醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)課件：腹部超聲診斷1

1腹部超聲診斷Contents2超聲診斷物理基礎(chǔ)簡述腹部疾病超聲診斷肝臟膽囊胰腺脾臟DefinitionofSound3Sound：mechanicalwavepropagatesthroughamaterialmedium

ClassificationofSoundInfrasound—below20HzAudiblesound—20to20,000HzUltrasound(US)—above20KHz

(超聲波——大于2萬Hz)4Diagnosticmedicalultrasound：

1MHz－30MHz

最常用：2.5MHz－12.5MHz

*1MHz＝106Hz，即每秒振動100萬次SpeedofSoundAirPureWaterFatSoftTissueMuscleBone330m/s1430m/s1460m/s1540m/s1600m/s4080m/ssolids>liquids>gasesHowdoesUltrasound(US)work?5電能聲能（超聲波）接受的超聲波(回聲)電能(電信號)電信號超聲圖像實現(xiàn)這一功能的主要部件：超聲探頭（transducerorprobe)manyprocesses發(fā)射超聲波6探頭由壓電材料構(gòu)成Piezoelectriccrystal(s)intransduceremitsoundwhenanelectricalpulseisapplied(探頭內(nèi)壓電晶體受電能作用發(fā)射聲波)Piezoelectriccrystalsemitelectricitywhenanultrasoundpulseisapplied(同時接受反射回來聲波并將之轉(zhuǎn)換為電能)由超聲探頭內(nèi)的壓電材料（壓電晶體）進行換能Transmit將電能轉(zhuǎn)換為聲能[負壓電效應(yīng)]Receive將聲能轉(zhuǎn)換為電能[正壓電效應(yīng)]7PiezoelectricElement

壓電晶體探頭以脈沖方式發(fā)射與接受聲波Soundtransmitted<1%ofthetime

探頭發(fā)射聲波用<1%的時間Transducer“l(fā)istens”forreturningechoes>99%ofthetime

探頭接收回聲占>99%的時間電能聲能：超聲換能器（探頭）8超聲診斷儀器是依靠超聲探頭產(chǎn)生入射超聲波（發(fā)射波）和接收反射回來的超聲波（回聲）而成像的USImages

（超聲圖像）9ElectricalsignalreceivedisprocessedandanimageisdisplayedonamonitorImageiscomposedof“Echoes”(回聲)Brightness(whiteness)indicateofstrengthofreturningecho組織為何會產(chǎn)生不同的回聲？由于聲阻抗的不同Acousticimpedance（聲阻抗）：apropertyoftissuesthatinfluencesthestrengthofreflectedechoes

聲阻抗：影響反射回聲強度的組織特性聲阻抗是指介質(zhì)對聲波傳遞的抵抗作用（阻尼）

聲阻抗（Z）：Z＝ρ×c

（ρ，介質(zhì)密度；c，聲速）為何組織間聲阻抗不同？由于組織間聲速、密度的不同 （Z＝ρ×c）軟組織

(m/s)空氣

(g/m3)密度1.0270.00118聲速1540334.810如空氣與軟組織的聲速與密度明顯不同組織間聲阻抗差異產(chǎn)生反射界面11Alargedifferenceofacousticimpedanceresultsinahighpercentageofreflectionoftheincidentbeam組織間聲阻抗差異越大，界面間反射波越多，回聲越強Forexample:muscle

air超聲儀器的分辨率（USResolution）

12ScannedStructureDisplayedImageHigh-FrequencyTransducers(7.5-13MHz)BetterResolution，PoorerPenetration高頻探頭：分辨力好，但穿透性差，用于淺表器官、血管等Low-FrequencyTransducers(5-2.5MHz)PoorerResolution，BetterPenetration低頻探頭：穿透性好，但分辨力降低，用于腹部、產(chǎn)科、心臟等13頻率高則分辨率高，但穿透性差；頻率低則穿透性好，但分辨率降低5MHz的探頭可分辨出相隔近的點，3.5MHz則不行AttenuationofUSinTissue

