消化性潰瘍的臨床用藥

消化性潰瘍的臨床用藥第1頁/共44頁抗消化性潰瘍藥分類1、抗酸藥：碳酸氫鈉，氫氧化鋁2、抑制胃酸分泌藥物（1）H2受體阻斷藥：西米替丁，雷尼替丁，法莫替?。?）M受體阻斷劑：哌侖西平（3）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑（4）胃泌素受體抑制劑：丙谷胺

第2頁/共44頁3、潰瘍面保護藥：硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀。4、抗菌藥：阿莫西林，甲硝唑影響胃酸分泌的因素：壁細胞通過受體（M1、H2受體、胃泌素受體）、第二信使和H+，K+-ATP酶三個環(huán)節(jié)來分泌胃酸。第3頁/共44頁抗酸藥（antacids）作用原理是一類弱堿性物質(zhì)?？诜竽芙档臀竷?nèi)容物酸度，從而解除胃酸對胃、十二指腸粘膜的侵蝕和對潰瘍面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，發(fā)揮緩解疼痛和促進愈合的作用。理想的抗酸藥（1）作用迅速、持久、不吸收（2）中和胃酸不產(chǎn)氣（3）不干擾胃腸機能（不引起腹瀉或便秘）（4）對粘膜及潰瘍面有收斂、止血作用。

第4頁/共44頁H2受體阻斷藥H2受體阻斷藥是治療消化性潰瘍很有價值的新藥。當前臨床應用的有西米替?。╟imetidine）、雷尼替?。╮anitidine）、法莫替?。╢amotidine）和尼扎替?。╪izatidine）。第5頁/共44頁H2受體阻斷藥【藥理作用】競爭性拮抗H2受體，能抑制組胺、五肽胃泌素、M膽堿受體激動劑所引起的胃酸分泌。能明顯抑制基礎(chǔ)胃酸及食物和其他因素所引起的夜間胃酸分泌。雷尼替丁、尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁強4-10倍，法莫替丁比西米替丁強20-5倍。第6頁/共44頁H2受體阻斷藥【體內(nèi)過程】口服吸收良好，但首過消除使生物利用度降為50%-60%。消除t1/2尼扎替丁為1.3小時，其他三藥為2-3小時。大部分藥物以原形經(jīng)腎排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明顯延長。

第7頁/共44頁H2受體阻斷藥【臨床應用】用于十二指腸潰瘍，胃潰瘍，對十二指腸潰瘍療效更好?！静涣挤磻?一般性：偶有便秘、腹瀉、腹脹及頭痛、皮疹、瘙癢等。靜脈滴注速度過快，可使心率減慢，心收縮力減弱。2長期服用西米替丁可有抗雄激素樣作用，可引起陽萎、性欲消失及乳房發(fā)育，可能與其抑制二氫睪丸素與雄性素受體相結(jié)合及增加血液雌二醇濃度有關(guān)。

第8頁/共44頁H2受體阻斷藥藥物相互作用西米替丁能抑制細胞色素P-450肝藥酶活性，抑制華法林、苯妥英鈉、茶堿、苯巴比妥、安定、普萘洛爾等代謝。合用時，應調(diào)整這些藥物劑量。雷尼替丁這一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁對其無影響。

第9頁/共44頁胃壁細胞H+泵抑制藥

奧美拉唑（洛賽克，Omeprazole)藥理作用：H+，K+-ATP酶（H+泵）位于壁細胞的管狀囊泡和分泌管上。它能將H+從壁細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運到胃腔中，將K+從胃腔中轉(zhuǎn)運到壁細胞內(nèi)，進行H+-K+交換。抑制H+，K+-ATP酶，就能抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié)。臨床應用：治療消化性潰瘍，尤其對H2受體阻斷藥無效的。第10頁/共44頁粘膜保護藥

