泌尿系統(tǒng)疾病課件

泌尿系統(tǒng)疾病課件第1頁/共63頁泌尿系統(tǒng)疾病第2頁/共63頁Introduction第3頁/共63頁輸尿管嬰幼兒輸尿管長而彎曲管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育差易受壓扭曲而導(dǎo)致梗阻發(fā)生尿潴留而誘發(fā)感染第4頁/共63頁尿道新生女嬰尿道短，且外口暴露接近肛門，易感染男嬰常有包莖、尿垢積聚易引起上行細(xì)菌感染第5頁/共63頁每日尿量

少尿無尿新生兒：＜1.0ml／kg.h＜0.5ml／kg.h嬰幼兒：＜200ml／d學(xué)齡前：＜300ml／d學(xué)齡期：＜400ml／d＜50ml／d第6頁/共63頁尿細(xì)胞和管型正常新鮮尿離心后沉渣顯微鏡下檢查：紅細(xì)胞＜3個(gè)／HP白細(xì)胞＜5個(gè)／HP、偶見透明管型12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)（Addiscount):紅細(xì)胞＜50萬白細(xì)胞＜100萬管型＜5000個(gè)為正常第7頁/共63頁泌尿系統(tǒng)疾病的

臨床分類情況

急性鏈球菌感染后腎炎急性腎炎非鏈球菌感染后腎炎急進(jìn)性腎炎原發(fā)性遷延性腎炎慢性腎炎單純性血尿、蛋白尿

腎病綜合征

腎小球疾病紫癜性腎病狼瘡性腎炎繼發(fā)性乙肝相關(guān)性腎炎泌尿藥物中毒性腎炎等系統(tǒng)疾病遺傳性

腎小管疾病尿路感染

第8頁/共63頁第9頁/共63頁急性腎小球腎炎

AGNAcuteGlomerulonephritis第10頁/共63頁概述是一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹鳎橛胁煌潭鹊牡鞍啄?，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGN，即通常臨床所謂的急性腎炎。第11頁/共63頁可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎及非鏈球菌感染后腎小球腎炎。該病是兒科常見病，占泌尿系統(tǒng)疾病的首位，約占53.7％。好發(fā)于兒童和青少年，5-14歲多見男女比例為2：1。第12頁/共63頁病因

最常見的病因是：A組?溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌珠急性感染后所引起的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。感染后腎炎發(fā)病率在0％——20％急性腎炎患兒抗“O”升高者占61.2％上呼吸道感染、扁桃體炎最多見占51％，膿皮病或皮膚感染占25.8％．第13頁/共63頁發(fā)病機(jī)制細(xì)菌感染多數(shù)通過抗原—抗體免疫反應(yīng)引起急性腎炎。主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體復(fù)合物引起的腎小球毛細(xì)血管炎癥病變而病毒和其他病原體則以直接侵襲腎組織而致腎炎第14頁/共63頁發(fā)病機(jī)制和病理生理

循環(huán)充血第15頁/共63頁病理典型的病理表現(xiàn)是毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎改變光鏡下可見腎小球增大、腫脹，內(nèi)皮細(xì)胞與系膜細(xì)胞增生，炎性細(xì)胞侵潤，毛細(xì)血管腔變窄，嚴(yán)重時(shí)呈新月體。免疫熒光檢查見到毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)有顆粒狀沉積物---C3、IgG。電鏡下見內(nèi)皮細(xì)胞胞漿腫脹呈連拱狀，基底膜上皮細(xì)胞下有圓頂狀“駝峰樣”沉積—抗原抗體復(fù)合物，基膜有局部裂隙或中斷。是本病的特征改變。第16頁/共63頁毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

（左）正常，（右）內(nèi)皮（E）和系膜（M）細(xì)胞增生，

上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積

第17頁/共63頁在腎小球基底膜外側(cè)見一圓錐狀電子致密物（H）－駝峰第18頁/共63頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者僅有鏡下血尿，重者急進(jìn)性過程，短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全。前驅(qū)感染：90％病例于腎炎發(fā)病之前1—3周有一個(gè)前驅(qū)感染病史，以呼吸道及皮膚感染為主。

第19頁/共63頁前驅(qū)感染

咽炎為誘因者病前6—12天（平均10天）多有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大及咽部滲出。皮膚感染見于病前14—28天（平均20天)