超聲波在組織傳播中的衰減14AsUStravelsthroughtissueitisattenuated在組織中傳播時，聲波衰減Attenuationoccursby（衰減原因）：Reflection反射Scattering散射Absorption吸收TypesofUSDisplays

（超聲波的顯示類型）15A-mode(Amplitudemode)(A型)B-mode

(Brightnessmode)

(B型，即通常稱的B超，適用腹部、婦產(chǎn))M-mode(Motionmode)

(M型用適于心臟）Dopplermode

Doppler型適用于檢查血管Instruments（超聲儀器）16線陣凸陣Echogenicity(超聲波的回聲特性)17Anechoic---noechoes,black無回聲Hypoechoic---darkerechoes低回聲Isoechoic---echoesarethesame等回聲Hyperechoic----brighter,whiter強回聲Mixedechogenicity混合回聲Liver

>

cortex>Renalmedullaliver<or=spleen無回聲強回聲低回聲有助診斷的超聲偽像（Artifacts）18Distantenhancement(后方回聲增強)Acousticshadow(聲影)AcousticShadow(聲影)DistantEnhancement(后方回聲增強)Contents19超聲診斷的物理基礎(chǔ)腹部疾病的超聲診斷肝臟膽囊胰腺脾臟LiverScanningTechnique20Adults

－3.5MHzcurvedtransducer（凸陣探頭）Childrenorlath－h(huán)igherfrequency

(如:5.0－7.5MHz)8～12hourovernightfast

（禁食8～12小時）ScanninginthemorningisbetterPatientposition:

Supineorleftposterioroblique檢查前準(zhǔn)備21空腹必要時檢查前排便，減少胃腸道氣體干擾飲水或口服胃腸造影劑有利于觀察已行鋇劑消化道造影患者，待鋇劑全部排除后，再行超聲下腹及盆腔檢查：充盈膀胱SonographicNormalLiver主要肝臟疾病的超聲表現(xiàn)22肝臟彌漫性病變脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化肝臟占位性病變囊性占位：肝囊腫、肝膿腫實性占位良性：血管瘤、FNH惡性：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌超聲圖像分析23灰階超聲表現(xiàn)（gray

scale）彩色多普勒超聲表現(xiàn)（CDFI）病灶是彌漫性還是局灶性？病灶的回聲水平：無回聲、低回聲、中等回聲、強回聲回聲是否均勻？后方回聲情況？如果是局灶性病灶病灶的形態(tài)規(guī)則否？邊界清晰否？CDFI：病灶內(nèi)是否有血流信號血流信號的多少、分布、形態(tài)等FattyLiver（脂肪肝）24Increasedechogenicityofliverparenchyma

回聲水平：肝實質(zhì)回聲增強Tendstohavefinehomogenousechotextures

回聲均勻與否：回聲均勻細膩DecreaseddefinitionofPVwalls

門脈管壁回聲紋理模糊Posteriorsoundattention后部回聲衰減EnlargedliverFattyLiverMildMildModerateSevere2526正常肝臟脂肪肝中度脂肪肝FocalFattyLiver局灶性脂肪肝為局部的脂肪侵潤呈幾何圖形方式表現(xiàn)為強回聲區(qū)無占位效應(yīng)27FocalSparing脂肪肝伴局部脂肪缺失脂肪肝強回聲背景中低回聲區(qū)為無脂肪浸潤的正常肝組織常見于肝門、膽囊或大血管旁28ChronicHepatitis（慢性肝炎）29Increasedechogenicityparenchyma (肝實質(zhì)回聲增強)Tendstohavecoarseechotexture (肝回聲明顯不均、粗糙)IncreaseddefinitionofPVwalls (門脈管壁回聲增強)Almostnoposteriorattention(后方無衰減)NormalsizeliverCirrhosis(肝硬化)Heterogeneousechotexture (肝臟回聲明顯不均)Shrunkenliver

(肝臟萎縮)Nodularsurface

(表面結(jié)節(jié)狀)Elevatedcaudaterightloberatio (尾狀葉增大)GBwallthickening

(膽囊壁增厚)Ascites(腹水)30肝臟回聲明顯不均表面小結(jié)節(jié)肝臟表面大結(jié)節(jié)高頻探頭檢查肝硬化的肝臟表面結(jié)節(jié)31臍靜脈開放PortalHypertension