恩前列醇（enprostil）用途及不良反應同米索前列醇。米索前列醇（misoprostol）臨床應用于胃、十二指腸潰瘍及急性胃炎引起消化道出血。其主要不良反應為稀便或腹瀉。因能引起子宮收縮，孕婦禁用。第11頁/共44頁藥理作用在pH<4時，可聚合成膠凍，牢固地粘附于上皮細胞和潰瘍基底，抵御胃酸和消化酶的侵蝕；能減少胃酸和膽汁酸對胃粘膜的損傷；能促進胃粘液和碳酸氫鹽分泌，從而發(fā)揮細胞保護效應。治療消化性潰瘍、慢性糜爛性胃炎、返流性食道炎有較好療效。硫糖鋁在酸性環(huán)境中才發(fā)揮作用，所以不能與抗酸藥、抑制胃酸分泌藥同用。不良反應較輕，約有2%患者可有便秘。小于1%病人發(fā)生口干。偶有惡心、胃部不適、腹瀉、皮疹、瘙癢及頭暈。硫糖鋁（sucralfate,ulcerlmine）第12頁/共44頁膠體堿式枸櫞酸鉍tripotassium

dicitrate

bismuthate三鉀二枸櫞酸鉍、枸櫞酸鉍鉀[藥理作用]溶于水形成膠體溶液。在胃液pH條件下能形成氧化鉍膠體沉著于潰瘍表面或基底肉芽組織，形成保護膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物對潰瘍面刺激。也能與胃蛋白酶結(jié)合而降低其活性。還能促進粘液分泌。[臨床應用]用于胃、十二指腸潰瘍、療效與H2受體阻斷劑相似，但復發(fā)率較低。[不良反應]服藥期間可使舌、糞染黑。偶見惡心等消化道癥狀。腎功不良者禁用，以免引起血鉍過高。第13頁/共44頁

抗幽門螺旋菌藥幽門螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解，破壞粘膜屏障。已知消除幽門螺旋菌中明顯減少十二指腸潰瘍的復發(fā)率。因此，根治幽門螺旋菌具有重要意義。幽門螺旋菌在體外對多種抗菌藥非常敏感，但體內(nèi)單用一種藥物，幾全無效。臨床常以甲硝唑、四環(huán)素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素等的2-3藥作聯(lián)合應用。第14頁/共44頁根除Hp的治療方案

PPI為基礎(chǔ)的方案：

①奧美拉唑或蘭索拉唑；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。療程7-14d。鉍劑為基礎(chǔ)的方案：①膠體次枸櫞酸鉍；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。療程14d。

第15頁/共44頁胃腸功能紊亂的臨床用藥

促動力藥第一代胃動力藥：甲氧氯普胺第二代胃動力藥：多潘立酮第三代胃動力藥：西沙必利

第16頁/共44頁甲氧氯普胺（metoclopramide，胃復安）[藥理作用]阻斷CTZ的D2受體，發(fā)揮止吐作用。阻斷胃腸多巴胺受體，發(fā)揮胃腸促動藥（prokinetics）作用。[臨床應用]常用于包括腫瘤化療、放療所引起的各種嘔吐，對胃腸的促動作用可治療慢性功能性消化不良引起的胃腸運動障礙包括惡心、嘔吐等癥。第17頁/共44頁[不良反應]大劑量靜脈注射或長期應用，可引起錐體外系反應，也可引起高泌乳素血癥，引起男子乳房發(fā)育、溢乳等。第18頁/共44頁多潘立酮（domperidone）又名嗎丁啉[作用]阻斷外周多巴胺受體而止吐。不易通透血腦屏障。外周作用能阻斷多巴胺對胃腸肌層神經(jīng)叢突觸后膽堿能神經(jīng)元的抑制作用，發(fā)揮胃腸促動藥的作用。[應用]對偏頭痛、顱外傷，放射治療引起惡心、嘔吐有效，對胃腸運動障礙性疾病也有效。[不良反應]無錐體外系反應，偶有局部腹部痙孿。第19頁/共44頁

西沙必利（cisapride）[作用]5-HT4受體激動劑。它能促進食管、胃、小腸直至結(jié)腸的運動。無錐體外系、催乳素釋放及胃酸分泌等不良反應。能促使腸壁肌層神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿。[應用]用于治療胃腸運動障礙性疾病，包括胃食管返流、慢性功能性和非潰瘍性消化不良，胃輕癱及便秘等有良好效果。第20頁/共44頁瀉藥（laxatives,catharitics）