第20頁/共63頁典型表現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛、鼻出血等第21頁/共63頁典型表現(xiàn)---水腫edema70％有水腫最早出現(xiàn)和最常見的癥狀一般僅累及眼瞼及顏面部重者2—3天遍及全身下行性非凹陷性第22頁/共63頁典型表現(xiàn)---血尿hematuria腎炎幾乎都有血尿，約50-70%為肉眼血尿。當(dāng)尿偏酸性時(shí)呈茶褐色或煙蒂水樣；在中性尿或弱堿性尿時(shí)則呈洗肉水樣，持續(xù)1－2周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難第23頁/共63頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)—血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）第24頁/共63頁典型表現(xiàn)—蛋白尿程度不等約20%可達(dá)腎病的水平。第25頁/共63頁典型表現(xiàn)---高血壓約30-80%患兒有高血壓，有頭痛、惡心、嘔吐。正常血壓=年齡×2+80mmHg，收縮壓比正常值高20mmHg時(shí)為高血壓，學(xué)齡兒≥130/90mmHg學(xué)齡前兒≥120/80mmHg第26頁/共63頁典型表現(xiàn)——尿量減少

水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)年齡

正常尿量

少尿

無尿嬰兒

400-500<200幼兒

500-600<200<50學(xué)齡前

600-800<300學(xué)齡兒

800-1400<400單位：ml第27頁/共63頁嚴(yán)重表現(xiàn)少數(shù)病人在疾病早期（2周之內(nèi)）可出現(xiàn)：嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎功能不全第28頁/共63頁嚴(yán)重表現(xiàn)1---嚴(yán)重循環(huán)充血常發(fā)生在起病1周內(nèi)病因：水鈉儲(chǔ)留，血容量增多（并非真正心肌泵功能紊亂）輕者呼吸急促、肺部有濕羅音，患兒常訴胸悶不適，煩躁不安，嚴(yán)重者呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、吐粉紅色泡沫痰、兩肺布滿濕羅音、心臟增大、甚至奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。出現(xiàn)類似心力衰竭表現(xiàn)第29頁/共63頁嚴(yán)重表現(xiàn)2--高血壓腦病病因：腦血管痙攣，缺血缺氧，血管通透性增加而致腦水腫；劇烈頭痛、煩躁不安、嘔吐、復(fù)視或一過性失明、耳鳴；嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥和昏迷血壓在150-160／100-110mmHg以上第30頁/共63頁嚴(yán)重表現(xiàn)3--急性腎功能不全常發(fā)生于疾病初期，出現(xiàn)尿少或無尿短暫性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；一般持續(xù)3—5天，不超過10天頭暈、頭痛、納差、惡心嘔吐、乏力、嗜睡、呼吸深快，高血鉀、低鈉(稀釋性)等電解質(zhì)紊亂、第31頁/共63頁非典型表現(xiàn)無癥狀性急性腎炎：腎外癥狀性急性腎炎：以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：第32頁/共63頁非典型表現(xiàn)1—

無癥狀性急性腎炎僅有鏡下血尿或僅有血中C3降低，而無臨床癥狀（無水腫、高血壓），血清抗“o”可增高。這種稱為亞臨床型急性腎炎。第33頁/共63頁非典型表現(xiàn)2--腎外性腎炎患兒以水腫和高血壓起病，嚴(yán)重時(shí)以高血壓腦?。@厥），循環(huán)充血（心衰癥狀)等起病而就診。尿液改變輕微，或一過性血尿或始終無改變。有ASO升高和C3降低。第34頁/共63頁非典型表現(xiàn)3—

腎病綜合征表現(xiàn)的腎炎少部分患兒以急性腎炎起病，但水腫和大量蛋白尿、低蛋白血癥和高膽固醇血癥突出。臨床表現(xiàn)類似腎病綜合癥第35頁/共63頁實(shí)驗(yàn)室檢查--尿液檢查主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和管型,尿蛋白+—＋++,與血尿程度平行尿沉渣紅細(xì)胞++—+++,伴透明、顆粒和紅細(xì)胞管型

有紅細(xì)胞管型,提示腎小球腎炎。第36頁/共63頁實(shí)驗(yàn)室檢查--尿液檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查當(dāng)多形紅細(xì)胞超過尿中紅細(xì)胞60%,提示腎小球性血尿12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞>50萬,管型>5000個(gè)具有診斷價(jià)值。第37頁/共63頁實(shí)驗(yàn)室檢查ASO：10～14d開始升高

3～5w高峰、3～6m后恢復(fù)正常ESR：顯著↑，代表疾病的活動(dòng)性；

2～3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無關(guān)

C3：2w內(nèi)↓↓（80—90﹪）

第8周恢復(fù)正常（94﹪）第38頁/共63頁新鮮尿沉渣顯微鏡檢查

上圖尿紅細(xì)胞呈多變形上圖尿紅細(xì)胞呈均一形第39頁/共63頁血常規(guī)檢查常有輕-中度貧血白細(xì)胞一般輕度升高或正常第40頁/共63頁腎功能檢查尿少時(shí)血中尿素氮和肌酐增高，肌酐清除率降低，能反映腎小球?yàn)V過功能受損和腎血流量不足的情況。血清中?2微球蛋白（s?2m）濃度在急性腎炎時(shí)起病2周內(nèi)大多升高。血中?2微球蛋白增高，反映腎小球?yàn)V過功能降低及腎血流量不足。尿中的?2m增高則反映腎小管重吸收功能受損。第41頁/共63頁血清補(bǔ)體測定約80-90%腎炎患者在起病2周內(nèi)血清補(bǔ)體C3降低，以后不斷回升，至第8周后大多恢復(fù)正常。C3測定對診斷腎炎，尤其是不典型的APSGN具有重要的意義，是不可缺少的檢查項(xiàng)目。第42頁/共63頁診斷－鏈球菌感染后腎炎