(門脈高壓)Ascites(腹水)DilatedPV,SV,SMV (門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈增寬)Collaterals(側(cè)枝循環(huán)建立)Splenomegaly(脾大)VariousDopplerfindings胃底靜脈曲張脾靜脈曲張HepaticCysts(肝囊腫)32Mostcommonliverlesion(age>40yrsmorecommon)UScriteriaofsimplecyst：Anechoic（無回聲區(qū)）Smooth,thin,well-definedwall（囊壁薄而光滑，邊界清楚）Posteriorenhancement（后方回聲增強）CC肝多發(fā)囊腫C肝單發(fā)囊腫多囊肝LiverHematoma33病因：自發(fā)、外傷、穿刺超聲特點：血腫內(nèi)部回聲隨時間變化

Freshhematoma----Echogenic(有回聲)

Afewdayslater-----Hypoechoic

(低回聲)

Eventually--anechoic(Cystic)(無回聲，囊性)外傷后肝血腫BenignSolidLiverLesions34Hemangioma(肝血管瘤)Focalnodularhyperplasia (FNH，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生)Adenoma(肝腺瘤)Hemangioma(肝血管瘤)35MostcommonbenignliverlesionsMajoritystablelesionsVascularblood-filledspacesVeryslowflow,can’tbedetectedinCDFITypical(占60-70%):Homogenous(回聲均)Hyperechoic(強回聲)多數(shù)<3cm均勻強回聲低回聲型肝血管瘤FocalNodularHyperplasia

(FNH肝局灶性結(jié)節(jié)性增生)36Variablesonogaphicappearance (低、中強或等回聲)Characteristiccentralstellatescar (CDFI或CT增強掃描：可見結(jié)節(jié)中央呈星狀分布的血管)Associatedwithbirthcontrolpills (與服用口服避孕藥有關(guān))HepatocellularCarcinoma(HCC)37Pathologically,threetypes:Nodular(結(jié)節(jié)型),morecommonincirrhosisliverMassive(巨塊型),morecommoninnoncirrhosisliverDiffuse(彌漫型)Hypervascular(多血管腫瘤,彩超可觀察到較豐富的血流信號，并見高速高阻動脈血流)FocalMasses（局部占位性病變）Solid，Solitary/multiple(實性單發(fā)或多發(fā)病灶)Hypo-iso-,hyperechoic

(低回聲、等回聲或者強回聲)Necrosis,hemorrhageorcystic (大者可伴有出血壞死及囊性變)DiffuseparenchymalinfiltrationHCCComplications：Highpropensityforvascularinvasion(PV,HV,IVC),Arterial-portalshunts,TumorthrombuswitharterialsignalsNecrosis,hemorrhage,infection38肝細胞肝癌低回聲結(jié)節(jié)型肝癌強回聲結(jié)節(jié)型肝癌多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌LiverMetastases(肝轉(zhuǎn)移瘤)39PrimaryTumorColonMelanomaOvaryStomachBreastPancreasFocalMassesSolidorMixedorCystic

(實性、混合性或囊性，與原發(fā)腫瘤病灶密切相關(guān))Solitary,multiple(單發(fā)或多發(fā)病灶，但以多發(fā)常見)Hypo-iso-,hyperechoic

(低回聲、等回聲或者強回聲，與原發(fā)灶有關(guān))部分消化道轉(zhuǎn)移來者：周邊暈環(huán)或牛眼征肝轉(zhuǎn)移瘤4041肝臟占位病變的超聲鑒別診斷42病史、體征病變回聲特性彩色血流表現(xiàn)超聲造影Case1:原發(fā)性肝癌：快進快出43Case2:肝血管瘤：向心性增強44Case3：肝轉(zhuǎn)移瘤：環(huán)狀增強45Case4：FNH