[概述]瀉藥（laxatives,catharitics）是能增加腸內(nèi)水分，促進蠕動，軟化糞便或潤滑腸道促進排便的藥物。臨床主要用于功能性便秘。[分類]刺激性、容積性、潤滑性和膨脹性瀉藥。第21頁/共44頁刺激性瀉藥1.酚酞（phenolphthalein）[作用與應用]口服后在腸道內(nèi)與堿性腸液相遇形成可溶性鈉鹽，造成腸內(nèi)液體增加，促進結(jié)腸蠕動。作用溫和，適用于慢性便秘。第22頁/共44頁[體內(nèi)過程]口服酚酞約有15%被吸收。從尿排出，如尿液為堿性則呈紅色。部分由膽汁排泄，并有肝腸循環(huán)而延長其作用時間，故一次服藥作用可維持3-4天。[不良反應]遇有過敏性反應，發(fā)生腸炎、皮炎及出血傾向等。同類藥物吡沙可啶（bisacodyl，雙醋苯啶）用于便秘或X線，內(nèi)窺鏡檢查或術(shù)前排空腸內(nèi)容。第23頁/共44頁2.蒽醌類（anthroquinones）大黃、番瀉葉和蘆薈等植物，含有蒽醌甙類，[作用與應用]口服后被大腸內(nèi)細菌分解為蒽醌，能增加結(jié)腸推進性蠕動。用藥后6-8小時排便，常用于急、慢性便秘。第24頁/共44頁容積性瀉藥（鹽類瀉藥）為非吸收的鹽類和食物性纖維素等物質(zhì)。硫酸鎂和硫酸鈉[藥理作用]（1）導瀉作用在腸道難以吸收，大量口服形成高滲壓而阻止腸內(nèi)水分的吸收，擴張腸道，刺激腸壁，促進腸道蠕動。此外鎂鹽還能引起十二指腸分泌縮膽囊素（cholecystokinin），此激素能刺激腸液分泌和蠕動。

第25頁/共44頁（2）利膽作用口服高濃度硫酸鎂或用導管直接注入十二指腸，因反射性引起總膽管括約肌松弛，膽囊收縮，發(fā)生利膽作用。第26頁/共44頁[臨床應用]1導瀉一般空腹應用，并大量飲水，1～3小時即發(fā)生下瀉作用，排出液體性糞便。導瀉作用劇烈，故臨床主要用于排除腸內(nèi)毒物及某些驅(qū)腸蟲藥服后連蟲帶藥一起排出。2利膽可用于阻塞性黃疸、慢性腫囊炎。第27頁/共44頁[不良反應]

硫酸鎂、硫酸鈉瀉下作用較劇烈，可引起反射性盆腔充血和失水。月經(jīng)期、妊娠婦女及老人慎用。第28頁/共44頁乳果糖（lactulose）為半乳糖和果糖的雙糖。[藥理作用與臨床應用]在小腸內(nèi)不被消化吸收，故能導瀉。未被吸收部分進入結(jié)腸后被細菌代謝成乳酸等，進一步提高腸內(nèi)滲透壓，發(fā)生輕瀉作用。乳果糖還能降低結(jié)腸內(nèi)容物的pH值，降低腸內(nèi)氨的形成；H+又可與已生成的氨形成銨離子（NH4+）而不被吸收，從而降低血氨?？捎糜诼蚤T脈高壓及肝性腦病。應注意因腹瀉而造成水、電解質(zhì)丟失，可使肝性腦病惡化。第29頁/共44頁潤滑性瀉藥[作用與應用]通過局部滑潤并軟化糞便而發(fā)揮作用。適用于老人及痔瘡、肛門手術(shù)患者。1.液體石蠟（liquid

