(chǎn)科患者、正接受醫(yī)學(xué)影像檢查患者、正接受康復(fù)訓(xùn)練的患者、與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者（如感染預(yù)防與控制、藥品管理）、當(dāng)天或第二天出院的患者、轉(zhuǎn)科或雙向轉(zhuǎn)診患者、從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入并接受長期照護(hù)的患者?，F(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期一個(gè)案追蹤法---患者選擇現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期一個(gè)案追蹤法---患者選擇必選患者

病情危重手術(shù)、介入、化療急診入院現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期一個(gè)案追蹤法---追蹤過程審查病歷診療過程用藥過程感染預(yù)防和控制審查診療計(jì)劃如追蹤患者的營養(yǎng)問題，評審員將會與營養(yǎng)師進(jìn)行交流。現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期一個(gè)案追蹤法---追蹤過程數(shù)據(jù)使用環(huán)境醫(yī)療設(shè)備與患者/家屬交流應(yīng)急管理、患者轉(zhuǎn)運(yùn)正在使用的質(zhì)量改進(jìn)措施、信息獲取、數(shù)據(jù)應(yīng)用改進(jìn)措施、數(shù)據(jù)發(fā)布等環(huán)境對安全的影響、工作人員在減少環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)中的角色設(shè)備的維護(hù)、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)工作人員資質(zhì)和職責(zé)診療過程現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期一個(gè)案追蹤檢查實(shí)例該病人評估與護(hù)理用藥情況口頭醫(yī)囑如何執(zhí)行評估營養(yǎng)、康復(fù)、墜床與跌倒、皮膚疼痛評估與控制健康教育出院計(jì)劃“危急值”報(bào)告制度及執(zhí)行情況。選定住院病人吳先生：行心臟手術(shù)、現(xiàn)患肺炎治療。第一步：1.病人目前所處的科室。提問護(hù)士：查看麻醉藥品管理設(shè)施、保管情況、相關(guān)員工資質(zhì)與能力重癥患者在急診的搶救流程、綠色通道、與病房的交接消毒規(guī)范以及搶救藥品管理、搶救設(shè)備維護(hù)急診會診的執(zhí)行情況

現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期一第一步：1.病人目前所處的科室----詢問病人是否知道自己患病情況；責(zé)任護(hù)士是誰；她經(jīng)常過來看你嗎；是否告訴你怎樣康復(fù)；如何保護(hù)皮膚；你是否知道自己用藥情況；護(hù)士發(fā)藥后是否馬上離開（看服到口）；手術(shù)前誰看過你，手術(shù)前后誰參與交接；在此過程中查看病房管理、隱私保護(hù)、知情同意、病人交接制度落實(shí)情況?，F(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期一第二步急診室與收住院前處置過程提問：（1）病人評估與再評估、急救處理建立靜脈通道時(shí)間、心電圖檢查時(shí)間、用藥情況

（2）相關(guān)科室如何配合：檢驗(yàn)科現(xiàn)場抽血檢驗(yàn)查看病人登記情況

（3）入病房前是否通知，是否護(hù)送、如何交接現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期一第三步放射科：病人接受X－檢查（1）病人評估與再評估（2）與放射科員工的訪談：（工作制度急診病人檢查情況提前是否得到通知（3）是否護(hù)送急救藥品準(zhǔn)備用藥過程，尤其是iv過程（4）病人交轉(zhuǎn)過程（5）“危急值”報(bào)告制度查看有關(guān)登記得到確認(rèn)?，F(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期一第四步檢驗(yàn)科（1）標(biāo)本收集與處理：如何收集？如何防止錯(cuò)收？符合院感要求登記？轉(zhuǎn)接？（2）血生化檢測情況（3）檢測結(jié)果的評估：傳送（登記簿時(shí)間、結(jié)果、接送信息人員、病區(qū)護(hù)士采取措施如通知**醫(yī)師等）（4）是否建立“危急值”報(bào)告制度現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期一第五步.ICU（1）與急診室、醫(yī)技科室溝通情況（2）急診室收住院有否延遲（3）病人評估與再次評估、出入ICU評分（4）用藥情況（抗菌藥物、特殊藥物）（5）口頭醫(yī)囑情況（6）評價(jià)設(shè)備狀況（7）告知與健康教育情況檢查醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療、護(hù)理是否能以病人為中心查對科室的危急值登記、病程記錄、醫(yī)囑等是否互相吻合關(guān)鍵環(huán)節(jié)病人的交接呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌的聯(lián)合監(jiān)管與相關(guān)職能部門溝通、訪談