具備以下四點(diǎn)即可診斷：1、急性起病，有水腫、血尿、蛋白尿、高血壓等。2、尿檢查有蛋白尿、血尿和管型。3、1-3周前有鏈球菌感染前驅(qū)史，血清抗O增高。4、血清補(bǔ)體C3降低。第43頁/共63頁鑒別診斷11.其他病原體感染后腎小球腎炎：如病毒性腎炎，前驅(qū)癥狀距腎炎癥狀出現(xiàn)時(shí)間短，約為1周。表現(xiàn)以血尿?yàn)橹?，無明顯高血壓、浮腫、腎功不全等。第44頁/共63頁鑒別診斷2

兒童IgA腎?。?/p>

反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)，感染后24-48小時(shí)出現(xiàn)血尿無水腫、高血壓，血清C3正常。確診靠腎臟活體組織檢查：系膜區(qū)以IgA沉積為主第45頁/共63頁鑒別診斷3

繼發(fā)性腎炎：⑴過敏性紫癜性腎炎：除有腎炎的四大癥狀外，還有皮膚淤斑、紫癜、牙齦出血、關(guān)節(jié)腫痛等。⑵乙型肝炎相關(guān)腎炎：除腎炎癥狀外，血清中HBV陽性，腎檢查病理診斷為膜性腎病，并可找到HBV抗原。⑶狼瘡性腎?。撼I炎改變外，反復(fù)發(fā)熱，見全身多系統(tǒng)臟器病變。第46頁/共63頁鑒別診斷4

慢性腎炎急性發(fā)作：既往腎炎病史不詳，患兒有營養(yǎng)不良、貧血、生長發(fā)育落后。前驅(qū)感染期與急性癥狀出現(xiàn)僅1-2天。臨床呈持久的腎功能不全，尿常規(guī)示比重低或固定低比重尿，以蛋白增加為主，高血壓持久。第47頁/共63頁鑒別診斷5

原發(fā)性腎病綜合征：急性腎炎表現(xiàn)為腎病綜合征。急性起病、有明確的抗O↑，血清C3↓，恢復(fù)快，則支持急性腎炎的診斷。第48頁/共63頁鑒別診斷6

尿路感染：嬰幼兒尿路感染時(shí)尿路刺激癥狀常不明顯，常血尿就診，而常有明顯發(fā)熱。尿液檢查除有大量紅血球外，主要見到大量膿細(xì)胞；尿細(xì)菌培養(yǎng)可得致病菌。無水腫、高血壓，抗O不高，血清C3不低第49頁/共63頁治療腎炎為一自限性疾病，無特異治療方法主要是對癥治療和護(hù)理。特別要嚴(yán)密觀察嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)和及時(shí)治療處理，減少死亡率。第50頁/共63頁急性腎炎的治療1.休息2.飲食3.抗感染4.對癥治療：利尿、降壓5.典型表現(xiàn)（嚴(yán)重病例）的處理第51頁/共63頁急性期應(yīng)臥床休息2-3周，待水腫消退，肉眼血尿消失，血壓正常方可下床作輕微活動(dòng)。當(dāng)血沉正?？缮蠈W(xué)、但應(yīng)避免重體力活動(dòng)若復(fù)學(xué)后血尿加重則要休學(xué)。尿沉渣細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)正常方可恢復(fù)體力活動(dòng)。休息第52頁/共63頁飲食水腫、高血壓應(yīng)限鹽(60mg/kg/d)和水。有氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，給優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白在0.5g/kg/日內(nèi)。

第53頁/共63頁抗生素目的是清除病灶殘存細(xì)菌常用青霉素

10-20萬單位/kg/日，連用10-14天。第54頁/共63頁對癥治療1、利尿消腫經(jīng)控制水、鹽入量后仍有水腫、尿少者氫氯噻嗪：1-2mg/kg/d，分次口服無效時(shí)用呋噻米：注射劑量：1-2mg/kg/次，1-2次/日；禁用保鉀利尿劑（安體舒通），可致高血鉀。第55頁/共63頁對癥治療2、降血壓：經(jīng)休息、控制水、鹽攝入、利尿后血壓仍高者給予降壓藥

當(dāng)舒張壓高于12.0kpa(90mmHg)時(shí)需用降壓藥。

a、硝苯地平（心痛