paraffin）為礦物油，不被腸道消化吸收，產(chǎn)生滑潤腸壁和軟化糞便的作用，使糞便易于排出。2.甘油（glycerin）以50%濃度的液體注入肛門，由于高滲壓刺激腸壁引起排便反應，并有局部潤滑作用，適用于兒童及老人。第30頁/共44頁膨脹性瀉藥食物纖維素包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纖維素衍生物如甲基纖維素、羧甲基纖維素等不被腸道吸收，增加腸內(nèi)容積并保持糞便濕軟，有良好通便作用?？煞乐喂δ苄员忝?。第31頁/共44頁瀉藥應用注意事項1.治療便秘，尤其是習慣性便秘，首先應從調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成定時排便習慣著手。多吃蔬菜水果等常能收到良好效果。2.應根據(jù)不同情況選擇不同類型瀉藥。如排除毒物，應選硫酸鎂、硫酸鈉等鹽類瀉藥。一般便秘，以接觸性瀉藥較常用。老人、動脈瘤、肛門手術(shù)等，以潤滑性瀉藥較好。3.腹痛患者在診斷不明情況下不能應用瀉藥。年老體弱、妊娠或月經(jīng)期婦女不能用作用強烈的瀉藥。第32頁/共44頁止瀉藥1、阿片：用于嚴重的非細菌感染性腹瀉。2、收斂劑和吸附劑：鞣酸蛋白在腸中與腸黏膜上蛋白質(zhì)形成沉淀，附著在黏膜上，減少對腸黏膜的刺激，起到收斂止瀉的作用。藥用炭能吸附腸內(nèi)的細菌及氣體，防止毒物的吸收而止瀉。3、苯乙哌啶（地芬諾酯）：為哌替啶的衍生物，無鎮(zhèn)痛作用，有提高腸道張力和減少腸蠕動作用。治療急慢性腹瀉。大劑量可成癮。第33頁/共44頁止吐藥

延腦的嘔吐中樞，可接受來自催吐化學感受區(qū)（CTZ）、前庭器官、內(nèi)臟等傳入沖動而引發(fā)嘔吐。已知CTZ含有豐富的多巴胺、組胺、膽堿受體，前庭器官有膽堿能、組胺能神經(jīng)纖維與嘔吐中樞相聯(lián)。5-羥色胺的5-HT3亞型受體通過外周、中樞部位如孤束核也與嘔吐有關(guān)。M膽堿受體阻斷藥東莨菪堿、組胺H1受體阻斷藥苯海拉明等抗暈動病嘔吐已在有關(guān)章節(jié)中敘述。這里主要介紹某些多巴胺受體阻斷藥和5-HT3受體阻斷藥的止吐作用。第34頁/共44頁奧丹西?。ò旱に经偅╫ndansetron）[作用]能選擇性阻斷5-HT3受體，產(chǎn)生強大止吐作用。對暈動病及多巴胺激動劑去水嗎啡引起嘔吐無效。[應用]臨床用于化療、放療引起的惡心、嘔吐。[不良反應]較輕，可有頭痛、疲勞或便秘、腹瀉。同類新藥格雷西隆（granisetron）、托比西?。╰ropisetron）作用更強，目前正在臨床試用中。第35頁/共44頁助消化藥[概述]助消化藥多為消化液中成分或促進消化液分泌的藥物。能促進食物的消化，用于消化道分泌機能減弱，消化不良。有些藥物能阻止腸道的過度發(fā)酵，也用于消化不良的治療。第36頁/共44頁助消化藥稀鹽酸（dilute

hydrochloric

acid）10%的鹽酸溶液，服后使胃內(nèi)酸度增加，胃蛋白酶活性增強。適用于慢性胃炎、胃癌、發(fā)酵性消化不良等。服后可消除胃部不適、腹脹、噯氣等癥狀。胃蛋白酶（pepsin）得自牛、豬、羊等胃粘膜。常與稀鹽酸同服用于胃蛋白酶缺乏癥。胰酶（pancreatin）得自牛、豬、羊等動物的胰腺。含胰蛋白酶、胰淀粉酶及胰脂肪酶。在酸性溶液中易被破壞，一般制成腸衣片吞服。第37頁/共44頁助消化藥乳酶生（biofermin）為干燥活乳酸桿菌制劑，能分解糖類產(chǎn)生乳酸，使腸內(nèi)酸性增高，從而抑制腸內(nèi)腐敗菌的繁殖，減少發(fā)酵和產(chǎn)氣。常用于消化不良，腹脹及小兒消化不良性腹瀉。不宜與抗菌藥或吸附劑同時服用，以免抗菌而降低療效。第38頁/共44頁病毒性肝炎的治療用藥

抗