現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期一第六步.藥房（1）高危藥物及監(jiān)測情況（2）配藥過程（3）藥物應(yīng)用相關(guān)資料（4）用藥告知與教育（5）出院用藥情況現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期一設(shè)備使用、維修、保養(yǎng)記錄確認(rèn)該病人所應(yīng)用耗材來源、去向；生產(chǎn)廠家、合格證等相關(guān)臺賬。第七步.設(shè)備科現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期一第八步康復(fù)治療（1）病人評估與再評估（2）目標(biāo)設(shè)定（3）健康教育（4）疼痛評估與相關(guān)文件（5）出院計(jì)劃以上過程中隨時(shí)加:停電、停水網(wǎng)絡(luò)癱瘓等應(yīng)急情況處理，并在各個(gè)環(huán)節(jié)確認(rèn)?，F(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期一信息聚焦急診科影像科檢驗(yàn)科病房藥房藥物不良反應(yīng)報(bào)告、用藥不良反應(yīng)報(bào)告、用藥評估指導(dǎo)、用藥咨詢住院接待、入院評估、營養(yǎng)、跌倒、皮膚及疼痛評估、健康教育、自理能力評估、用藥安全、重要設(shè)備維護(hù)與警示、病危告知、同意、健康教育、感染控制入院流程、給藥程序、搶救流程等臨床科室的溝通、患者識別程序、危急值標(biāo)本簽收、結(jié)果發(fā)送、檢測數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定、危急值報(bào)告ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期一

1.最新的病人狀態(tài) 用藥程序 更改處方營養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制 病人衛(wèi)教 出院準(zhǔn)備

康復(fù)能力訓(xùn)練

2.急診室：分診 入院與再住院急診會診給藥程序，尤其高風(fēng)險(xiǎn)藥物患者交接

3.放射影像部門 患者身份核實(shí) 患者狀況及危象

6.藥房高風(fēng)險(xiǎn)藥物，整個(gè)配藥程序 衛(wèi)教、患者參與 回收藥物 藥物不良反應(yīng)報(bào)告 用藥評估指導(dǎo) 用藥咨詢

TPN無菌操作

5.ICU

各單位之溝通 入住評估 再入住評估 用藥安全 變更處方治療程序 重要設(shè)備維護(hù)與警示 病危告知、同意 衛(wèi)教、感控

衛(wèi)生部醫(yī)管司患者個(gè)案追蹤地圖

7.物理及其它治療室 交接程序 治療評估、再評估目標(biāo)、設(shè)定-短、中長病人目標(biāo) 疼痛評估與相關(guān)文件 出院準(zhǔn)備、訓(xùn)練

患者信息聚焦范圍

癥狀：肺部濕羅音、活動耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠狀動脈疾病,心臟導(dǎo)管插入術(shù),支架置入 收治科室:急診室,ICU 4.檢驗(yàn)部門 血液檢查、檢測資料收集、趨勢 生化檢查、檔案 結(jié)果的報(bào)告危急值報(bào)告現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期一追蹤檢查主要包括以下步驟：1、了解該病人在急診室治療程序。包括對病人病情的評估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3、訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。

6步走：檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價(jià)。現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期一追蹤主線及要點(diǎn)現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期一現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期一某“腫瘤／住院／手術(shù)”患者必涉及的診療過程

至少涉及評審標(biāo)準(zhǔn)62款（核心標(biāo)準(zhǔn)7款），340個(gè)評價(jià)點(diǎn)

住院常規(guī)診療（醫(yī)療、護(hù)理、病案書寫）

患者病情評估優(yōu)質(zhì)護(hù)理病歷書寫診療行為分級護(hù)理病案首頁填報(bào)診療方案護(hù)理文件書寫病歷質(zhì)量監(jiān)控跌倒、墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與防范護(hù)理技術(shù)操作術(shù)前準(zhǔn)備入院門診麻醉、手術(shù)術(shù)后診療出院門診服務(wù)就診環(huán)境入院服務(wù)入院流程術(shù)前病情評估手術(shù)分級授