：離心增強46Case5：肝細胞腺瘤：彌漫持續(xù)增強Contents47超聲診斷的物理基礎(chǔ)腹部疾病的超聲診斷肝臟膽囊胰腺脾臟NormalGB(正常膽囊)48Width:<4cmWall-Thickness:<0.3cmWallsmoothInternalanechoicGBLiverGallstones（膽囊結(jié)石）49Sonographic

criteriaoftypicalgallstones:Intraluminal

hyperechoicfocus

（膽囊內(nèi)團塊狀強回聲）Acousticshadowing

（后方伴聲影）SingleormultipleMobile

（隨體位移動）腔內(nèi)強回聲伴聲影可移動50膽囊多發(fā)結(jié)石膽囊多發(fā)結(jié)石膽囊頸結(jié)石ShadowMultipletinystones，likesandAggregatingtogatherAcousticshadowSand-likeGallstones

(膽囊泥沙型結(jié)石)51Sludge膽囊內(nèi)膽汁淤積“sludgeball”(膽泥)：中等回聲，后方不伴聲影急性膽囊炎膽囊結(jié)石膽囊壁增厚、呈雙邊膽囊增大，橫徑≥4cm膽囊周圍積液52膽囊穿孔膽囊周圍積液膽囊壁彌漫性增厚53GBPolyps(膽囊息肉)54膽固醇性P.腺瘤樣P.多發(fā)單發(fā)常有蒂多無蒂可伴有彗星尾征無聲影，無彗星尾征腺瘤樣息肉GB膽固醇性息肉GB55膽囊癌膽囊實性占位性病變呈低回聲區(qū)基底寬形態(tài)不規(guī)則（如菜花樣）膽囊前壁不規(guī)則增厚(同時有膽囊結(jié)石)56正常膽總管<0.8cm

超聲可觀察膽總管、肝總管及左右肝管，但肝內(nèi)膽管通常不可見BiliaryObstruction(膽道梗阻)梗阻是否存在梗阻部位梗阻原因膽道梗阻是否存在?DilatedbileductsCBD,CHDdilatedbeforeIHDNotallpatientswithCBDdilationhavemechanicalobstruction梗阻部位57膽總管下段梗阻：膽道系統(tǒng)廣泛擴張，膽囊增大，或伴胰管擴張(壺腹部梗阻)膽總管中段梗阻CBD中段以上廣泛擴張，膽囊增大膽總管高位梗阻：肝內(nèi)膽管擴張，伴/不伴膽囊增大肝內(nèi)膽管擴張58Doublechannelsign

(雙管征)Parellechannelsign (平行管征)UsecolorDopplertoruleoutfalsepositive(dilatedhepaticarteries)梗阻原因59Choledocholithiasis(膽道結(jié)石)Neoplasm：膽道腫瘤，胰腺腫瘤Others:如膽道蛔蟲膽總管結(jié)石強回聲伴聲影位于膽管內(nèi)Note:airinCBDorinadjacentbowelmaybemimicstonesCBDLIVERCholangiocarcinoma(膽管癌)60臨床多表現(xiàn)為無痛性，進行性黃疸膽管下段腫瘤：CBD內(nèi)低回聲，CBD，CHD&IHD廣泛擴張，膽囊增大高位膽管腫瘤：CHDorIHD內(nèi)低回聲，梗阻部位以上膽管擴張腫瘤常浸潤膽管壁膽管下段癌61KlatskinTumor

(高位膽管癌)肝內(nèi)膽管擴張Contents62超聲診斷的物理基礎(chǔ)腹部疾病的超聲診斷肝臟膽囊胰腺脾臟AnatomyofthePancreas(解剖)63NonencapsulatedRetroperitoneal12-15cminlengthPost.to:GastricantrumAnt.to:SVSMA/Vpost.Topancreaticneck超聲檢查前準(zhǔn)備及掃查技巧64禁食OVERNIGHT或>8小時最好上午查掃查時用探頭加壓坐立位查囑病人飲水充盈胃竇部以作透聲窗在掃查肝、膽之前先查胰腺HypoechoicPD:<0.3cmSMASVCBD&GDAUncinateprocess(鉤突)NormalPancreas橫切縱切65老年胰腺正常胰管ChronicPancreatitis

(慢性胰腺炎)66急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作所致，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹瀉胰腺可纖維化、萎縮及鈣化超聲特點：胰腺回聲增強、不均胰腺導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石胰腺導(dǎo)管不規(guī)則擴張，典型呈“串珠狀”也可有假性囊腫形成胰腺回聲增強、不均PancreaticPseudocyst(胰腺假性囊腫)67胰腺假性囊腫較真性囊腫多見，是急、慢性胰腺炎，外傷或手術(shù)后常見的并發(fā)癥胰腺假性囊腫為積液集聚形成，囊壁無上皮細胞Form4-6weeksafteronsetofpancreatitisLocatedinthepancreaticareaorintheanteriorperirenalspaceetc.超聲特點：單個或2-3個大小不等的圓形或不規(guī)則形無回聲區(qū)囊壁較厚，可有分隔合并出血、感染時內(nèi)部可有回聲68胰腺假性囊腫內(nèi)部有回聲PancreasticCarcinoma(胰腺癌)

69PancreaticCAconsistessentiallyofadenocarcinomas（腺癌）

Earlystage---nosymptoms主要癥狀：進行性黃疸，尤其見于胰頭癌其它癥狀：腹痛、食欲不振、消瘦等胰腺癌的超聲特征胰腺內(nèi)低回聲區(qū)，邊界不清胰頭癌時胰管不同程度均勻性擴張膽管廣泛擴張胰周血管受壓或受侵，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CDFI：少血供腫瘤，有助與其它多血供腫瘤如胰島細胞癌鑒別70PANMST胰頭癌PDMSV胰頭癌之胰管擴張71胰頭癌所致膽管擴張72胰腺鉤突部尾腫瘤包繞SMA等73胰尾癌Contents74超聲診斷的物理基礎(chǔ)腹部疾病的超聲診斷肝臟膽囊胰腺脾臟NormalSpleen75SpleenLeftKidney脾腫大：病因76感染性疾?。焊鞣N急、慢性全身性感染肝炎、傷寒、傳染性單核細胞增多癥等等瘀血性疾病：門脈高壓、慢性充血性心衰等血液性疾?。喊籽?、惡性淋巴瘤等代謝性疾病、結(jié)締組織疾?。喝绺哐┎　LE厚度≥4cm,or最大長徑≥11cm無脾下垂時，脾下極超過肋下內(nèi)部回聲無改變或輕度均勻性、不均勻性增強脾腫大：超聲特征SpleenLK脾大AccessorySpleen(副脾)77Presentinupto10%ofpatientSmall,roundorovoidinshapeIsoechoicwithspleenNearsplenichilumUsuallysolitaryMorecommonwithsplenomegalyDifferentiatefromtheLNormass副脾脾臟囊性性病變78Cyst(primaryorsecondary)(脾囊腫)Hematoma(脾血腫)Abscess(脾膿腫)Cysticmetastases(囊性轉(zhuǎn)移瘤)CSplenicHematoma(脾血腫)79脾包膜不完整、中斷脾實質(zhì)內(nèi)、脾周或脾包膜下無回聲區(qū)脾區(qū)外傷史SplenicAbscess(脾膿腫)脾實質(zhì)內(nèi)無回聲區(qū)、壁厚，內(nèi)壁不光滑早期內(nèi)部常有回聲，繼之液化有時其內(nèi)可見氣體強回聲感染相關(guān)癥狀、體征脾臟實質(zhì)性病變80Hemangiomas(血管瘤)Infarct(脾梗塞)Lymphoma(淋巴瘤)Metastases(轉(zhuǎn)移瘤)脾血管瘤脾血管瘤是脾臟最常見的良性腫瘤脾內(nèi)邊界清楚的強回聲或等回聲區(qū)，均勻或不均勻有時也可呈低、無回聲CDFI：可顯示少許血流脾血管瘤胃癌脾轉(zhuǎn)移卵巢癌脾轉(zhuǎn)移81Thank

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